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王丽芳, 陈延军. 两种氯解磷定治疗方案抢救重度急性有机磷杀虫药中毒的疗效比较[J]. 医药导报, 2016,35(2): 158-160
.[J]. HERALD OF MEDICINE,2016,35(2): 158-160  
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两种氯解磷定治疗方案抢救重度急性有机磷杀虫药中毒的疗效比较
王丽芳, 陈延军
河北省张家口市第二医院内科,张家口 075000

作者简介: 王丽芳(1980-),女,河北张家口人,主治医师,学士,研究方向:内科急症的诊断与治疗。电话:(0)18631352895,E-mail:262188639@qq.com。

通信作者: 陈延军(1974-),男,河北张家口人,副主任医师,学士,从事内科急诊工作。电话:(0)18631352895,E-mail:262188639@qq.com。

收稿日期: 2015-01-04 修回日期: 2015-05-20
摘要

目的 评价世界卫生组织(WHO)推荐的氯解磷定治疗方案抢救重度急性有机磷杀虫药中毒的疗效和安全性。方法 重度急性有机磷杀虫药中毒患者130例,采用随机数字表法分为两组,每组65例。治疗组应用WHO推荐的氯解磷定治疗方案,首剂30 mg·kg-1,缓慢静脉注射,以后8 mg·kg-1·h-1持续静脉滴注,持续5~7 d。对照组应用《内科学》第7版推荐的氯解磷定治疗方案,首剂1.5~2.0 g,缓慢静脉注射,以后1 g·h-1持续静脉滴注,至病情显著好转、胆碱酯酶活力升至正常的50%~60%后停药。两组其他治疗方法相同。结果 治疗组病死率、中间型综合征发生率分别为12.3%和3.3%,对照组分别为27.7%和15.4%;治疗组症状消失率78.5%,对照组为61.5%;两组比较均差异有统计学意义(均 P<0.01)。治疗组阿托品使用量、使用时间和阿托品中毒发生率均低于对照组,两组比较均差异有统计学意义( P<0.01)。两组治疗后胆碱酯酶水平均较治疗前升高,治疗组升高的幅度大于对照组,两组比较差异有统计学意义( P<0.01)。结论 抢救重度急性有机磷杀虫药中毒,WHO推荐的氯解磷定治疗方案安全有效,优于《内科学》第7版推荐的氯解磷定治疗方案。

关键词: 氯解磷定; 胆碱酯酶; 有机磷杀虫药; 中毒
中图分类号:R979.3 文献标志码:B 文章编号:1004-0781(2016)02-0158-03 doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.02.013

急性有机磷杀虫药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPIP)是一个非常棘手的临床问题,其病死率>15%[1]。合理使用氯解磷定是抢救AOPIP患者生命、减少并发症的关键。氯解磷定是AOPIP 首选解毒药物,世界卫生组织(WHO)推荐的剂量为首剂30 mg·kg-1静脉注射,以后8 mg·kg-1·h-1持续5~7 d,以保证有效血药浓度为 4mg·L-1[2]。目前国内氯解磷定的使用量普遍偏小,大多数为每天4 g。在重度AOPIP氯解磷定的用法用量上,如何避免胆碱酯酶(ChE)老化、恢复ChE活力、减少阿托品用量、缓解中毒症状、防止和缓解中间型综合征,仍然是临床医生面临的主要问题。因此,笔者比较WHO推荐和《内科学》第7版推荐的氯解磷定用法用量在抢救AOPIP的效果,报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2008年6月—2014年9月本院收治的重度AOPIP患者130例,按照随机数字表法随机分为两组,每组65例。治疗组年龄20~60岁,平均(40.7±9.8)岁,男29例,女36例,体质量(62.5±5.2) kg,病程(15.6±4.2) h。导致中毒的有机磷杀虫药:对硫磷、复配农药各19例,敌敌畏16例,甲胺磷11例。对照组年龄22~60岁,平均(41.2±9.5)岁,男31例,女34例,体质量(62.9±5.4) kg,病程(15.1±3.8) h。导致中毒的有机磷杀虫药:对硫磷 21例,敌敌畏、复配农药各17例,甲胺磷10例。两组患者年龄、性别、体质量、病程及有机磷杀虫药种类比较,均差异无统计学意义(均 P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

重度AOPIP的诊断参照全国高等医药教材《内科学》第7版[3]的诊断标准,①有明确的口服有机磷杀虫药暴露史。②具有毒蕈碱样症状(M样症状)、烟碱样症状(N样症状),并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹和脑水肿。③ChE活力<30%。

1.3 治疗方案

治疗组应用WHO推荐的氯解磷定治疗方案[2],首剂30 mg·kg-1,缓慢静脉注射,以后8 mg·kg-1·h-1持续静脉滴注,持续5~7 d。对照组:应用《内科学》第7版推荐的氯解磷定治疗方案[3],首剂1.5~2.0 g,缓慢静脉注射,以后1 g·h-1持续静脉滴注,至病情显著好转、ChE活力升至正常50%~60%后停药。两组其他治疗相同,均给予清水、2%碳酸氢钠洗胃、硫酸钠导泻、阿托品治疗、维持水电解质平衡、利尿、营养支持等治疗,必要时给予气管插管、机械通气等治疗。

1.4 观察指标

观察两组病死率、中间型综合征发生率、症状消失率、阿托品使用量、阿托品使用时间、阿托品中毒发生率和ChE变化情况。同时观察肝、肾功能,血、尿常规变化。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS19.0版软件包,假设检验采用双侧检验。计量资料以均数±标准差表示,采用 t检验进行分析。计数资料以构成比表示,采用卡方检验进行分析。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组疗效比较

治疗组病死率、中间型综合征发生率分别为12.3%和3.3%,对照组分别为27.7%和15.4%;治疗组症状消失率78.5%,对照组为61.5%;两组病死率、中间型综合征发生率及症状消失率比较,均差异有统计学意义( χ2分别为4.808,4.188,4.432,均 P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 阿托品使用情况比较

治疗组阿托品使用量、使用时间和阿托品中毒发生率均低于对照组,两组比较差异均有统计学意义( P<0.01),见表1。

表1 两组阿托品使用量、使用时间及中毒发生率比较 x¯ ±s, n=65
2.3 ChE变化情况比较

两组治疗前ChE比较,差异无统计学意义( P>0.05);两组治疗后ChE均较治疗前升高,治疗前后组内比较,均差异有统计学意义(均 P<0.01);治疗组升高的幅度大于对照组,治疗后24,48 h两组ChE比较,均差异有统计学意义(均 P<0.01),见表2。

表2 两组患者治疗前后ChE变化情况比较 kU·L-1, x¯ ±s, n=65
2.4 安全性分析

两组治疗后肝肾功能、血尿常规检查未见明显异常情况。

3 讨论

有机磷杀虫药进入人体后,迅速与ChE结合形成稳定的磷酰化胆碱酯酶,失去分解乙酰胆碱(Ach)的能力,Ach大量蓄积于神经末梢,过度兴奋胆碱能神经,出现一系列毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经症状,严重者常死于呼吸衰竭[3,4]。磷酰化胆碱酯酶在形成早期处于不稳定阶段,容易被ChE复能药复活,随着时间的延长磷酰化胆碱酯酶会逐渐老化,ChE复能药对中毒24~48 h老化的ChE无复活作用。因此,早期、足量、反复应用ChE复能药氯解磷定是AOPIP抢救的根本措施,如果氯解磷定剂量不足,则难以取得好的临床疗效。氯解磷定脂溶性低,不易通过血-脑屏障进入脑组织,只有给予较大剂量时,药物才能进入脑组织。

国外氯解磷定的使用量普遍较大[5],而国内氯解磷定的使用量普遍偏小[6],在治疗当中失去氯解磷定使用的最佳时机,达不到应有的治疗效果。国内临床研究表明,突击量使用氯解磷定治疗中重度AOPIP优于常规治疗方案,不会出现AChE抑制情况,可以降低AOPIP的病死率[7,8,9]。WHO推荐的氯解磷定剂量按照体质量给药,较国内报道的突击量还要大。本研究结果显示,WHO推荐的氯解磷定治疗方案不仅可以使ChE迅速复活,降低病死率和中间型综合征发生率,还能减少阿托品的使用量和使用时间,降低阿托品中毒的发生率,其疗效优于《内科学》第7版推荐的氯解磷定使用剂量。

ChE复活不仅取决于血浆有机磷杀虫药的浓度,更取决于血浆ChE复活药的浓度[10]。WHO推荐的氯解磷定治疗方案用法单一,不同中毒程度用量相同,对于轻中度AOPIP是否适用还需要进一步研究。本研究结果显示,使用WHO推荐的氯解磷定治疗方案治疗重度AOPIP安全有效,可以在国内推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] PETER J V, JOHN G. Management of acute organophos-phorus pesticide poisoning[J]. Lancet, 2008, 371(9631): 597-607. [本文引用:1]
[2] MARC B. Proposal for the inclusion of pralid oxime in the WHO moodel list of essential medicines[C]. 17th expert committee on the selection and use of essention medicines, 2009: 4-5. [本文引用:2]
[3] 陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 925-930. [本文引用:3]
[4] 宋瑞民, 林峰, 洪建湘. 早期突击量氯解磷定疗法治疗急性有机磷农药中毒临床观察[J]. 新疆中医药, 2008, 26(1): 21-22. [本文引用:1]
[5] 王磊, 唐泽海, 陈奎, 等. 中重度急性有机磷农药中毒的氯解磷定用量系统评价[J]. 临床急诊杂志, 2014, 15(6): 334-337. [本文引用:1]
[6] 丁晓荣, 焦丽强, 张琰冰. 氯解磷定不同给药方案在抢救急性重度有机磷农药中毒的对比研究[J]. 山西医药杂志, 2013, 42(2): 175-176. [本文引用:1]
[7] 袁晓春, 吴丽芳, 顾伟. 突击剂量氯解磷定救治急性有机磷中毒并发急性呼吸衰竭的效果观察[J]. 南通大学学报(医学版), 2014, 34(6): 588-590. [本文引用:1]
[8] 张琰冰, 焦丽强, 李霞, 等. 突击量氯磷定治疗方案对重度急性有机磷农药中毒患者胆碱酯酶活力的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2011, 20(13): 1619-1620. [本文引用:1]
[9] 郑功泉, 宋尚明, 李明秀, 等. 突击量氯磷定治疗急性有机磷农药中毒致呼吸肌肉麻痹76例观察[J]. 中华内科杂志, 2000, 39(10): 656. [本文引用:1]
[10] 史继学. 急性中毒现代治疗与监测[M]. 北京: 中国科学技术出版社, 2002: 268-270. [本文引用:1]