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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
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日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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药物警戒是保障药品安全的重要手段。随着我国医药卫生事业的迅速发展,药品安全监管体系正逐步完善,涉及药物警戒的相关法规制度亦在逐步建设。为加速建立完善统一的药品安全监管体系,推动我国药物警戒工作与国际接轨,该文系统介绍2015年颁布的世界卫生组织(WHO)药物警戒指标的定义、功能、特点、分类以及该指标在建设药品安全监管体系中的重要意义。强调WHO药物警戒系列指标对我国建设高效规范的药品安全监管体系具有重要的参考价值。
Pharmacovigilance is an important means to ensure drug safety.With the rapid development of the pharmaceutical and healthcare fields,the drug safety monitoring system is continuously improving and the laws and regulations related to pharmacovigilance are gradually building in China.To establish a perfect unity of drug safety monitoring system and implement pharmacovigilance activities to be in line with international standards,this article introduces the definition,functions,characteristics and classification of WHO pharmacovigilance indicators (issue date: 2015) and its important values for the drug safety monitoring system in details.It is emphasized that the series of pharmacovigilance indicators in WHO are especially significant values for constructing the efficient and normative drug safety monitoring system in China.
药品安全事关公众生命健康,一直受到社会高度关注。药物警戒是保障药品安全的重要手段。随着我国医药卫生事业的迅速发展,我国药品监督管理水平不断提高,药品安全监测体系不断完善,涉及药物警戒的相关法规制度亦在逐步建设。我国药品风险管理的经验正在逐步积累,并不断加强与国际相关领域的合作[1]。全社会都乐见我国医药监管工作的进步。2013年,党中央根据我国改革开放事业发展的新形势,作出全面深化改革若干重大问题的决定,在涉及健全公共安全体系问题方面,强调建立完善统一权威的食品药品安全监管机构,建立最严格的覆盖全过程的监管制度,据此保障食品药品安全[2]。为有利我国建立完善统一的药品安全监管体系,实现药物警戒工作与国际接轨,笔者系统介绍世界卫生组织(WHO)药物警戒指标及其应用,供我国建设高效规范的药品安全监管体系参考。
WHO定义药物警戒为“发现、评估、认识和防范药物不良作用或任何其他药物相关问题的科学和实践活动”。药物警戒的范围不仅包括药物不良反应(adverse drug reaction,ADR),还涉及用药错误、假冒伪劣药品、药物效力缺失、药物滥用、药物间相互作用等。药物警戒工作不仅涉及化学药品,还包括传统药品及辅助性药品、生物制品、疫苗、血液制品和医疗设备[3]。WHO药物警戒定义的确定,可视作国际上对有关药物安全监管的重点,从20世纪下半叶专注ADR即药品本身对人体所致的伤害,转向关注包括ADR在内的各类不同性质的药物相关问题(drug related problems,DRPs)对人体带来的伤害与风险。这种转变,体现药物安全监管更全面有效地保障民众用药安全。据此,欧盟药物警戒规范(guideline on good pharmacovigilance practices,GVP,2012)将ADR定义为药品所致有害的、且非预期的反应,其中包括按已批准上市药品说明书规定的使用条件下的有害反应,超过上市药品说明书规定的使用,如超剂量用药、超说明书范围用药、误用、药物滥用及用药错误,还包括药品职业性暴露所致伤害等[4]。此定义将各类DRPs对人体所致的伤害均纳入药物警戒范畴,符合整体提高医药学水平,全面保障广大民众用药安全的实际需要。
药物警戒指标是用于评估药物警戒系统的基础状况和发展进程的客观工具。这套指标亦用于评价实施药物警戒干预措施所产生的实际效果,或衡量实施药物警戒计划所达到的实际程度。这套指标应用于检测药物警戒系统的主要架构及其功能执行的过程,展示药物警戒系统的工作成绩,发现系统呈现的优势或缺陷,并用于衡量药物警戒系统实现既定战略目标所达到的程度[5]。
所设置的药物警戒指标应简明易懂,具备基本专业知识即可正确理解并使用,可供具有不同专业背景研究人员使用,且衡量结果应具有可重复性。指标还应具有特异性和敏感性,能够检测药物警戒所关注的问题以及药物警戒系统的动态变化。按此要求设置的指标,应有明确具体(specific)、可量化(measurable)、可获得(attainable)、有关联性(relevant)并具时限性(timebound)的特点,故称为药物警戒指标的SMART特征[5]。
WHO药物警戒指标按功能及特征分类如下。
根据药物警戒指标的功能,将其分为两大类,即核心指标和补充指标。另有一组指标专用于实施公共卫生计划的药物警戒检测。
4.1.1 核心指标(core indicators) 是用于表征药物警戒系统基本结构和核心功能的重要指标。
4.1.2 补充指标(complementary indicators) 是用于表征药物警戒系统相关内容的辅助测量指标。这些指标有助表征在特定情况下药物警戒的实施现状,因此并不需要在所有情况下均于使用。
4.1.3 公共卫生计划的药物警戒指标(pharmacovigi-lance indicators for public health programmes) 药品在公共卫生计划大范围人群中应用,意味着大量人群将暴露于所用药品。公共卫生实施方案中可能计划使用某种新的药品,其安全性特性并未被充分认知,甚至一些老药在大量人群中使用的毒性特征亦可能未被充分认知。因此,药物警戒系统是保障民众健康,确保这些药品在实施公共卫生计划中得以安全使用的必备系统。
各大类药物警戒指标又根据指标特征分为结构指标、过程指标和结果或影响指标3组。
4.2.1 结构指标(structural indicators) 用于评价受检测范围内药物警戒系统设置的主要构架以及系统运作的机制。药物警戒系统的基本设施属系统硬件,这些可被使用的基本设施是保证药物警戒工作有效运行的基础。结构指标还包括可用于定性评估保障药物警戒有效工作所必须的政策和监管框架。
4.2.2 过程指标(process indicators) 用于检测药物警戒的系列工作,如对ADR病例报告信息的收集、核查、分析、评价等。还用于检测影响上述工作的其他各类因素,据此直接或间接评估药物警戒系统的运作情况。
4.2.3 结果(outcome)和影响(impact)指标 检测药物警戒工作所带来的结果和变化,据此衡量药物警戒工作为实现保障民众用药安全的预期目标所取得的成果。
核心指标共27个。其中结构指标10个,过程指标9个,结果或影响指标8个。
补充指标共36个。其中结构指标11个,过程指标13个,结果或影响指标12个。
涉及合理用药的指标:⑨每张处方内平均药品数量;⑩处方使用剂量超过药品说明书推荐量的处方所占比例; 可能导致潜在药品相互作用的处方所占百分数;接受到药品使用信息和与所用药品相关的潜在不良反应信息的患者百分数。
为公共卫生项目设置的药物警戒指标共9项,包括①公共卫生项目操作文件包含药物警戒工作内容;②公共卫生项目中所用的主要治疗指南或治疗方案均充分考虑到药物警戒工作的内涵;③在公共卫生项目中设有标准ADR报告表。为报告设置的标准报告表应包括以下项目:a.疑似用药错误,b.疑似假药或不合格药品,c.药物治疗无效,d.涉嫌误用、滥用或药物依赖;④上一年度公共卫生项目内收集的ADR报告总数;⑤上一年度公共卫生项目中,每1 000例使用药品的人员中ADR报告总数;⑥在上一年度治疗无效病例报告的总数;⑦上一年度,提交国家药物警戒中心的完整报告的百分比,其子集指标:提交国家药物警戒中心的完整报告中,上报WHO数据库的百分比;⑧上一年度公共卫生项目中,每1 000例使用药品的人员因药物相关问题住院的人数;⑨上一年度公共卫生项目中,每1 000例使用药品的人员因药物相关问题死亡人数。
WHO药物警戒指标可为医药卫生工作者和医药卫生监管人员所理解和运用。这套指标并非针对某类具体的药品,而适用于药物警戒范畴内可影响人体生理系统或病理状态的各类物质,包括化学药品、传统药品、辅助性药品、生物制品、疫苗、血液制品和医疗设备。充分保障患者使用这些医用物质的安全,是医药卫生事业的基本目标。运用WHO药物警戒指标,对药物警戒系统工作予以量化评价,有助于促进各国药物警戒系统的建设,促进各国药物警戒系统运作的规范。更有助于发展中国家在国家水平进行药品安全监管法规的顶层设计,实现与国际规范相一致的药物警戒系统的建设。WHO药物警戒指标可作为参照标杆,用于各地区或各具体医疗卫生单位,按地区或单位所处发展阶段的特点,制定适合自身条件的药物警戒计划和评价指标,开展和评估自身药物警戒工作,据此促进药品风险管理和合理用药。
我国于1999年由原国家药品监督管理局会同原卫生部组织制定颁布《药品不良反应监测管理办法(试行)》,2004年经修订并正式颁布《药品不良反应报告和监测管理办法》,经过8年实践,于2011年颁布实施新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》[6]。新办法进一步明确了省级以下监管部门和监测机构的职责,规范了ADR的报告和处置程序,提高了对ADR评价工作的技术要求,增加了对群体不良事件的调查、核实及处置要求,增加了ADR信息管理的内容,强化了药品生产企业在监测工作中的作用,并对药品使用机构ADR监测工作提出了更明晰的要求。新办法是我国多年实施ADR报告和监测管理经验的结晶,新办法的实施对加强我国药物警戒建设和药品风险管理发挥着积极作用。但新办法沿用首部《药品不良反应监测管理办法》中有关药品不良反应定义,即“药品不良反应,是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应”。并规定“药品不良反应报告和监测,是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程”[6]。这一规定给新办法有关ADR报告和监测功能带来一定的局限性,也不完全符合保障药品安全的现实需要。为弥补现有《药品不良反应报告和监测管理办法》文本中缺失对用药错误(medication error)[7]这一重要用药风险的监测,我国合理用药国际网络(INRUD)中国中心组、临床安全用药工作组、中国药理学会药源性疾病专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会等组织于2014年提出《中国用药错误管理专家共识》[8],并倡导医疗机构建立临床用药错误监测报告制度,建立全国临床安全用药监测系统(网)。这固然是一项有意义的工作,但从长远看,我国须尽快协调此项工作与现有ADR报告和监测的关联性,构建全国统一的药物警戒体系。他山之石,可以攻玉。WHO药物警戒指标体现的药品安全监测管理理念,是将各类DRPs所致药品安全问题均列入ADR的管理和报告范畴,构建统一的药物警戒体系[9-10]。我国药品安全监管措施应与WHO药物警戒定义内涵相呼应,全面收集DRPs信息,据此真实反映药品安全风险源的多元性。这必将有利于我国统一全面的药物警戒体系的建设,有利于及早发现各类新型药品的内在风险,为上市新药安全把关,又能及时发现假劣药品,净化药品市场,杜绝药品人为风险,并为促进药品企业提高药品质量提供信息依据。统一全面的药物警戒体系有利及时发现用药错误及不合理用药风险,促进临床合理用药,保证用药安全[11]。近期,我国医药界、食品药品监管部门及互联网专业机构正在研讨加速药品安全大数据系统建设,开展药品安全大数据主动监测的条件正在逐步成熟,这些都将为我国构建统一高效的药物警戒体系提供有力的技术支持[12-13]。
The authors have declared that no competing interests exist.
