患者,男,76岁,体质量55 kg。因“发热伴咳嗽10余天”于2015年5月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10余年,现口服阿卡波糖片治疗,血糖控制欠佳。有胃溃疡病史4个月,口服奥美拉唑胶囊治疗。入院诊断:①肺部感染;②2型糖尿病;③胃溃疡。入院时患者体温38.7 ℃,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干湿啰音。血常规:白细胞 15.3×10⁹·L^-1,中性粒细胞百分比 83.7%;C反应蛋白(CRP)110 mg·L^-1;降钙素原0.85 ng·mL^-1;肝肾功能、电解质、尿常规均正常。CT 提示双肺多发感染性病变,伴部分空洞形成。给予比阿培南(0.3 g,静脉滴注,q12h)联合万古霉素(0.5 g,静脉滴注,q8h),甘精胰岛素注射液联合门冬胰岛素注射液。抗感染治疗1周后症状无明显好转。5月23日,实验室检查结果:(1,3)-β-D葡聚糖检测806.6 pg·mL^-1,曲霉菌半乳糖甘露聚糖检测6.82,真菌 G试验、GM试验均为阳性。痰真菌多次培养回报:烟曲霉。考虑为肺部真菌感染,停用抗菌药物,改用伏立康唑抗真菌,首日给予负荷剂量注射用伏立康唑(商品名:威凡,辉瑞制药有限公司,批号:Z331201)300 mg静脉滴注,q12h,第2天起改为口服伏立康唑片(商品名:威凡,辉瑞制药有限公司,批号:F10163030)200 mg口服,q12h,行序贯治疗。抗真菌治疗后体温一直控制在<37 ℃,CRP和降钙素原明显下降,咳嗽咯痰、呼吸困难现象较前明显好转,但双肺仍可闻及少量湿啰音。

抗真菌治疗第5天患者出现兴奋话多、入睡困难。经神经系统检查,检查肝肾功能、电解质、血气、血糖结果正常,头颅CT示无明显异常,排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害,怀疑精神症状可能由伏立康唑所致。考虑到患者曲霉菌肺炎感染较严重,经伏立康唑治疗后症状及体征有明显改善,权衡利弊后未予停药,继续给予伏立康唑。此后患者神志清楚,但精神兴奋、多言症状逐渐加重,至抗真菌治疗第8天,出现定向障碍、情绪亢奋、整夜失眠。当日立即停用伏立康唑,同时检测伏立康唑的谷浓度为6.1 mg·L^-1,抗真菌药物调整为注射用两性霉素B脂质体(起始剂量5 mg静脉滴注,qd,第2天增加27 mg·d^-1,剂量逐日递增至维持剂量55 mg·d^-1)。停药后精神症状逐渐减轻,停药2 d后精神症状完全消失,至出院未再出现精神障碍。2015年6月5日,复查真菌培养阴性,改为伊曲康唑胶囊(200 mg,po,q12h)口服序贯治疗。6月15日患者抗真菌治疗近6周,体温平稳,无咳嗽咯痰及呼吸困难,双肺未闻及干湿性啰音,血常规、CRP恢复正常,住院期间监测肝肾功能、电解质均无明显异常,肺部 CT 提示感染性病变较前吸收明显,出院后继续口服伊曲康唑胶囊抗真菌治疗,积极控制血糖,定期复查。