.[J]. HERALD OF MEDICINE,2016,35(2): 212-214
作者简介: 方圆(1987-),女,河南郑州人,药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:(0)18738198106,E-mail:fangyuan-25@163.com。
目的 探讨抗菌药物临床应用的管理方法,提高抗菌药物合理应用水平。方法 基于JCI标准建立PDCA循环法对抗菌药物临床应用进行管理,并将2012—2013年的抗菌药物临床应用指标进行对比,评价管理成效。结果 对比管理前后指标,Ⅰ类切口手术预防用药比例从31.5%下降至22.6%,预防用药品种合理率从71.2%上升至97.9%,用药疗程合理率从65.4%上升至91.1%,住院患者抗菌药物使用率从57.9%下降至50.3%,抗菌药物使用强度从40.3DDD下降至36.2DDD,治疗用抗菌药物病原学送检率从35.7%上升至47.6%。结论 采用JCI标准下PDCA循环法对抗菌药物进行管理,观察指标明显改善,抗菌药物临床应用水平得到显著提高。
美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission International,JCI)标准代表目前世界较先进的医疗质量和服务水平。JCI标准要求对重要的临床管理流程进行监控,实现医疗质量和医疗安全的持续改进[1],与传统的戴明环(PDCA)管理法不同。传统PDCA循环法作为一种通用模式,以单纯的质量控制为目标,按照计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)[2]的环节进行循环质量管理。JCI标准下的PDCA法将追踪方法学引入管理流程,选取个案进行追踪[3],通过个案发现的问题按照PDCA模式进行改进,以达到监控指标的持续改进。抗菌药物的合理使用是JCI标准明确要求的监控指标[1]。目前国内有通过JCI标准认证的医院采取PDCA法对门诊患者抗菌药物的应用进行管理[4],但JCI标准下采用PDCA法对医院抗菌药物进行管理笔者尚未见文献报道。我院于2012年7月通过JCI标准认证,基于JCI标准建立PDCA法对医院抗菌药物应用进行管理。本研究将管理前后抗菌药物临床应用的相关指标进行对比,评价JCI标准下PDCA法对抗菌药物管理的成效。
按照JCI标准通过病历等原始资料真实完整收集数据的要求,通过医院信息系统(hospital information system,HIS)抽取数据并建立抗菌药物应用评价模块,选取住院患者抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例、预防用药品种选择合理率和疗程正确率作为观察指标,对2012—2013年抗菌药物临床应用情况进行调查。2012年1—6月定为管理前阶段,2012年7—12月为管理第一阶段,2013年1—6月为管理第二阶段,2013年7—12月为管理第三阶段,通过指标评价各阶段的管理成效。
1.2.1 计划分析 现状调查:管理前阶段,通过HIS系统抽取使用抗菌药物病历,进行个案追踪,发现问题如下:①JCI标准提出可通过个案管理的形式进行质量改进,目前监控主体临床药师未能深入临床进行病历追踪,使得医师开具抗菌药物时品种选择盲目,用法随意;②JCI标准要求建立制度指导管理各环节,目前抗菌药物相关制度不健全,导致多个环节无章可循;③JCI标准要求对管理环节中相关人员进行培训,目前培训不足导致医师对合理用药认识欠缺;④JCI标准要求建立程序管理药品开具,目前信息系统存在漏洞,使得特殊使用级抗菌药未按流程开具。
确立目标:从JCI标准要求的环节入手,以围术期预防用药作为突破重点,全面优化各观察指标达到三级甲等医院抗菌药物应用要求。
完善抗菌药物相关制度:建立涵盖抗菌药物专项点评、分级管理、排名公示、遴选评估、围术期预防用药和细菌耐药监测预警等环节在内的制度,保证抗菌药物各个环节都有章可循。
临床药师提供业务培训:采用轮训与重点培训相结合的方式,每周对2或3个科室进行抗菌药物合理用药培训。针对存在问题较多的科室,再次进行重点培训。将培训与处方权挂钩,完成培训后进行在线考试,考试合格医师授予抗菌药物处方权。
升级医院信息管理系统:各级职称医师仅能开具其权限范围内的抗菌药物,特殊使用级抗菌药物的开具必须经过网上会诊。开具抗菌药物时必须勾选抗菌药物的使用信息,使信息系统实现对预防用药比例、病原学送检率等指标的动态监测。
1.2.2 实施执行 临床药师通过个案追踪方式对Ⅰ类切口及部分Ⅱ类切口手术用药进行干预。以Ⅰ类切口手术骨折内固定术为例,手术前临床药师监测该病历的预防用药,发现用药为头孢唑肟时即联系管床医师,询问选药有无特殊原因,临床药师确定患者术前无感染后,建议管床医师选择头孢唑林或头孢呋辛作为预防用药。术后48 h临床药师再次追踪该病历,监测患者预防用药疗程是否合理,发现患者术后应用头孢呋辛超过24 h后,再次电话联系管床医师,建议管床医师在患者无术后感染情况下及时停药。临床药师于数日后选取该医师的其他手术病历进行追踪,直至未发现问题。至此完成对手术病历的个案追踪过程。
1.2.3 检查落实 按照JCI标准要求将统计数据通过网站公开以保证监测结果的公开公正。每周公布Ⅰ类切口手术预防用药监测结果,每月公布处方点评、医嘱点评、院长业务查房、抗菌药物使用量调查结果。将点评结果作为科室和医师绩效考核的依据,保证抗菌药物督导结果行之有效。
1.2.4 改进处理 临床药师针对个案追踪中发现的问题,填写预先设计的PDCA督导反馈表递交临床科室,临床科室制订整改计划和时限,并按照计划进行改进。通过循环式反馈,抗菌药物临床应用得到持续改进。
对各阶段观察指标采用SPSS18.0版统计软件进行统计,运用多样本行列表卡方检验进行统计分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
对Ⅰ类切口手术预防用药比例、用药品种合理率及疗程正确率进行对比,各阶段数据间差异有统计学意义( P<0.01),见表1。
 | 表1 PDCA管理各阶段 Ⅰ类切口手术预防用药观察指标 % |
对住院患者的抗菌药物使用率、使用强度进行比较,数据间差异有统计学意义( P<0.01或 P<0.05),见表2。
| 表2 PDCA管理各阶段住院患者抗菌药物应用观察指标 |
PDCA循环作为经典的管理方法,已广泛应用于护理、病案管理、用药差错监测[5]等医院管理的各个环节。PDCA循环在抗菌药物管理方面的应用多集中于Ⅰ类切口手术围术期预防用药方面[6,7],我院在此基础上对剖宫产术、保胆取石术、胃转流术等部分Ⅱ类切口手术的预防用药进行监控,扩大了围术期预防用药的监控范围。此外,兼顾内科治疗性使用抗菌药物的管理,通过个案调查的方式每日抽取病历进行追踪,将内科的治疗用药是否进行病原学送检、联合用药是否合理作为追踪评价内容,有效优化抗菌药物使用强度、病原学送检率等指标。
目前运用PDCA循环法对抗菌药物进行管理,多采用加强培训、实施专项处方点评等方式达到目标[8,9],我院将JCI标准下的追踪方法学与PDCA循环有机结合,在实施执行阶段采取个案追踪的方法,每日均由7名临床药师对约70例患者进行追踪管理,持续两年的个案追踪方式使医师在预防用药品种选择、病原学送检等方面实现观念思维的彻底转变。
PDCA循环是动态持续的循环,从管理前至管理第三阶段,随着前一阶段取得的成效,下一阶段的目标也在提高。如按照JCI标准提出药品选择在考虑安全有效同时还须考虑患者经济因素的要求,对于围术期预防用药的品种选择,管理第一阶段将品种逐步规范为第1,2代头孢菌素,管理第二阶段则将目标从第1和第2代头孢菌素具体化为价格低廉、安全有效的头孢唑林、头孢呋辛,实现抗菌药物品种选择的逐步规范。基于JCI标准建立的PDCA循环更是多重循环,将管理各阶段作为大循环,每次个案追踪都是其中的小循环,通过小循环使具体问题得到解决推动管理各阶段抗菌药物管理水平的不断提升。
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