Epclusa®由美国吉利德科学公司(Gilead)研发,为2种抗丙型肝炎病毒(HCV)药:核苷类似物HCV RNA聚合酶抑制药sofosbuvir(索非布韦)和HCV蛋白酶NS5A抑制药velpatasvir(维帕他韦)组成。对所有成人HCV 6种基因型慢性感染,伴或不伴有肝硬化患者都有治疗作用;对中度至重度失代偿性肝硬化患者,联用利巴韦林有治疗作用。获得美国食品药品管理局(FDA)优先审评地位,于2016年6月28日批准上市。该文对Epclusa®的非临床毒理学、临床药理毒理学、临床试验、适应证、剂量与服药方法、用药注意事项与警示、不良反应及知识产权状态与国内外研究进展等进行介绍。
丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)于1974年首次报告从输血后出现一种传染性肝炎,称之为非甲非乙型肝炎。1989年从非甲非乙型肝炎感染者的血液中分离出病毒颗粒,测定其基因序列,并克隆出病毒颗粒,1991年国际病毒分类与命名委员会将此病毒命名为HCV,归类为RNA病毒,黄病毒科,丙型肝炎病毒属。HCV的基因组为单股RNA正链,易变异, 分为6个基因型及近百种基因亚型, 不同亚型有明显的地域和种族差异,我国以1b型感染最常见。HCV急性感染后,病毒血症持续6个月仍未清除者转为慢性感染。丙型肝炎慢性化率为50%~85%。感染后20年内, 肝硬化发生率为15%~20%。一旦发展成为肝硬化, 肝细胞癌(hepatic celluler cancer,HCC)的年发生率为1%~7%。美国吉利德科学公司(Gilead Sciences, Inc.)研制的索非布韦(sofosbuvir,SOF)首次于2013年12月6日由美国食品药品管理局(FDA)批准上市,主要用于治疗HCV基因2和3型引起的慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC),对基因1和4型CHC需与聚乙二醇干扰素α和利巴韦林(ribavirin RBV)联用;该公司于2014年10月10日研制成功的SOF和HCV NS5A抑制药雷迪帕韦(ledipasvir,LED)组成的固定剂量复方片Harvoni®,适用于治疗基因1型CHC患者; 美国百时美施贵宝 (Bristol-Myers Squibb,BMS) 制药公司研制的HCV编码的非结构蛋白NS5A抑制药盐酸达克拉韦(daclatasvir hydrochloride,DCV)获得美国FDA的加速审评,于2015年7月24日批准上市,商品名为Daklinza®,指定与SOF联用,用于治疗HCV 基因3型CHC患者。Epclusa®由SOF和velpatasvir组成。SOF是核苷类似物,HCV RNA聚合酶抑制药,velpatasvir是HCV蛋白酶NS5A抑制药,英文缩称为VEL,代号GS-5816,暂译名为维帕他韦, 异名为韦帕他韦,英文化学名为methyl {(2
1.1.1 索非布韦(SOF) 在体内外实验无基因毒性,包括体外Ames实验,人外周血淋巴细胞染色体畸变实验,小鼠体内微核试验均为阴性。为期2年的致癌实验,分别给予雄小鼠至200 mg·kg-1·d-1,雌小鼠至600 mg·kg-1·d-1,大鼠至750 mg·kg-1·d-1,体内循环中主要代谢物GS-331007的接触量,雄雌小鼠药浓-时间曲线下面积(AUC)分别为推荐人用剂量(recommended human dose,RHD)的3和15倍,大鼠为7和9倍,无致癌性。
1.1.2 维帕他韦(VEL) 在体内外实验无基因毒性,包括体外Ames实验,人外周血淋巴细胞染色体畸变实验,小鼠体内微核试验均为阴性。VEL在小鼠和大鼠致癌性研究正在进行中。
Epclusa®是SOF和VEL固定剂量组成的复方药。SOF是病毒复制所必需的HCV NS5B RNA依赖RNA聚合酶的抑制药,也是核苷酸的前体药,在细胞内代谢成有药理活性的尿嘧啶核苷三磷酸类似物GS-461203,通过RNA聚合酶,掺入HCV RNA链中,终止其延伸。GS-461203抑制HCV基因1b,2a,3a和4a型重组NS5B的聚合酶活性,其半数有效抑制浓度(half maximal inhibitory concentration,
2.2.1 SOF 一项阳性对照药莫西沙星400 mg的全程QT试验,评价SOF 400和1 200 mg,对QTc间期的影响,此剂量分别等于或3倍的推荐剂量。SOF 2个剂量组均对QTc间期的延长没有任何临床意义。
2.2.2 VEL 一项阳性对照药莫西沙星400 mg的全程QT试验,评价VEL 500 mg对QTc间期的影响,此剂量为推荐剂量的5倍,VEL对QTc间期的延长没有任何临床意义。
2.3.1 单次服Epclusa
2.3.2 多次服Epclusa
2.3.3 健康受试者服Epclusa
2.3.4 肾功能受损者服Epclusa
2.3.5 肝功能受损者服Epclusa
在复制子细胞内,VEL降低HCV RNA浓度,与SOF或干扰素-α,RBV, HCV NS3/4A蛋白酶抑制药或HCV NS5B非核苷抑制药联用,无拮抗作用。
2.4.1 对HCV实验株NS5B和NS5A序列编码全长或嵌合复制子的抑制活性 SOF抑制基因1a型,1b型,2a型,2b型(稳定嵌合1b型复制子携带基因2b型,5a型或6a型NS5B基因),3a型,4a型,4d型,5a型(稳定嵌合1b复制子携带基因2b型,5a型或6a型NS5B基因),6a型(稳定嵌合1b型复制子携带基因2b型,5a型或6a型NS5B基因)和6e型的50%最大有效浓度(concentration for 50% of maximal effect,
2.4.2 对临床分离含短暂的NS5A或NS5B复制子的抑制活性 SOF抑制1a型(67株),1b型(29株),2a型(1株),2b型(14株),3a型(106株),4a型(NA),4d型(NA),4 r型(NA),5a型(NA),6a型(NA)和6e型(NA)的中位
2.5.1 在细胞培养内筛选耐药病毒株 SOF已从细胞培养内筛选出多种基因型,包括1b型,2a型,2b型,3a型,4a型,5a型和6a型的复制子活性降低的耐药株,如基因2a型,5型和6型的复制子NS5B原有的氨基酸位点M289L被 S282T取代,基因1~6型复制子氨基酸的位点被S282T取代,其活性降低至原来的5.6%~50.0%;VEL的耐药株降低其对HCV 6种基因亚型的敏感性,也在细胞培养内被筛选出。耐药突变位点主要在NS5A 24,28,30,31,32,58,92和93点上发生氨基酸取代。NS5A取代的位点定向突变复制子的表型在基因型1a型的L31V和Y93H/N单个和双个组合取代,基因型1b型的L31V与Y93H组合取代,基因型3a型Y93H/S取代和基因6型L31V和P32A/L/Q/R取代使VEL易感性降低至原来的0.01%以下,基因2a型复制子,单F28S和Y93H取代,使其活性降低至原来的1.1%~2.2%。基因4a型复制子中单个Y93H取代,使其活性降低至原有的33.3%,若多个氨基酸取代的组合,将比单个取代使VEL的活性降低的幅度更大。
美国吉利德公司研发的SOF与VEL的复方药Epclusa®计划进行24项临床试验,将纳入6 125例HCV 1~6基因型的HCH感染者,分别进行Ⅰ~Ⅲ期临床试验研究,至今已完成17项临床试验,累计纳入4 550例,包括Ⅰ期临床试验1项,Ⅱ期试验7项,Ⅲ期临床试验9项[1-6]。已公布的临床试验结果有4项Ⅲ期试验,共纳入2 254例基因1~6型CHC感染者,经筛选,1 826例进入临床试验,其中安慰药组116例,用药组1 710例评价Epclusa®的安全性和疗效[1,3-6]。
3.1.1 临床试验的入选标准 ①在筛查时HCV RNA≥10-4 U·mL-1;②HCV为基因1~6型;③有肝硬化的患者需用肝纤维化扫描或肝活检测定;④在中心实验室筛查时能确定或暂不能确定之前6个月以上有病历或肝活检诊断报告证明是HCH感染;⑤试验协议规定的方法避孕;⑥筛查的实验室数值在定义阈值之内。
3.1.2 临床实验的排除标准 ①孕妇或哺乳期女性;②当前或之前有肝失代偿病史;③肝细胞癌或其他临床明显的恶性肿瘤;④乙型肝炎(乙肝)病毒或人免疫缺陷病毒感染者;⑤有临床明显疾病史或任何可能干扰个体治疗、评估或依从性的内科疾病。
3.1.3 主要观察指标 ①停止治疗后12周受试者病毒学持续应答率(SVR12)的比例,SVR12的定义为服末次剂量后12周,HCV RNA的滴度低于检测量下限(lower limit of quantitation,LLOQ);②发生任何不良反应事件致永久性停药。
3.1.4 次要观察指标 ①停止治疗后4周和24周受试者病毒学持续应答率(SVR4和SVR24)的比例,其定义为服末次剂量后4和24周,HCV RNA<LLOQ;②HCV RNA从基线至第8周的变化;③治疗后24周,受试者病毒学失败的比例,其定义为治疗前HCV RNA<LLOQ,至治疗后24周,连续2次检测或无随访结果,只有最后能得到的数值≥ LLOQ或者HCV RNA 1 log10 U·mL-1从最低值升高,以及经8周的治疗,HCV RNA持续≥ LLOQ;④复发的病例,其定义为治疗结束后,HCV RNA < LLOQ,连续2次检测或无随访结果,只有最后能得到的数值≥ LLOQ。
代号ASTRAL-1,编号NCT02201940,为多中心、随机双盲和安慰药对照Ⅲ期临床试验,纳入847例成人无肝硬化或有代偿肝硬化的基因1a型,1b型,2型,4型,5型或6型HCH感染者,经筛选,741进行评价Epclusa®与安慰药比较治疗12周的疗效,其中1例治疗前失联。740例患者中,安慰药(
代号ASTRAL-2,编号NCT02220998,为多中心,随机, 开放性Ⅲ期临床试验,对基因2型有或无代偿性肝硬化的CHC感染者比较Epclusa®与SOF加服RBV治疗12周的疗效。纳入317例患者,经筛选266例进入临床试验,按1∶1分为Epclusa®服药组(
代号ASTRAL-3,编号NCT02201953,为多中心、随机、开放性Ⅲ期临床试验,对基因3型有或无代偿性肝硬化的CHC感染者比较Epclusa®与SOF加服RBV治疗24周的疗效。纳入652例患者,经筛选552例进入临床试验,按1∶1分为Epclusa®服药组(
代号ASTRAL-4,编号NCT02201901,为多中心、随机、 开放性Ⅲ期临床试验,对基因1~4型和6型肝硬化B级失代偿的CHC感染者比较Epclusa®治疗12周或24周与加服RBV治疗12周的疗效比较。共纳入患者438例,经筛选有267例进入临床试验,按1∶1∶1随机分为Epclusa®治疗12周(A组,
Epclusa®为薄膜包衣片,每片含SOF 400 mg,VEL 100 mg。
每天1次口服1片,有或无食物同服均可。无肝硬化或有代偿Child-Pugh A 肝硬化患者服药12周;失代偿肝硬化Child-Pugh B级或C级患者,与RBV同服治疗12周,RBV按体质量服药,<75 kg服用500 mg,bid;≥75 kg服用600 mg,bid,并可根据血红蛋白和肌酐清除率调节服用量。
4项Ⅲ期临床试验历时6年,在超过70个国家和地区的临床试验中心进行,共纳入1 826例,其中安慰药组116例,用药组1 710,评价Epclusa®的安全性和疗效。因患者的病情各异,服药剂量和周期也有差异,所出现的不良反应难以综合比较,只能简述每批实验所出现的不良反应[1,3-6]。
随机双盲和安慰药对照试验,安慰药(
对基因2型有或无代偿性肝硬化的CHC感染者的临床试验,Epclusa®服药组(
对基因3型有或无代偿性肝硬化的CHC感染者比较Epclusa®与SOF加服RBV治疗24周疗效。服药组(
对基因1~4型和6型肝硬化B级失代偿的CHC感染者比较Epclusa®治疗12周或24周与加服RBV治疗12周的疗效。A组Epclusa®治疗12周(
Epclusa®除2016年6月28日获得美国FDA批准上市之外,欧洲药品管理局(European Medicines Agency, EMA)属下的人用医药产品委员会(Committee For Medicinal Products For Human Use,CHMP)也于2016年5月27日推荐在欧盟上市。笔者尚未查阅到Gilead公司向我国国家食品药品监督总局提出进口此产品的资料,国内企业已有1家申请复方片的临床验证,正在审理中。Epclusa®主要组分维帕他韦(velpatasvir)也有1家申请喷雾干燥分散体临床验证,也在审理中;另一组分sofosbuvir,有21家企业分别以索非布韦和索氟布韦的名称申请原料药、片剂和胶囊的临床验证,已获得41份临床验证批件。Epclusa®在美国申请复方药专利US-2015064253尚在实审中,若被授权,将于2035年3月5日期满,相应中国专利CN105517540也在实审中,若授权,将于2036年4月20日期满;sofosbuvir在美国申请11份专利,均已授权,专利期于2028年3月2日1—2032年11月16日期满;相应的制备工艺中国专利CN102459299于2030年5月20日期满;其余12份中国专利尚在实审中;另一组分velpatasvir在美国申请US8575135已授权,专利期2032年11月16日期满;相应中国专利CN103328480于2032年11月16日期满。国内药企和研究院校申请120多份sofosbuvir的制备工艺、新制剂和晶型专利正在实审中。
The authors have declared that no competing interests exist.