对Sprague Dawley(SD)大鼠和转基因(Tg rasH2)小鼠分别进行致癌性研究。SD大鼠不分雌雄,均给予DCV 50 mg·d^-1·kg^-1,为期2年,并未观察到与剂量相关的肿瘤发生率增加;此剂量相当于人体每日接触治疗剂量6倍;转基因(Tg rasH2)小鼠,不分雌雄,给予剂量300 mg·d^-1·kg^-1,为期6个月,未观察到与药物相关肿瘤发生率增加。一系列体内外哺乳动物致突变实验,包括体外细菌致变实验(Ames),中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变实验或在大鼠口服微核实验,均未发现DCV有遗传毒性。

雌性大鼠给予相当于人体每日接触治疗剂量24倍的DCV,对生殖能力没有影响。雄性大鼠中给予200 mg·d^-1·kg^-1,此剂量相当于人体每日接触DCV剂量26倍,对雄性大鼠生殖终点有影响,包括降低前列腺和精囊质量,最低限度的增加畸形精子,服药后雄性大鼠在窝内平均精子植入前丢失率增加,雄性给予50 mg·d^-1·kg^-1,未产生明显的影响,此剂量相当于人体每日接触DCV剂量4.7倍。

DCV是HCV编码的非结构蛋白NS5A的抑制药。DCV结合至HCV NS5A N-端,抑制病毒RNA的复制和子代病毒粒子的装配。生化试验和计算机模拟分析数据表明,DCV与蛋白结构内 N 端相互作用,可能致结构扭曲,干扰NS5A功能,这也是DCV产生耐药病毒株的原因。

DCV对基因3a型衍生的NS5A序列杂化复制子,半数有效浓度(EC₅₀)值中位数为0.2 nmol·L^-1( n=17,范围为0.006~3.2 nmol·L^-1),未检测到在NS5A氨基酸位置28,30,31或93处有DCV耐药性相关多态性。对基因3a型衍生复制子在位置28,30,31或93有耐药性相关多态性,活性减低至EC₅₀中位值为13.5 nmol·L^-1(范围为1.3~50.0 nmol·L^-1)。类似地,DCV对基因3b型和1基因3i亚型衍生的NS5A序列有多态性(相对于基因3a型参比品),在位置30或31的EC₅₀值≥3 620 nmol·L^-1。DCV对基因型1a,1b,2,4和5型衍生NS5A杂交复制子的EC₅₀中位值分别为0.008 nmol·L^-1( n=40,范围为0.002~2 409 nmol·L^-1),0.002 nmol·L^-1( n=42,范围为0.000 7~10 nmol·L^-1),16 nmol·L^-1( n=16,范围为0.005~60 nmol·L^-1),0.025 nmol·L^-1( n=14,范围为0.001~158 nmol·L^-1)和0.004 nmol·L^-1( n=3,范围为0.003~0.019 nmol·L^-1)。对单一的HCV基因6型衍生复制子的EC₅₀值为0.054 nmol·L^-1。利用基于细胞HCV复制子系统在细胞培养内试验研究组合物的抗病毒活性,DCV与干扰素-α、HCV NS3/4A蛋白酶抑制剂、HCV NS5B核苷类似物抑制剂和HCV NS5B非核苷抑制剂没有拮抗作用。

2.3.1 在细胞培养内实验 在细胞培养内筛选HCV基因3a型复制子的变异株,其对DCV敏感性降低,并确定DCV耐药变异株的基因型和表型的特征。用稳定复制子细胞系的表型试验,分析结果显示变异株复制子含有A30K、A30T、L31F、S62L和Y93H取代,显示出对DCV敏感性降低,分别降低至原病毒株的1.79%,50.00%,0.17%,57.10%和0.04%。

2.3.2 临床试验研究的分离株 一项ALLY-3实验,纳入HCV基因3型CHC感染者152例,接受DCV治疗,出现病毒学失败患者17例,其中肝硬化患者12例。分别从17例中第17和第16例患者得到基线后NS5A和NS5B种群核苷酸测定序列数据。所有治疗后出现病毒学失败17例患者,其病毒株中隐藏着一个或更多的NS5A耐药相关变异取代,如A30K/S、L31I、S62A/L/P/T或Y93H。而最常见的变异是Y93H;在基线时有6例患者,而治疗过程中9例患者含有此变异病毒株。在16例患者治疗病毒学失败时,有1例出现NS5B耐药性相关取代S282T的变异株。

2.3.3 基线HCV基因变异多态性对疗效的影响 分析148例患者在ALLY-3临床试验所能得到基线耐药性数据,52.0%(77/148)患者NS5A基线多态性有病毒耐药性相关位点,通过集群测序确定,在NS5A变异的氨基酸位点为28,30,31,58,62,92或93。接受DCV和SOV治疗的患者有8.8%(13/148)检出Y93H变异与SVR12应答率降低有关。其他NS5A耐药性相关位置检出的多态性与SVR12应答率降低无关;这些多态性包括M28V( n=1),A30K/S/T/V( n=14),P58R/S( n=3)和S62任何取代( n=66)。与SOV耐药性相关多态性或接触NS5B变异L159、S282、C316、L320或V321位点的患者,其基线NS5B序列未被检出( n=150)。ALLY-3临床试验通过集群基础测序、NS5A序列的系统分析表明,可得到的数据显示所有受试者( n=148)被感染是HCV 3a亚型。

2.3.4 交叉耐药性 根据细胞培养复制子的试验研究,观察HCV基因3型感染者产生耐药性的模式,以及DCV和其他NS5A抑制药间预期可能产生的交叉耐药性。结果表明DCV和其他类别直接抗病毒药之间不产生交叉耐药性。尚未对此前治疗方案包括一种NS5A抑制药治疗失败的患者研究DCV与SOV联用的疗效。

服用DCV 最大推荐剂量的3倍,QT间期延长,但延长幅度较小,未致出现其他临床病症。

2.5.1 吸收和生物利用度 HCV感染受试者多次口服DCV,剂量1.0~100 mg,qd,服药后2 h血浆药物浓度达到峰值。片剂的绝对生物利用度为67%。健康受试者进食高脂高热餐(总能量约3 984.69 kJ,其中脂肪2 061.48 kJ,碳水化合物1 307.28 kJ,蛋白质603.36 kJ),同时服用DCV片60 mg,与空腹比较,DCV 的峰浓度( C_max)和AUC_0-inf分别减少28%和23%;进食低脂低热餐(总能量约1 160.63 kJ,其中脂肪171.79 kJ,碳水化合物796.10 kJ,蛋白质184.36 kJ),服用DCV片60 mg,与空腹比较,药代学参数没有变化。

2.5.2 分布 HCV感染者多次服用DCV,在所研究的1.0~100 mg剂量范围内,其蛋白结合率与剂量无关。受试者在口服DCV 片60 mg后,接着静脉注射¹³C,¹⁵N-DCV,剂量100 μg,稳态分布容积估算值为47 L。

2.5.3 代谢 DCV是细胞色素P₄₅₀酶3A(CYP3A)的底物,以CYP3A4主要CYP同工酶负责代谢。在健康受试者中单次口服¹⁴C-DCV25 mg后,血浆中放射性物质的大多数是原形药(≥97%)。

2.5.4 消除 在健康受试者中单次口服¹⁴C-DCV25 mg后,从粪中回收88%总放射性物质,其中,53%为原形药,尿中排泄为6.6%,主要是原形药。HCV感染受试者多次给予DCV后,剂量范围1.0~100 mg,qd,DCV的终末消除半衰期为12~15 h。口服DCV片60 mg,立即静脉注射¹³C,¹⁵N-DCV 100 μg,总清除率为4.2 L·h^-1。

此项开放性试验,纳入CHC基因3型患者152例。76%病例HCV RNA基线水平≥800 000 U·mL^-1;21%有代偿性肝硬化,40%为IL28B rs12979860 CC基因型。其中,未经治疗患者中有肝代偿101例;经治疗患者51例,多数病例曾对使用peg-IFN加服RBV治疗失败,有7例曾接受SOV方案治疗,2例曾用一种含有试验性的亲环素(cyclophilin)抑制药的方案治疗。所有患者先前服用的NS5A抑制药均停用,改为口服DCV 60 mg,加服SOV 400 mg,每天1次,为期12周,治疗后监测24周。临床试验期间利用COBAS^® TaqMan^®(版本2.0)测试HCV,并使用高纯系统测量HCV RNA值。主要终点为持续病毒学应答(SVR₁₂),其定义是在治疗后12周时HCV RNA<最低定量下限(lower limit of quantitation,LLOQ)。临床试验结果表明:参与此项临床试验的病例152例,治疗12周后 SVR₁₂为88.8%(135/152),无肝硬化者SVR₁₂为95.8%(115/120),有肝硬化者SVR₁₂为62.5%(20/32);其中,未经治疗患者101例,SVR₁₂为90.1%(91/101),无肝硬化者SVR₁₂为97.6%(80/82),有肝硬化者SVR₁₂为57.9%(11/19);经治疗患者51例,SVR₁₂为86.3%(44/51),无肝硬化者SVR₁₂为92.1%(35/38),有肝硬化者SVR₁₂为69.2%(9/13)。治疗后病毒学失败0.7%(1/152),其中,经治疗患者病毒学失败为1.0%(1/101),未经治疗患者病毒学失败为0%。治疗后复发10.5%(16/152),经治疗患者复发率81.8%(9/11),未经治疗患者复发率13.7%(7/51)。治疗的整体结果表明,联合用药的SVR不管年龄、性别、IL28B等位基因状态或基线HCV RNA水平都有可比性^[1,2]。

此项开放性试验,纳入泛基因型的HCV患者113例,为肝硬化(60例)和肝移植后复发的病例(53例),有此前未经治疗的患者,也有治疗失败复发的患者。所有病例给予DCV60 mg和SOV400 mg,qd,加服RBV600 mg·d^-1,并根据血红蛋白和肌酐清除率调整RBV剂量。所有病例治疗12周,主要治疗终点为SVR₁₂。结果表明肝硬化患者,有效率83.3%(50/60),其中,基因1a 型有效率76.5%(26/34),基因1 b型有效率100.0%(11/11),Child-Pugh A级肝硬化患者有效率为90.9%(10/11),Child-Pugh B级为 91.7%(22/24),Child-Pugh C级为 50.0%(5/10);基因3型为 83.3%(5/6);基因2,4和 6型为88.9%(8/9)。肝移植后复发者,有效率94.3%(50/53),其中,基因1a型为96.8%(30/31),基因1b型为90.0%(9/10),基因3型为90.9%(10/11),基因2,4和 6型为100.0%(1/1)^[3]。

纳入此前经过治疗或未经治疗的基因1型、2型和3型患者211例,其中,44例未经治疗的基因1型患者和44例基因2型和3型患者,分别给予DCV 60 mg 和SOV 400 mg,并按体质量75 kg界定,加服RBV或不加服RBV,治疗24周;其后,将HCV 基因1型的病例扩大至123例,82例此前未经治疗者服药12周,而41例此前曾用telaprevir (暂译名替拉普韦)或boceprevir(暂译名波西普韦)加注射pegIFN-α-2a和RBV治疗失败的患者用药24周,主要的治疗终点为SVR₁₂(HCV DNA滴度<25 U·mL^-1)。在HCV基因1型总例数211例中,未经治疗者126例和曾治疗失败者41例,获得持久病毒学应答率分别为98.2%和97.6%; 26例HCV基因2型患者应答率为92.3%,18例HCV基因3型患者应答率为88.9%。在HCV基因1型病例中,1a和1b 亚型的应答率分别为97.7%和100.0%;带有CC和非CC-IL28B基因型的应答率分别为93.4%和98.0%;在病例中加服RBV与不加服RBV的应答率分别为94.4%和98.3%。曾用HCV蛋白酶抑制剂治疗失败的病例,其应答率为97.6%(40/41)^[4]。

DCV 60 mg,po,qd,与SOV 400 mg 同服,治疗12周。DCV是否在进食时服用均无限定。对有肝硬化患者,DCV 联用SOV最佳疗程尚未确定。

与CYP3A的强抑制剂同时服药,应将DCV剂量减少至30 mg,qd;与中度CYP3A诱导剂同时服药,DCV的剂量可增至90 mg;如果出现DCV的不良反应,仍不宜降低服药剂量。

患者接受DCV与SOV联合治疗,若终止服用SOV,也应同时停止服用DCV。

可能导致心动过缓;在服药后48 h内,应随时监测心率,其后每日监测心率,直至治疗开始后2周。与胺碘酮同时服药可能增加症状性心动过缓的风险,个别病例甚至会出现致命性心脏骤停。患有心脏病和晚期肝病患者,应尽量避免与β受体阻滞药同时服用。

尚未对妊娠妇女服用DCV可能出现的风险进行深入的研究。但在动物实验中,观察到孕大鼠在孕期第6~15天,给予DCV 0,50,200或1 000 mg·d^-1·kg^-1。在剂量为200和1 000 mg·d^-1·kg^-1时,出现毒性反应(死亡、体征恶化、体质量下降和食耗量减少);在子代中,观察到胎仔的脑、颅、眼、耳、鼻、唇、腭或肢体畸形。剂量为1 000 mg·d^-1·kg^-1时胚胎致死率较高,胎仔体质量下降。而剂量为50 mg·d^-1·kg^-1时胎仔无畸形,此剂量相当于人体全身接触最高剂量的6倍。

孕兔在孕期第7~19天,给予修正载体毒性后的DCV 20,99和370 mg·d^-1·kg^-1,在剂量为99和370 mg·d^-1·kg^-1时,母兔有体征恶化,体质量和食耗量严重减少。多个母兔在370 mg·d^-1·kg^-1时死亡。而在99 mg·d^-1·kg^-1时,胚胎胎仔致死率增加,胎重降低,胎儿肋骨、头部及头骨畸形发生率增加。但在20 mg·d^-1·kg^-1时不出现胎仔畸形,此剂量相当于人接触最高剂量的22倍。另一项围生期发育的研究,从怀孕第6天至哺乳第20天给予DCV,口服剂量0,25,50或100 mg·d^-1·kg^-1,在100 mg·d^-1·kg^-1,母兔的毒性包括死亡和难产;发育毒性包括围生期和新生仔兔生存率略微降低和出生体质量降低持续直至成年。在剂量达到50 mg·d^-1·kg^-1母兔没有发育毒性。此剂量相当于人用最高接触剂量的3.6倍。DCV在大鼠乳汁的浓度为母鼠血浆浓度1.7~2.0倍。

尚没有关于DCV是否存在于人乳汁中以及对哺乳喂养婴儿影响的详细资料,有关哺乳期妇女是否哺乳喂养婴儿,应全面权衡乳汁喂养对婴幼儿健康发育的获益与母体的对DCV临床治疗需求的利弊。

尚未对年龄<18岁儿童患者服用DCV的安全性和有效性进行深入研究,暂不推荐。

≥65岁老年患者与较年轻患者间的SVR有可比性。对老年患者的治疗无需调整剂量。

对任何程度肾功能损伤患者无需调整DCV的剂量。

有轻度(Child-Pugh A)、中度(Child-Pugh B)或严重(Child-Pugh C)肝功能损伤患者无需调整DCV的剂量,尚未在肝移植患者中确定DCV联合治疗的安全性和疗效研究。