患者,男,20岁。患者既往有肺结核病史,2013年9月开始口服异烟肼0.3 g,利福平0.45 g,乙胺丁醇0.75 g,吡嗪酰胺0.75 g,均每天1次。2013年9月24日停用吡嗪酰胺和利福平,调整为口服异烟肼0.3 g,qd;利福喷丁0.45 g,每周2次、乙胺丁醇0.75 g,qd;左氧氟沙星0.2 g,bid,乙胺丁醇用药2个月后停药,目前规律服用异烟肼(上海信谊药业有限公司,批号:068130302)0.3 g,qd;利福喷丁(四川长征药业股份有限公司,批号:20130506)0.45 g,每周2次;左氧氟沙星(浙江医药股份有限公司新昌制药厂,批号:130621)0.2 g,bid,及护肝药葡醛内酯0.1 g,tid。患者2014年5月1日无明显诱因出现眼睑、颜面、双下肢水肿,晨起加重,小便中可见泡沫,至我院门诊就诊,门诊医生诊断:肾病综合征。2014年5月5日—5月9日患者由于某种原因就诊于外院,未行糖皮质激素药物治疗。2014年5月11日转入我院住院治疗。主诉:眼睑、颜面、双下肢水肿11 d,结合患者既往有乙型肝炎(乙肝),表现为乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝核心抗体阳性,无抗病毒治疗指征,未使用治疗乙肝相关药物,既往无药物过敏史。入院诊断:①肾病综合征;②肺结核;③慢性乙型肝炎。

2014年5月11日入院体检:体温36.6 ℃,呼吸20次·min^-1,脉搏85次·min^-1,血压110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,双下肢水肿,呈凹陷性。2014年5月12日尿常规提示尿蛋白3+,24 h尿总蛋白3 651.8 mg(正常参考值0.0~150.0 mg)。血浆清蛋白28.4 g· L^-1(正常参考值40.0~55.0 g· L^-1),丙氨酸氨基转移酶55.1 U· L^-1(正常参考值9~60 U·L^-1),天冬氨酸氨基转移酶37.4 U·L^-1(正常参考值15~40 U·L^-1),谷氨酰转肽酶36 U·L^-1(正常参考值10~60 U·L^-1)。血脂分析。结果示:胆固醇7.34 mmol·L^-1(正常参考值3.38~5.17 mmol·L^-1),高密度脂蛋白胆固醇2.67 mmol·L^-1(正常参考值0.90~1.60 mmol·L^-1),低密度脂蛋白胆固醇4.20 mmol· L^-1(正常参考值2.07~3.10 mmol·L^-1),诊断:肾病综合征。给予利尿(托拉塞米针20 mg,iv)、护肾排毒(金水宝胶囊0.99 g,po,tid;肾炎温阳胶囊1.44 g,po,tid)、护胃(泮托拉唑针 40 mg,静脉滴注,qd)治疗。

2014年5月14日患者双下肢水肿明显好转,尿量持续在1 300~1 900 mL,2014年5月17日复查24 h尿量1 260 mL,24 h尿蛋白定量1 136.3 mg,血浆清蛋白30.7 g·L^-1。2014年5月21日24 h尿蛋白定量172.4 mg,尿蛋白电泳分析:蛋白定性(-),血浆清蛋白33.1 g·L^-1。考虑患者目前水肿减轻,肾病综合征好转,予以出院。患者出院后分别于2014年5月30日、6月20日、7月26日门诊随诊,血浆清蛋白恢复正常,尿常规尿蛋白阴性,未见肾病综合征复发。

患者为青年男性,既往有乙肝病史,无肾病史,无食物及药物过敏史。2013年9月确诊为“继发性肺结核支气管结核”,服用异烟肼、利福喷丁、左氧氟沙星,8个月后出现大量蛋白尿(>3.5 g·d^-1),血浆清蛋白降低(<30 g·L^-1),眼睑、颜面、双下肢水肿,血脂升高,符合肾病综合征表现,肾病综合征诊断明确。肾病综合征分为原发和继发两大类,患者入院后排除系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、高血压、糖尿病等病因,考虑患者有乙肝病史和服药史,不排除肾病综合征由乙型肝炎病毒或药物引起,但患者及家属拒绝行肾穿刺明确诊断。患者入院期间乙肝未予特殊治疗,乙型肝炎DNA定量<5.00×10²U·mL^-1,乙肝相关性肾炎可能性小^[1]。患者入院前已规律服用异烟肼、利福喷丁和左氧氟沙星共计8个月余,因发现双下肢水肿后自行停用抗结核药,停药后肾病综合征逐渐好转,考虑患者肾病综合征由抗结核药物引起可能性大。出院后患者在专科医生指导下继续服用异烟肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇抗结核治疗^[2],未见病情的反复,基本可以排除异烟肼和左氧氟沙星引起肾病综合征的可能。异烟肼常见不良反应有肝脏毒性、神经系统毒性、变态反应等,罕见出现胰腺炎、再生障碍性贫血^[3]等,左氧氟沙星主要集中于肌肉骨骼肌系统损害、中枢及外周神经系统损害、肝功能损害等,上述两种药物均未见引起肾病综合征的不良反应报道。利福喷丁的使用与患者肾病综合征的发生具有时间相关性,停药后病情明显好转,分析病史、用药史,尽管目前利福喷丁引起肾病综合征的笔者尚未见报道,但结合其同类药物利福平已有引起肾病综合征的不良反应报道,认为利福喷丁是引起患者肾病综合征的主要原因。

利福喷丁临床使用时间不长,不良反应的报道多集中于肝功能损伤^[4],偶见血小板减少性紫癜^[5,6]、急性肾衰竭^[7]等。而同为利福霉素类药物的利福平,除了有引起急性肾损伤的不良反应,亦可见其引起肾病综合征^[8,9]的报道,李凫坚等^[10]报道2例利福平相关的肾病综合征,均为利福平使用6个月时出现症状。另有1例患者使用利福平5个月时出现肾病综合征,肾穿刺病理为系膜增生性肾小球肾炎^[11]。临床推测利福平主要通过免疫机制致病,多与患者体内抗利福平抗体有关,具体发病机制尚不明确^[10,11]。利福喷丁主要通过肝脏代谢,患者有病毒性肝炎史,有可能导致

药物清除减慢,药物蓄积也易发生不良反应。该患者虽发病迅速,临床表现重,但停药20 d后症状逐渐缓解,说明及时停药积极治疗后,患者有可能恢复正常。