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医药导报
医药导报, 2016, 35(5): 475-477
左西孟旦在小儿心脏手术中的应用进展
DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.05.011
黄宏艳2
1.解放军第一八一医院影像中心磁共振室,桂林 541992
2.广东省深圳市龙华新区人民医院麻醉科,深圳 518109)1 药动学
1, 黄宏艳2

作者简介 熊青荣(1971-),女,湖北鄂州人,副主任护师,学士,从事临床护理工作。电话:(0)13471356236,E-mail:xqryby@126.com。

通信作者 黄宏艳(1978-),女,湖北永州人,主治医师,硕士,从事临床麻醉工作。电话:(0)13682347360,E-mail:hhy9998@126.com。
中图分类号: R972.1     文献标识码: A     文章编号: 1004-0781(2016)05-0475-03
摘要:

小儿心脏手术后早期易发生低心排血量综合征,其治疗首选能优化心功能的正性肌力药。左西孟旦是一种新的正性肌力药物,能改善成人体外循环后的心功能和血流动力学,但在小儿心脏外科中的应用尚有争议,目前主要用于围手术期严重低心排血量综合征的治疗及高风险患儿手术。
关键词: 左西孟旦 ; 心脏手术 ; 小儿 ; 心功能

Abstract:

中图分类号 R972.1;R969.3 文献标识码 A 文章编号 1004-0781(2016)05-0475-03

左西孟旦持久的正性肌力作用及舒血管作用与其药动学有关,在通过尿和胆汁排出前已完全代谢,首先在肠道还原转化为OR-1896的中间体OR-1855;OR-1855和OR-1896消除慢,所以药效可持续7~9 d,后者具有与左西孟旦相似的药理作用,它可能是左西孟旦在体内产生正性肌力作用的物质。

2 作用机制

左西孟旦具有特殊的双重作用机制,通过结合心肌肌钙蛋白C(troponin,TnC)产生正性肌力作用、通过促进ATP-敏感性钾通道开放而起舒张作用;并发挥抗炎、免疫调节和抑制细胞凋亡,以及改善心功能不全患者体内神经激素异常等作用机制。

2.1 钙增敏作用

左西孟旦分子中重要氢键供体和受体基团与TnC氨基端疏水区结合,致其钙增敏作用中变力性效应不起主要作用[1],使其不同于其他正性肌力药;此外,该结合呈钙离子(Ca2+)浓度依赖性,并增强TnC与Ca2+构象稳定性。当心肌细胞收缩时,左西孟旦与TnC亲和力增加;当心肌细胞舒张时,亲和力下降,所以可避免心肌舒张功能损害。

2.2 ATP-敏感型钾通道开放

左西孟旦的突出作用主要是通过ATP-敏感型钾通道开放,引起肺动脉、冠状动脉、外周动脉及静脉血管平滑肌细胞超级化,导致血管扩张;此扩张依赖血管类型、脉管直径,及内皮一氧化氮(NO)含量。

2.3 抑制磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE)

左西孟旦和其代谢物OR-1896是PDEⅢ的抑制物,增强环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)调节效应[4-5],使cAMP降解受阻,cAMP 含量上升,促进钙通道膜蛋白磷酸化、Ca2+内流增加、心肌收缩增强,促进其正性肌力作用;但治疗剂量下,左西孟旦和它的活性代谢物不会影响PDE其他同工酶。

2.4 其他

左西孟旦还可以降低神经内分泌NT-proBNP[6-10]、去甲肾上腺素[6,9-10]、脑钠肽[11]及内皮素-1[8,10]水平,缓解内质网应激[6],减轻炎症反应[7],提高细胞免疫水平[12],抗凋亡[5,13]等,从而发挥保护心肌作用。

3 在小儿心脏手术中的循证研究

左西孟旦用于小儿心脏手术安全有效[14-17],能减少手术后机械辅助(左、右心室辅助,体外膜肺氧合,主动脉内球囊反搏术)支持、可挽救其他治疗无效的患儿[17-18],被认为是救命药[19];在复杂先天性心脏病体外循环中,与米力农同效[15],甚至强于米力农[20],而替代米力农成为基本用药[21],治疗肺动脉高压优于多巴酚丁胺[22]。

3.1 对低心排血量的影响

可改善手术后低心排血量综合征患儿的全身灌注及氧合作用[23],降低低心排血量综合征发生率[14],替代米力农[21],早期输注可降低低心排血量综合征死亡率及缩短重症监护室停留时间[24],也能明显改善体外循环期间低心排血量患儿的组织灌注[25]。

3.2 对血流动力学的影响

有助于改善患儿手术后血流动力学[14],改善其他血管活性药物无法维持的血流动力学临床结局[16]。不过刚输注时,会出现短暂低血压,随后血压逐渐恢复[21,23];可降低心率,增加平均动脉压和左心室缩窄分数、射血分数[ 21,23-26];降低主动脉开放后肺动脉压,增加心指数[21];能改善临床情况和超声(射血分数、缩窄分数、每搏输出量)结果[19];能改善关胸前、手术后1和20 h肺动脉高压和心指数[27]。体外循环开始时输注或停止后连续输注24 h,较米力农更能降低手术后24,48 h心力衰竭指数[20],增加心排血量和心指数[28-29]。

3.3 对代谢的影响

可降低低心排血量综合征患儿手术后乳酸水平,改善灌注[14,23-25],有别于成人,对脑钠肽无影响[14];与米力农比较,乳酸水平差异无统计学意义,但手术后24和48 h心肌氧耗明显减少,TnC降低[15]。体外循环开始时,输注米力农和左西孟旦,手术后早期,米力农易诱发血液pH值降低、血糖升高,左西孟旦作用更优[21]。

3.4 与其他正性肌力药联用

在小儿心脏手术中,左西孟旦可与其他正性肌力药安全联用[30];同时应用左西孟旦、米力农、奈西立肽,可减少急性心力衰竭患儿使用体外膜肺氧合和儿茶酚胺的概率,是一个新的心脏保护研究方向[31]。

4 结束语

目前,左西孟旦主要用于成人心脏疾病。基于成人心脏手术中的应用经验,在小儿心脏手术中,逐渐开始应用此药,主要用于围手术期严重低心排血量综合征的治疗及高风险患儿手术。在儿科心脏手术中应用左西孟旦,患儿生存率与成人临床试验报告相似[32],因此该药在小儿心脏手术中有应用前景,但需进一步实验研究和临床试验,以确定左西孟旦在小儿临床应用中的最佳方案。

The authors have declared that no competing interests exist.
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黄宏艳
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