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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
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日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 魏桂林, 钟斌
患儿,男,5岁,体质量17 kg,因“双下肢脓疱伴发热4 d”于2014年7月23日入院。该患儿入院前4 d无明显诱因双下肢出现红斑,在红斑基础上出现数个米粒大小水泡,并伴发热,当地医院给予注射用头孢噻肟钠、喜炎平注射液等治疗,效果不佳,并出现皮疹,体温最高40.8 ℃,入我院皮肤科诊治。
体温39.0 ℃,脉搏123次·min-1,呼吸23次·min-1,血压84/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,精神偏差,双下肢数个大小不等脓疱,周围有红晕,伴水疱糜烂、结黄痂,尼氏征阴性,双腹股沟浅表淋巴结轻度肿大及压痛,活动度尚可。血分析:白细胞29.39×109·L-1,中性粒细胞比例86.21%;超敏C反应蛋白178.5 mg·L-1;降钙素原6.48 ng·mL-1;肝肾功能无明显异常。给予注射用头孢哌酮/舒巴坦(2:1)1.5 g,q12h,静脉滴注。脓肿穿刺液细菌培养示紫色色杆菌感染,诊断为皮肤紫色色杆菌感染、菌血症。所用药物与药敏结果相符。治疗7 d,患者仍有发热,最高体温38.8 ℃,双下肢脓疱周围可见肉芽肿性增生伴脓性分泌物,右大腿内侧蚕豆大小红色结节,按压无消退,双腹股沟浅表淋巴结肿大伴轻压痛,脓肿穿刺液细菌培养再次提示紫色色杆菌,药敏试验示对氯霉素、头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星、头孢哌酮、替加环素、哌拉西林、氨曲南、厄他培南、亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星及妥布霉素敏感,对青霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶及复方新诺明耐药。遂加用乳酸环丙沙星注射液80 mL静脉滴注,bid,同时邀请临床药师参与会诊,制定抗感染方案。
医生参考临床药师的建议,停用乳酸环丙沙星注射液,使用注射用头孢哌酮/舒巴坦(2:1)1.5 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,q12h,联合注射用亚胺培南/西司他丁0.7 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,q8h,静脉滴注,治疗5 d后,患儿体温降至正常,原有溃疡面无扩大,创面分泌物减少,周围无明显红肿,无新发皮疹,7 d后双下肢溃疡面变小,创面见部分鲜红色新生肉芽组织生长,周围红肿明显消退,右大腿内侧包块变小,18 d后双下肢溃疡基本结痂,无新发皮疹,右大腿内侧包块变小呈条索状,无压痛,治疗20 d后,右大腿内侧包块基本消退,无压痛,血培养两次结果回报均为阴性,血分析等基本正常,痊愈出院。
紫色色杆菌是一种兼厌氧的革兰阴性杆菌,广泛存在于热带和亚热带的水与土壤中。该细菌为条件致病菌,其致病性于1905年由WOOLEY首先描述。人感染后通常首先表现为发热、皮肤局部化脓性病灶,如不在48 h内进行有效的抗感染治疗,可能快速进展为脓毒症、感染性休克,并引起肝、脾、肾等多器官脓肿和各部分组织炎症,最终导致死亡[2],死亡率高达75%~80%[3]。血液和伤口处培养是该菌诊断的金标准[1]。
10余篇紫色色杆菌感染药物治疗文献,治疗药物包括万古霉素、氟康唑、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸钾、庆大霉素、头孢菌素类、喹喏酮类单用,或甲硝唑与亚胺培南、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦与左氧氟沙星联用、亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦两药或三药联合使用,无明显规律。5例痊愈患者均在药敏试验结果指导下用药,其中4例给予包括亚胺培南在内的两联用药。本例患儿为亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联用。由于紫色色杆菌感染的急、重、危险的特征,患者往往在得到细菌培养及药敏试验结果前已经死亡(临床报道的7例死亡患者,6例在3 d之内病情急剧恶化而死亡),因此,根据经验或药敏试验结果,正确、及时选用合适药物是成功治疗的关键。
本例患儿曾在当地医院接受头孢噻肟钠等药物治疗,效果欠佳。入院后根据经验选用头孢哌酮舒巴坦,对皮肤化脓性病灶感染常见的链球菌有抗菌活性。细菌培养和药敏结果显示,初始抗感染药方案合理。继续治疗7 d,患儿仍有发热,最高体温38.8 ℃,双下肢脓疱周围仍可见炎性分泌物,淋巴结肿大伴轻压痛,提示抗感染效果不佳。尽管药敏试验显示紫色色杆菌对头孢哌酮舒巴坦敏感,但体外药敏试验和体内药物疗效可能存在差异[7]。为改善疗效,考虑联合抗感染治疗[8],由于喹诺酮类药物可影响儿童骨骼关节的发育,氨基苷类有严重耳、肾毒性,不宜用于患儿,遂选择呈协同作用或相加作用[9-12]的亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联用,取得良好效果。
虽然目前尚无明确临床试验证实的紫色色杆菌感染最有效抗菌治疗方案,但根据本例患儿成功治疗经验及临床治疗的相关文献,可以得到如下启示:①根据药敏试验结果,推荐以碳青霉烯类药物为首选药物[1];②临床出现多发脓肿合并严重感染患者,单一抗感染效果不佳时,联合治疗可降低病死率[8];③亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联用对紫色色杆菌具有良好的协同作用,联用抑菌效率明显优于单用[10-12]。因此,紫色色杆菌感染,推荐亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联用。
由于紫色色杆菌引起人类感染较少,临床过程凶险,因此对具高危因素患者及以多发脓肿为特点的严重感染患者,除常见致病菌外需考虑该细菌感染可能,尽快获得培养及药物敏感试验结果,选用合适抗菌药物,否则将延误抢救时机,难以避免患者死亡。
对紫色色杆菌感染的临床治疗,药敏试验时间周期长,根据药敏结果及时选用合适药物缺乏规范共识,笔者从本例感染患者讨论可知,给予头孢哌酮/舒巴坦联合亚胺培南/西司他丁治疗,不但感染能迅速得到控制,而且对于儿童用药相对安全,因此,希望推荐的优先选用药物方案,能够协助解决临床紫色色杆菌治疗中,药敏试验时间长与临床紧急用药需求之间的矛盾,为难治性细菌感染的治疗思路提供经验性参考。
The authors have declared that no competing interests exist.
