引用本文
孟德钎, 潘文友, 刘焱, 蒋真, 李鞠, 李慧, 刘姗姗, 李永胜, 程玉玲. 艾拉莫德联合甲氨蝶呤对难治性类风湿关节炎患者血管新生相关细胞因子的影响[J]. 医药导报, 2016,35(2): 148-151
Deqian MENG, Wenyou PAN, Yan LIU, et al. Effects of Iguratimod Combined with Methotrexate on Angiogenesis-related Cytokines of Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis[J]. HERALD OF MEDICINE,2016,35(2): 148-151  
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艾拉莫德联合甲氨蝶呤对难治性类风湿关节炎患者血管新生相关细胞因子的影响
孟德钎, 潘文友, 刘焱, 蒋真, 李鞠, 李慧, 刘姗姗, 李永胜, 程玉玲
南京医科大学附属淮安市第一医院风湿免疫科,淮安 223300

作者简介: 孟德钎(1977-),男,江苏灌南人,副主任医师,硕士,研究方向:风湿免疫性疾病。电话:0517-80878625,E-mail:deqian03@126.com。

通信作者: 潘文友(1955-),男,江苏涟水人,主任医师,学士,研究方向:风湿免疫性疾病。电话:0517-80878625,E-mail:panwenyou@hotmail.com。

收稿日期: 2015-08-15 修回日期: 2015-10-16
基金: *淮安市科技局科技支撑(社会发展)计划(HAS2013011);
摘要

目的 观察艾拉莫德(IT)联合甲氨蝶呤(MTX)对难治性类风湿关节炎(rRA)的疗效,研究其对患者血管内皮生长因子(VEGF)、内皮抑素(ES)的影响。方法 60例rRA患者随机分为2 组各30例,治疗组口服IT 50 mg·d-1,MTX 15 mg,每周1次,对照组仅口服MTX 15 mg,疗程16周。0,16周进行临床疾病活动性评分(DAS28),以酶联免疫吸附测定法检测血清VEGF、ES。结果 治疗组16 周后患者DAS28、VEGF,ES分别为(3.0±1.2)分,(818.9±178.8) pg·mL-1,( 337.8±132.6) ng·mL-1,对照组分别为(5.7±1.9)分,(1 000.2±245.9) pg·mL-1,( 253.8±77.8) ng·mL-1,治疗组DAS28、VEGF较0周均下降,差异均有统计学意义( P<0.01),治疗组较对照组下降更明显,差异有统计学意义( P<0.01);治疗组16周ES升高,与0周比较差异有统计学意义( P<0.01),治疗组与对照组比较差异有统计学意义( P<0.01)。结论 IT联合MTX对rRA疗效确切,安全性高,IT治疗RA可能与减少VEGF释放,增加ES的产生减轻滑膜血管新生有关。

关键词: 艾拉莫德; 甲氨蝶呤; 关节炎; 类风湿; 血管内皮生长因子; 内皮抑素
中图分类号:R979.95 文献标志码:B 文章编号:1004-0781(2016)02-0148-04 doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.02.010
Effects of Iguratimod Combined with Methotrexate on Angiogenesis-related Cytokines of Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis
Deqian MENG, Wenyou PAN, Yan LIU, Zhen JIANG, Ju LI, Hui LI, Shanshan LIU, Yongsheng LI, Yuling CHENG
Department of Rheumatology,the First People's Hospital of Huai'an City,Affliated to Nanjing Medical University,Huai'an 223300,China
Abstract

Objective To observe the effects of iguratimod (IT) combined with methotrexate (MTX) in patients with refractory rheumatoid arthritis (rRA).Methods Sixty patients with rRA were randomly divided into 2 groups ( n=30 each group).The cases in treatment group received 50 mg·d-1 of iguratimod and 15 mg of MTX for 16 weeks.The cases in control group were treated by 15 mg of MTX.DAS28 was analyzed.Levels of VEGF and endostatin (ES) were quantified.Results In the treatment group,after 16-week treatment,DAS28,levels of VEGF and ES were (3.0±1.2),(818.9±178.8) pg·mL-1,(337.8±132.6) ng·mL-1,and those in the control group were (5.7±1.9),(1 000.2±245.9) pg·mL-1,(253.8±77.8) ng·mL-1,respectively.In the treatment group,DAS28 and VEGF after the treatment were significantly decreased as compared with those before the treatment ( P<0.01).The decrement was more significant in the treatment group than in the control group ( P<0.01).At the 16th week of treatment,ES was significantly increased as compared with that before the treatment ( P<0.01),and there was a significant difference between the treatment group and the control group ( P<0.01).Conclusion Iguratimod combined with MTX have a prominent effect on rRA with high safety.The efficacy of IT on RA might be related with decreasing VEGF release,increasing ES production and alleviating synovium angiogenesis.

Keyword: Iguratimod; Methothexate; Arthritis; rheumatoid; Vascular endothelial growth factor; Endostatin

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性炎性疾病,易致残。病理特点是在炎症刺激下,滑膜免疫细胞释放肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1),刺激滑膜成纤维细胞产生血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等,使关节面微血管新生形成血管翳导致骨破坏[1]。而血管新生主要取决于VEGF和内皮抑素(endostatin,ES)之间的平衡[2,3,4]。RA强调早期、联合、个体化治疗。艾拉莫德(iguratimod,IT)是抗炎抗风湿新药,其抗血管新生作用既往未获关注。笔者在本实验通过对难治性RA(refractory RA,rRA)进行为期16周的IT联合甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)与单用MTX治疗对比,观察两组疗效及安全性,探讨IT治疗rRA的机制。

1 资料与方法
1.1 临床资料

所有患者均为我院2013年12月—2014年2月住院及门诊患者。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。所选患者年龄18~65岁,共入组69例,失访9例,同时符合入组、排除标准并完成试验的60例。将60例患者分为治疗组和对照组各30例。治疗组女26例,男4例,年龄(41.6±21.3)岁。对照组女23例,男7例,年龄(45.1±19.2)岁。两组患者疾病活动性评分(disease activity score,DAS)28、年龄、性别及体重指数(BMI)差异无统计学意义( P>0.05)。入组标准:入组患者均符合美国风湿病学会1987年RA分类标准或ACR/欧洲抗风湿联盟2009年的RA分类标准,关节功能Ⅱ或Ⅲ级,并筛查病情活动。病情活动的判断指标:①休息时中等疼痛;②晨僵时间≥1 h;③关节肿胀≥3个;④关节压痛≥5个;⑤红细胞沉降率≥28 mm·h-1。所有患者均经非甾体类抗炎药(nonsteroids antiinflammatory drugs,NSAIDs)和2种以上改善病情抗风湿药物(disease modifying antirheumatic drugs,DMARDs)治疗>6个月或1种DMARD治疗>1年病情仍活动,且停用DMARDs>3个月。使用过的NSAIDs包括双氯芬酸钠缓释胶囊(英太青)、美洛昔康、吲哚美辛肠溶片(消炎痛)、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布胶囊(西乐葆)。使用过的DMARDs包括柳氮磺吡啶、MTX、来氟米特、硫酸羟氯喹。二组患者均未使用过IT,治疗组9例,对照组7例患者口服过MTX 7.5~10.0 mg,每周1次。部分患者尚使用泼尼松、甲泼尼龙片(美卓乐)、地塞米松、雷公藤多苷。排除标准:①对所用药物过敏;②1年内使用生物制剂;③并发心力衰竭、呼吸衰竭、恶性高血压、严重肝肾损害及血液、内分泌代谢系统疾病;④孕妇、哺乳期妇女;⑤急慢性感染、有活动性结核病及恶性肿瘤;⑥资料不完整。

1.2 治疗方法

治疗组每天口服IT(商品名:艾得辛,先声药业有限公司生产,批准文号:国药准字H20110084)50 mg·d-1,早晚各25 mg,同时口服MTX (上海信谊药厂有限公司生产,批准文号:国药准字H31020644)10 mg,每周1次,2周后加至12.5 mg,每周1次,4周后加至15 mg,每周1次,直至试验结束。对照组仅口服MTX,用法同治疗组。疗程共16周,患者在治疗第0,4,8,12,16周到医院接受随访。随访期间接受体检、实验室检查和其他规定检查。伴随治疗:受试者在试验中如关节疼痛不能耐受可继续使用NSAIDs;试验前已经使用糖皮质激素,泼尼松<10 mg·d-1,并且已经>1个月,可以继续使用;同时服用叶酸,可予钙片、护胃药物;在试验过程禁止使用其他中成药、DMARDs、生物制剂等影响本病疗效考核的药物。

1.3 主要试剂与仪器

酶标仪:芬兰absystems Multiskan MS公司生产,型号Multiskan Mk3;洗板机:芬兰Thermo Labsystems公司生产,型号Well wash4 MK.-Thermo labsystems;离心机:微量高速离心机(湖南恒诺仪器设备有限公司,型号:2-16R);移液器:吉尔森P型移液器(Pipetman)产品;培养箱:隔水式恒温培养箱(国产)。人血管内皮生长因子(VEGF) 酶联免疫吸附测定(ELISA)检测试剂盒(基尔顿生物科技有限公司,货号DRE10008,批号:201503)、人内皮抑素(ES)ELISA检测试剂盒(基尔顿生物科技有限公司,货号:DRE10183,批号:201503)。血清VEGF、ES的含量检测方法:严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 观察指标

治疗0,16周观察临床及实验室指标,包括关节压痛数(28个关节计)、关节肿胀数(28个关节计)、患者关节疼痛自我评分(VAS评分,0~100分)、检测C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、肝功能等,同时采集血清以备检测VEGF、ES。计算所有患者0,16周的DAS28评分,并记录不良反应。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0版统计软件进行分析,计量资料采用均数±标准差( x¯ ±s)表示,两组比较采用 t检验,以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 DAS28变化的比较

两组患者0周DAS28比较差异无统计学意义( P>0.05),两组患者治疗16周DAS28较治疗前均有所下降,治疗前后均差异有统计学意义(治疗组: t =10.817, P<0.01;对照组: t=2.083, P<0.05),治疗16周DAS28治疗组较对照组下降更明显,差异有统计学意义( P<0.01)。结果见表1。

表1 两组患者治疗前后DAS28及血清VEGF、ES 的变化 Tab.1 Variation of DAS28 and the serum levels of VEGF and ES in two groups of patients before and after treatment x¯ ±s, n=30
2.2 患者血清VEGF、ES变化的比较

两组患者0周血清VEGF、ES浓度比较差异无统计学意义( P>0.05);两组患者16周VEGF浓度均下降,与0周比较差异均有统计学意义(治疗组: t=4.726, P<0.01;对照组: t =2.229, P<0.05);16周VEGF治疗组下降更明显,与对照组比较差异有统计学意义( P<0.01);二组患者16周ES浓度均升高,与0周比较治疗组差异有统计学意义( t =3.309, P<0.01),对照组差异无统计学意义( t =1.172, P>0.05);16周治疗组ES与对照组比较差异有统计学意义( P<0.01)。结果见表1。

2.3 不良反应

所有入组患者均无严重不良反应。治疗组转氨酶轻度升高1例(丙氨酸氨基转移酶89 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶76 U·L-1,正常参考值范围:0~50 U·L-1),加用护肝片后恢复正常。治疗组和对照组各有1例患者出现恶心、食欲下降,予对症处理后好转。

3 讨论

RA是免疫性疾病,是由于淋巴细胞浸润滑膜产生细胞因子,细胞因子反过来又激活中性粒细胞等效应细胞,释放自身抗体、降解酶等,滑膜异常增生形成血管翳侵入骨关节并降解软骨引起骨侵蚀,导致关节畸形[5]。关节面的血管新生是RA的关键过程,在病程早期便已开始,主要受VEGF等血管生成促进因子和ES等血管生成抑制因子共同调节[6,7]。血清VEGF可以反映RA滑膜增厚及血管翳的存在,是RA关节破坏的标志物[7,8]。而TNF-α与VEGF共同推动RA炎症的持续进展[9,10]。

治疗RA的药物主要包括NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素等,其效果不尽如人意,不良反应较多。而生物制剂显著改善RA的预后[1,11],但耐药和高价限制其广泛应用。因此,研制新的经济有效的方案是患者的现实需求。MTX是一种经典药物,能减轻RA的症状体征、减少致残及延缓结构破坏[12]。参加本试验的患者很多未使用过MTX,即使用过,MTX剂量仅在每周7.5~10 mg,部分患者之前服药不规则,频繁更换药物,导致疗效不理想。而本试验患者参试前均停用DMARD>3个月,试验期间均接受每周10~15 mg剂量规则服药3个月,故疗效提升。本试验结果显示MTX可改善关节症状,考虑与停MTX>3个月再次加量使用仍然有效、未用过MTX者使用后效果也较好有关。

入组前用过MTX的患者比例较小,入组前使用MTX的剂量和频率与此次研究不同,导致MTX疗效不同。MTX能降低血清VEGF浓度考虑与其通过抑制叶酸代谢而抑制免疫,诱导T细胞凋亡、影响TNF-α等细胞因子[12]间接减少VEGF的分泌有关。

本研究用IT联合MTX治疗rRA,并与MTX进行对照研究,结果显示治疗16周时治疗组DAS28评分明显下降,与对照组比较差异有统计学意义,提示IT对RA疗效肯定,且不良反应少,起效较快。治疗组患者血清VEGF浓度明显降低、ES升高,与对照组比较差异有统计学意义,提示IT通过减少VEGF的产生、增加ES的分泌来抑制滑膜血管新生从而发挥抗RA的作用,与MTX作用环节有所不同。IT兼有DMARDs 和NSAIDs 的双重特性,有抗炎和免疫调节性质,与MTX联合有协同互补作用,能够抑制TNF-α、IL-1等炎性因子,显著增强关节骨保护作用[5,13,14]。IT作用机制主要有:抑制环氧化酶-2;抑制缓激肽释放;抑制TNF-α、IL-1等细胞因子生成;抑制抗原特异性T细胞增殖;降低免疫球蛋白水平;刺激成骨细胞分化和骨的构建,抑制破骨细胞生成;抑制滑膜细胞共刺激因子表达;抑制NF-κB 的活性;降低基质金属蛋白酶-1,3的表达来抑制滑膜成纤维细胞侵袭[14,15,16]。

综上所述,本研究发现IT能直接减少rRA患者VEGF的释放、增加ES的产生发挥抗血管新生作用来治疗rRA。IT联合MTX治疗rRA疗效肯定,耐受性好,但由于本研究样本量较小,疗程较短,对RA的远期疗效及机制还需深入研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

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