.[J]. HERALD OF MEDICINE,2016,35(2): 201-203
作者简介: 姚志红(1977-),女,湖南益阳人,主管药师,硕士,从事临床药学工作。电话:0737-4203391,E-mail:yaozhihong629@163.com。
目的 探讨临床药师参与非霍奇金淋巴瘤放化疗后肺部感染患者的抗感染治疗及药学服务。方法 临床药师参与1例非霍奇金淋巴瘤放化疗后肺部感染患者的药物治疗全过程,进行药学服务。结果 在药学服务过程中,临床药师与临床医师共同探讨患者治疗方案,并根据患者病情及实验室检查结果及时调整用药,使该患者病情得到有效控制。结论 临床药师通过药学服务,可协同临床优化治疗方案,进一步提高药物治疗水平。
非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin's lymphoma,NHL)是与淋巴组织的免疫应答反应中,增殖分化产生的各种免疫细胞有关,是免疫系统的恶性肿瘤。NHL患者由于肿瘤本身以及放射治疗(放疗)和化学治疗(化疗)后机体免疫力下降和骨髓抑制等因素的影响,感染发生率明显升高,尤以呼吸道感染常见,病原菌以革兰阴性菌为主,其次为革兰阳性菌,真菌也是常见的病原菌,尤其是肺孢子菌肺炎( pneumocystis carinii pneumonia,PCP)是免疫功能低下患者最严重的机会感染性疾病之一。笔者就1例非霍奇金淋巴瘤放化疗后肺部感染患者治疗过程中药学服务进行分析探讨。
患者,男,39岁。因“反复发热2个月”入院,患者2013年9月26日因受凉后出现发热,体温波动在37.8~40.0 ℃,先后就诊于当地医院及湖南省肿瘤医院,并于2013年11月25日出现畏寒、咳嗽、咯少量痰、呼吸困难等,遂于2013年11月27日急入中南大学湘雅三医院呼吸科。既往于2013年3月在湖南省肿瘤医院诊断为“非霍奇金淋巴瘤”,予以6次规范化疗(CHOP方案2013年3—7月),20次放疗(2013年8月12日—9月11日)。入院体检:体温36.6 ℃,脉搏78次·min-1,呼吸21 次·min-1,血压93/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度(SaO2)77%,神志清楚,轮椅推入病房,唇黏膜发绀,口腔黏膜无溃疡及出血,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,闻及少量湿啰音,心率78次·min-1,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。
2013年11月16日当地医院胸部CT提示:左上纵隔肿块基本消失,双肺磨玻璃样病变性质待定,放射性肺炎?感染?2013年11月27日中南大学湘雅三医院检测结果,胸部CT提示双肺肺部感染;血常规:白细胞计数(WBC)7.67×109 ·L-1,中性粒细胞比例(N)88.9%;降钙素原(procalcitonin,PCT)正常;肝功能示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)32 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶(AST)91 U·L-1; 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)62 mm·h-1;超敏C反应蛋白>5 mg·L-1,C-反应蛋白(CRP)测定148.4 mg·L-1;动脉血气分析示:吸氧分数(fraction of inspired oxygen,FiO2)50%,pH值7.494,二氧化碳分压(PaCO2)4.56 kPa,氧分压(PaO2)11.94 kPa,SaO296.5%;电解质示:钾离子(K+)4.6 mmol·L-1,钠离子(Na+)133 mmol·L-1,氯离子(Cl-)107 mmol·L-1 。
(1)双肺弥漫性病变查病因:①放射性肺炎?②淋巴瘤肺浸润?③感染性肺炎:病毒?真菌?非典型病原体?(2)成人型呼吸窘迫综合征;(3)非霍奇金淋巴瘤放化疗后。
患者入呼吸科重症监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)后予无创辅助通气、抗感染、营养支持等治疗,初始给予莫西沙星0.4 g,静脉滴注,qd,抗感染,甲泼尼龙40 mg·d-1,抗炎,第2天突发寒战,体温39.7 ℃,血常规、CRP均增高,加用两性霉素B 5 mg·d-1、美罗培南1 g,静脉滴注,q6h。治疗4 d,患者仍发热,最高体温41 ℃,血常规:WBC10.16×109·L-1,N92.9%。G试验67.298 pg·mL-1,GM试验1.791 ng·mL-1,CRP168.2 mg·L-1,痰涂片见革兰阳性(G+)球菌,停用莫西沙星,改为替考拉宁200 mg(首剂400 mg),静脉滴注,q12h,抗感染。同时两性霉素B逐渐加量至25 mg·d-1,并维持,体温下降。入院第7~8天,患者出现左侧胸痛,呼吸困难加重,再次发热,体温38.8 ℃,血培养示无菌生长、无厌氧菌生长。骨髓培养示无菌生长。动脉血气分析:FiO260.0%,pH值7.499,PaCO24.03 kPa,PaO2 5.85 kPa,SaO280.4%,胸部CT示双侧气胸(肺组织压缩约15%),纵隔、颈部及胸部皮下广泛气肿;双肺感染较前进展(双肺下叶基底段肺实变)。科内病例讨论诊疗小组分析患者可能为卡氏肺孢子菌肺炎,停用美罗培南+替考拉宁,改为头孢哌酮/舒巴坦1 g,静脉滴注,q6h+磺胺甲唑/甲氧苄啶(TMP-SMZ)1.44 g,po,q6h”抗感染,并联合应用米卡芬净100 mg,静脉滴注,qd。治疗3 d后,患者体温下降至正常,治疗有效,6 d后,复查胸部CT示双肺感染性病变较前吸收好转,气胸同前,双侧颈胸部皮下气肿同前。反复多次痰培养未发现有临床意义的致病菌。15 d后患者气促症状较前明显好转,无发热,甲泼尼龙改为泼尼松片20 mg·d-1,停用头孢哌酮/舒巴坦,停无创辅助通气,持续中心管道吸氧状态下血氧饱和度可,胸部CT示双肺病变较前吸收好转,CRP、血常规明显下降,转入普通病房治疗。半个月后,患者无明显咳嗽咯痰,无气促,体温正常,将两性霉素B及米卡芬净改为口服伏立康唑片,TMP-SMZ继续原方案治疗,第27天复查胸部CT示双肺感染性病变较前吸收好转。血常规、电解质、肝肾功能基本正常。泼尼松片逐渐减量至5 mg·d-1并维持。于第30天病情好转出院。
NHL患者易并发呼吸道感染。NHL疾病本身的发热可以是周期性或持续性,可应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药退热。NHL感染性发热表现为畏寒、全身中毒症状,部分患者病原学检查可以为阳性,但阳性率低,病原菌以革兰阴性菌(G-)为主,其次为革兰阳性菌(G+)、真菌[1,2]。
患者既往有NHL病史,大剂量化疗、放疗和长疗程糖皮质激素的应用使其免疫功能处于极低的状态,入院时病情重,加之外院抗感染治疗效果不佳,病原学不明确,故经验治疗应覆盖G+菌、G-菌和真菌等,选用美罗培南、莫西沙星和两性霉素B联合治疗,以阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全。第4天评估疗效不明显,最高体温41 ℃,血白细胞计数及中性粒细胞比例较前上升,痰涂片见G+球菌,不排除耐药G+球菌,医师考虑初始药物没有覆盖该致病菌。《2011年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版》中指出对于长期住院尤其是ICU住院者,已接受多种或长时间抗菌药物治疗者,建议进行经验性抗MRSA治疗,并积极进行痰和(或)血培养。替考拉宁体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优,临床研究显示其与万古霉素疗效无差异,肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古霉素[3]。故停用莫西沙星,选用替考拉宁。
调整治疗方案后,患者体温有所下降。随后患者再次发热,体温38.8 ℃,低氧血症并Ⅰ型呼吸衰竭,科内病例讨论时临床医师分析若为普通细菌感染,应用强广谱抗菌药物及抗真菌药物两性霉素B后肺部病变及感染应有所好转,但患者仍有发热,胸部CT提示病变进行性进展,且出现气胸、皮下气肿,说明疗效欠佳,故患者特殊病原体感染可能性大,如肺孢子菌肺炎可能[4]。
在科内病例讨论时临床药师提出:《热病》42版及相关指南均指出,免疫功能低下伴肺孢子菌肺炎患者,推荐治疗药物为TMP-SMZ[5]。有证据表明棘白菌素类药物对肺孢子菌有杀菌作用。肺孢子菌细胞壁的主要成分是1,3- β-D-葡聚糖,米卡芬净通过抑制真菌细胞壁的1,3- β-D-葡聚糖的合成及影响孢囊的形成发挥抗真菌作用[6,7],磺胺类药物主要作用于滋养体,两者作用机制不同,合用具有协同作用。有观点认为卡氏肺孢子菌为真菌[8]。但对两性霉素B耐药。故建议TMP-SMZ联合米卡芬净治疗,且停用两性霉素B。因患者出现双侧气胸及皮下气肿等并发症,病情不允许行纤维支气管镜进一步寻找病原学证据,虽痰培养没有明确的病原学证据,医师考虑不排除其他深部真菌感染,停用两性霉素B的建议未予采纳,故抗真菌治疗改为TMP-SMZ +米卡芬净+两性霉素B。调整治疗方案后3 d体温降至正常,治疗有效。
3.3.1 泼尼松片 患者口服泼尼松片期间,临床药师叮嘱患者每日晨起时服用泼尼松片,最大限度降低其不良反应,且服药期间不可自行加减药量。
3.3.2 低钾血症 患者在用药期间出现低钾血症。低钾原因可能为饮食摄入不足、长期使用糖皮质激素、两性霉素B[9]及米卡芬净药物所致,患者尿量正常,给予口服氯化钾及静脉补钾等对症处理,在补钾期间临床药师定期观察,监测血清钾及心电图,以免发生高钾血症,并告知患者不可自行调快氯化钾输注速度。
3.3.3 肝功能 治疗期间患者出现转氨酶进行性升高,可能为感染诱发肝脏的免疫损伤[10];或者是两性霉素B、磺胺药、米卡芬净等药物的不良反应[11]。临床药师主动与医师沟通,共同分析并结合患者实际情况,医师停用两性霉素B和米卡芬净,并给予还原型谷胱甘肽片等护肝治疗,及时复查肝功能,转氨酶恢复正常。
3.3.4 肾功能 TMP-SMZ及两性霉素B均可引起肾脏损害,治疗期间密切监护患者肾功能,用药期间未出现肾功能损伤。
在参与该例NHL合并肺部感染患者的救治过程中,临床药师以协助医师制定抗感染治疗方案及监护药物不良反应为切入点,不仅发挥了自己的专业优势,对患者的用药过程进行监护,确保患者用药安全、有效,同时培养了临床思维,提高了自身能力。
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