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医药导报
医药导报, 2016, 35(11): 1272-1275
doi: 10.3807/j.issn.1004-0781.2016.11.030
对影响慢性气道疾病住院患者规范使用干粉吸入剂因素的分析*
姚莉1,, 胡兰1, 范芳芳1,, 马红霞2
新疆医科大学附属中医医院1.药学部
2.肺病科,乌鲁木齐 830000
通信作者 范芳芳(1980-),女,宁夏固原人,副主任药师,硕士,研究方向:临床药学、医院药事管理。E-mail:happytiger0205@163.com。

作者简介 姚莉(1982-),女,湖南益阳人,副主任药师,硕士,研究方向:临床药学、循证医学。E-mail:echo8288@163.com。
基金资助: 新疆医科大学科研创新基金项目(XYDCX2014117)
中图分类号: R974.3     文献标识码: B     文章编号: 1004-0781(2016)11-1272-04
摘要: 目的了解哮喘和慢性阻塞性肺疾病住院患者对3种干粉吸入剂(DPIs)使用方法的掌握情况,并对影响患者正确使用DPIs的因素进行调查分析。方法对2014年1—6月期间新疆医科大学附属中医医院呼吸科收治且使用DPIs的228例慢性气道疾病患者的基本情况和吸入装置操作方法进行调查,并使用IBM SPSS21.0版软件对数据进行统计、分析。结果纳入调查228例慢性气道疾病患者,吸入方法完全掌握96例(42.1%),基本掌握109例(47.8%),未掌握23例(10.1%),且有≥5项操作错误。低、中、高年龄段患者DPIs完全掌握率分别为81.3%,49.1%,30.5%(P<0.05)。文化程度低中高三组完全掌握率分别为34.4%,43.7%,62.1%(P<0.05)。首次使用DPIs与再次使用患者的完全掌握率分别为43.2%和40.8%(P>0.05)。护士、药师、医生指导患者的DPIs完全掌握率分别为31.7%,45.4%,56.4%,未经医药护人员指导组为0%。都保、准纳器、吸乐的完全掌握率分别为34.1%,46.5%,55.4%。结论DPIs的规范使用受年龄、文化程度、吸入装置类型、医药护人员指导等多种因素影响,持续药学监护有助于患者规范使用DPIs。
关键词: 干粉吸入剂 ; 哮喘 ; 肺疾病,阻塞性,慢性 ; 药学监护

Abstract:

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是世界范围内两大主要的慢性气道疾病。吸入治疗是治疗慢性气道疾病的主要用药途径,用于长期维持治疗的便携式药物吸入装置主要有压力定量气雾吸入装置(pressurized metered-dose inhalers,pMDIs)和干粉吸入剂(dry powder inhalers,DPIs),其中DPIs以患者吸气气流作为驱动力,无需借助任何抛射剂,靠患者自主呼吸将药物粉末运送至肺部,达到肺部定位给药目的[1]。但干粉吸入装置的使用步骤较复杂,如吸入方法不正确,肺内药物沉积量及治疗效果降低,不良反应增加。患者能否正确掌握吸入装置的使用方法是慢性气道疾病能否被有效控制的重要因素。目前临床使用的DPIs装置主要有都保、准纳器和吸乐,其代表药物分别为布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵吸入剂。本研究通过评价我院住院慢性气道疾病患者DPIs吸入方法掌握情况,旨在探讨年龄、性别、民族、文化程度、基础疾病、肺功能水平、接受指导情况等多个因素对患者DPIs使用情况的影响及药师进行DPIs指导干预后患者的掌握情况,为提高DPIs使用的正确性和有效性提供依据。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选择2014年1—6月新疆医科大学附属中医医院肺病科(呼吸科)收治的使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵吸入剂中一种或者二种的慢性气道疾病患者,诊断标准按照文献[2-3]制定。纳入标准:①符合哮喘和COPD的诊断,患者使用药物中包含DPIs;②思维正常,具备语言交流能力,能清楚理解并回答所问问题;③患者和家属同意参加此次研究。排除标准:①有精神疾病、听力障碍、视力障碍和认知障碍的患者;②病情危重、意识不清。

1.2 调查方法

1.2.1 研究工具 在参考文献[4]和咨询相关专家意见的基础上,设计完成DPIs调查问卷,该问卷由一般资料问卷和吸入方法评分标准两部分组成。

1.2.1.1 一般资料问卷 人口学特征资料:包括性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、居住地;社会学资料:医疗付费方式;疾病特征:诊断、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)占预计值的百分比。

1.2.1.2 吸入方法评分标准 两位经过培训、熟悉DPIs的临床药师,在每天清晨医师查房前对患者进行吸入方法评价。将过去使用过至少一个吸入装置的患者纳入再次使用组,要求患者自行使用吸入装置;对于首次使用的患者,先给予充分时间让其认真阅读说明书的“使用指导”内容,并由药师示范DPIs的正确吸入方法,再让患者自行使用。每1例患者的操作按照表1所列步骤进行评分。本研究参考相关文献,采用文献[5]推荐的评价准纳器吸入方法评分标准,自行设计都保和吸乐装置的吸入方法评分标准,形成主要有7个步骤、10个项目的评分标准。总分为10分,10分为完全掌握,9~6分为基本掌握,6分以下评价为未掌握。基本掌握和完全掌握合计为总掌握数。首次评价结束后再对患者不规范的操作进行纠正,并于首次评价后2 d对未掌握患者进行连续评分和纠正(表1)。

表1 DPIs吸入操作评分表
步骤 项目 都保 准纳器 吸乐
打开 1 旋松盖子并拔出 一只手握住外壳,另一只手的大拇指 向上拉开防尘帽,然后打开吸嘴
放在拇指柄上,向外推动拇指直至
完全打开
装药 2 使旋柄在下方,握住吸入器使之直立, 握住准纳器让吸嘴对着自己 从泡状包装中取出一粒胶囊,放入
中央室
3 尽量把旋柄拧到底,听到咔哒一声再 向外推动滑动杆,直至发出咔哒声 用力合上吸嘴直至听到一声咔哒声,
拧回原来的位置 保持防尘帽敞开,将绿色刺孔按钮
完全按下一次
呼气 4 呼气,不可对着吸嘴呼气 呼气,不可对着吸嘴呼气 呼气,不可对着吸嘴呼气
吸药 5 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间,双 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间, 用嘴唇紧紧含住吸嘴,保持头部垂直
唇包住吸嘴 双唇包住吸嘴
6 用力且深长地用嘴吸气 用力且深长地用嘴吸气 用力且深长地用嘴吸气
闭气 7 吸气至肺部完全充满时,尽可能长时 吸气至肺部完全充满时,尽可能长时 吸气至肺部完全充满时,尽可能长时
间地屏住呼吸,同时从嘴中取出吸 间地屏住呼吸,同时从嘴中取出吸 间地屏住呼吸,同时从嘴中取出吸
入装置 入装置 入装置
关闭 8 如需要,再重复项目4~7,将残余的药 如需要,再重复项目4~7,将残余的药 如需要,再重复步骤4~7,将残余的药
粉吸干净,正确吸入第2个剂量的 粉吸干净 粉吸干净
药物
9 关闭DPI装置 关闭DPI装置 关闭DPI装置
漱口 10 漱口 漱口 漱口

表1 DPIs吸入操作评分表

1.3 数据采集和统计学处理

调查员如实填写调查评价表,评价结果采用EpiData3.2软件进行双人录入。使用IBM SPSS 21.0版软件进行数据统计,计数资料采用百分比(%)表示,计量资料采用均数±标准差表示,各因素对吸入装置掌握情况的影响采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

调查共纳入使用DPIs患者228例,男118例,女110例,年龄22~89岁,平均(66±15)岁。其中COPD 132例,支气管哮喘74例,COPD合并哮喘22例。初次使用者125例,既往使用过DPIs的患者103例。使用准纳器127例(其中合并使用吸乐26例),使用都保85例(其中合并使用吸乐14例),单独使用吸乐16例(患者同时使用两种吸入制剂,以评分低的列入统计项)。

2.2 不同年龄患者对DPIs掌握情况

对3个年龄段的患者进行DPIs掌握情况比较,其中<45岁患者总掌握率96.9%,≥45~65岁总掌握率94.5%,>65岁总掌握率86.5%,3组比较差异有统计学意义,年轻患者能较好地掌握DPIs吸入方法(表2)。

2.3 首次使用和既往使用过DPIs患者的吸入技术掌握情况

首次使用DPIs患者125例(其中准纳器61例,都保57例,吸乐7例),由药师示范吸入方法,再让患者自行完成吸入操作。43.2%(54/125)患者能完全掌握吸入方法,49.6%(62/125)患者能基本掌握操作方法,7.2%(9/125)例患者未掌握吸入操作。再次使用DPIs患者与首次使用比较掌握情况差异无统计学意义(表2) 。

2.4 文化程度对DPIs掌握程度的影响 纳入的患者

中,文化程度低、中、高组完全掌握率分别为34.4%,43.7%,62.1%,文化程度高的患者掌握情况与中低组比较差异有统计学意义(P<0.05),说明文化程度对患者掌握DPI,使用方法有显著影响。文化程度越低,掌握情况越差(表2)。

2.5 医药护人员专业指导对患者DPIs掌握情况的影响

其中接受医药护人员指导组患者DPIs掌握情况与自学组比较差异有统计学意义,专业人员多次针对性指导有助于患者更好地掌握吸入装置使用方法(表2)。护士指导组患者DPIs完全掌握率为31.7%,药师指导组为45.4%,医生指导组为56.4%,3组比较差异有统计学意义(χ2=6.347,P=0.045)。药师指导组与医生指导组比较差异无统计学意义(χ2=1.432,P=0.27),医生指导组患者DPIs完全掌握率高于护士组(χ2=6.050,P=0.022)。

2.6 准纳器、都保、吸乐掌握情况比较

85例使用都保的患者,34.1%完全掌握,基本掌握率58.8%;135例患者使用准纳器,46.5%完全掌握,40.9%基本掌握;55.4%使用吸乐的患者完全掌握,42.9%患者基本掌握。统计发现,都保操作方法较复杂,而其他两种装置难易程度基本相当,患者掌握情况差异无统计学意义(表2)。

表2 影响慢性气道疾病患者规范使用DPIS的单危险因素及构成比 %
相关因素 例数 完全
掌握		 基本
掌握		 未掌握 卡方值 P值 相关因素 例数 完全
掌握		 基本
掌握		 未掌握 卡方值 P值
性别 城市 206 90 94 22
男 118 42 65 11 农村 22 6 15 1 3.608 0.16
女 110 54 44 12 5.315 0.07 医疗付费方式
年龄/岁 自费 1 1 0 0
<45 32 26 5 1 医保 225 94 108 23
≥45~65 55 27*1 25 3 公费 2 1 1 0 2.62 0.80
>65 141 43*2 79 19 30.098 <0.001 诊断
民族 哮喘 74 47 24 3
汉族 159 63 79 17 COPD 132 41*5 73 18
维吾尔族 31 12 16 3 COPD合并哮喘 22 8*6 12 2 21.4 <0.001
其他 38 21 14 3 3.291 0.51 是否使用过DPI制剂
职业 首次使用 125 54 62 9
工人 131 58 58 15 再次使用 103 42 47 14 2.55 0.29
农民 21 6 13 2 肺功能*7
干部 62 25 32 5 FEV1占预计值≥50% 62 31 25 6
其他 14 7 6 1 3.408 0.76 FEV1占预计值<50% 35 10 21 4 4.38 0.11
婚姻状况 医药护人员指导
已婚 189 81 93 15 护士 63 20*8 33 10
未婚 3 3 0 0 药师 119 54*8 57 8
丧偶 36 12 16 8 11.68 0.20 医生 39 22*8 16 1
文化程度 自学 7 0 3 4 21.77 <0.001
低 96 33 51 12 3种吸入装置的比较
中 103 45*3 51 7 都保 85 29 50 6
高 29 18*4 7 4 10.25 0.03 准纳器 127 59*9 52 16
居住地 吸乐 56 31*9 24 1 9.01 0.01

经卡方检验,与年龄<45岁比较,*1P<0.05,*2P<0.01;与文化程度低组比较,*3P<0.05,*4P<0.01;与哮喘组比较,*5P<0.05,*6P<0.01;*7共97例患者进行了检测;与自学组比较,*8P<0.01;与使用都保比较,*9P<0.05

表2 影响慢性气道疾病患者规范使用DPIS的单危险因素及构成比 %

2.7 对未掌握吸入方法患者的干预效果

临床药师针对吸入操作得分<6分的患者使用DPIs过程中的易出错误步骤进行专业指导,2次指导后患者用药完全掌握率可以提高到56.5%(13/23),3次指导后91.3%(21/23)的患者可以完全掌握吸入方法。

药师指导是影响患者正确规范使用DPIs的一个重要因素,对调查结果进行分析发现,患者使用DPIs中得分较低的步骤为:a.使用前呼气不够充分或忘记呼气;b.吸气操作不够饱满或在含住吸嘴时反复换气;c.吸气后闭气时间不足或未屏气;d.在使用都保时将旋转手柄旋到底后没有恢复到原位,或者是多次旋拧旋转手柄,导致吸入药物剂量不准确。

3 讨论

药学服务的宗旨是通过药师与临床医护人员的协作,为患者提供用药指导,可以运用适当的干预措施解决患者的用药问题,达到最佳的治疗效果。2010年支气管哮喘全球防治倡议(the global initiative for asthma,GINA)和全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议(the global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)指出,在哮喘和COPD的防治中,患者教育、治疗过程中的药物监护、定期随访和自我管理,对提高患者防治依从性、减少急性发作、提高生活质量及减少医疗费用的支出起到重要作用。药品说明书虽然对吸入技术的指导起到一定的作用,但缺乏针对性和个体化。作为一名专科临床药师,笔者在每天的呼吸科查房中发现对住院患者进行个体化的宣传教育和吸入技术的训练指导则更有成效。同时,借助高效的教育形式和手段如在指导时增加吸入装置的多媒体视频和药师的当场演示[6],指导患者正确使用吸入制剂并持续追踪其药物治疗效果,定期检查和强化正确的的吸入方法是有效控制慢性气道疾病的关键[7-8]。

本研究对住院的228例慢性气道疾病患者DPI掌握情况进行调查,42.1%的患者完全掌握操作方法,47.8%的患者基本掌握,部分患者不能完全掌握吸入方法。影响慢性气道疾病患者规范使用DPI的原因可能为:①年龄越轻,DPI的掌握情况越好。老年患者受理解力、记忆力的影响,易导致使用方法不正确;②文化程度越高,对疾病的了解越全面,对药品说明书的理解能力好,掌握情况越好,在临床上对于文化程度较低的患者更应该给予方法上的指导。③对3种吸入装置的掌握情况分析,准纳器和吸乐的完全掌握率较都保高,且从临床患者的使用情况观察,也是准纳器和吸乐容易掌握;④医药护人员的专业指导是影响患者正确规范使用DPIs的重要因素;⑤不同性别、民族、职业、居住地、医疗付费方式、肺功能的患者在掌握DPIs使用方法方面没有差异;⑥多次、反复示范和指导能够提高患者吸入技术掌握率。

本次调查中笔者发现,都保的主要问题有:旋转时吸入器不直立,弄不清旋转方向,不回旋或反复多次旋转,导致吸入药物的剂量不准确;少数患者屏气时未及时将吸嘴从嘴部移除或含着吸嘴反复换气;另外有些患者吸入完成后再次旋转旋柄以“关闭”吸入装置。准纳器最易在以下几个步骤出错:①未推开滑动杆或推开不到位,有些患者不止一次推动滑动杆,这可能造成药物的浪费;②吸入前忘记呼气或呼气不够深长;③吸气力度和深度不够,易使药物在口腔和咽喉沉积引起不良反应;④少部分患者认为吸入装置里的药物是气体,为了防止气体的挥发边吸入边开启装置。吸乐的使用方法虽然相对简单和直观,但也存在部分问题:拨出胶囊的方法不正确;吸气不够深长;未屏气或屏气时间不够,不利于药物粉末在支气管的沉降;没有完全刺破胶囊,甚至有患者将胶囊中的粉末倒入中央室后再吸入或将吸入胶囊直接口服。

本研究的不足:在调查中发现部分患者的依从性不佳,正如指南要求不仅要注重慢性气道疾病患者的治疗,更要注重疾病的预防和教育,提高患者主动参与管理病情的积极性。本研究没有充分纳入患者依从性的影响因素,如急性加重的次数,用药后是否出现不良反应等信息有待进一步完善和深入。

综上所述,DPIs的规范使用受年龄、文化程度、吸入装置类型、医药护人员指导等多种因素的影响,持续药学监护有助于患者规范使用DPIs,要提高DPIs治疗效果,必须对患者进行多方面的用药干预和指导。

The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病, 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明, 规范化的诊断和治疗, 特别是实施有效的管理对提高哮喘的控制水平, 改善患者生命质量具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003年和2008年两次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”(以下简称“指南”), 作为指导性文件对推动我国的哮喘防治工作起到了积极的作用。但是, 基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量, 由于受到各种主客观因素的影响, 如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题, “指南”在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行。因此, 制定切合实际的、适应基层医疗机构使用的“基层版指南”尤为重要。
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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, 简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病, 严重影响患者的生命质量, 病死率较高, 并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。我国对7个地区20 245名成年人进行调查, 结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。据“全球疾病负担研究项目(The Global Burden of Disease Study)”估计, 2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明, 至2020年, 慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。为了规范慢阻肺的诊治, 保证医疗质量, 提高临床工作水平, 从而更有效地减轻患者的病痛, 提高生命质量, 降低病死率, 减轻疾病负担, 1997年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验, 并结合我国实际情况, 制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”。在此基础上, 参照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)颁布的第1版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”(global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease), 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”, 并于2007年发布了该指南的修订版。上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。
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URL    
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[本文引用:1]
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