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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 李园, 陈锦华
目的
探讨临床药师参与重症肺动脉高压患者的药学监护方法。
方法
药师参与1例重症肺动脉高压患者的查房,采用病例分析和文献复习的方法,给医生推荐了伊洛前列素、安立生坦、西地那非的治疗方案。
结果
经积极对症治疗后患者病情稳定,血浆B型钠尿肽(BNP)457.9 pg·mL-1,水肿基本消退,心功能Ⅱ或Ⅲ级,顺利出院。
结论
临床药师可为复杂的肺动脉高压患者提供个性化用药方案,确保治疗的安全性和有效性。
肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是指孤立的肺动脉血压增高而肺静脉压力正常,主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加。PAH患者往往出现肺动脉压突然急剧升高并伴有明显的低氧血症,呼吸困难,右心功能衰竭[1]。笔者参与了1例重症PAH的药学监护,在治疗过程中与医师一起对用药方案进行了分析讨论,报道如下。
患者,女,27岁,身高156 cm,体质量61 kg。住院时间:2014年2月28日—3月21 日。患者因“胸闷、气促约2个月,加重1个月”入院。2014年1月患者剖宫产后感胸闷、气短、乏力、声嘶、咳嗽等不适,无咯血、胸痛、头昏、黑朦、晕厥等。 经当地医院间断治疗后无好转,出现双下肢明显水肿,夜间不能平卧。2014年2月3日到北京某医院就诊以“肺血栓栓塞症、重度肺动脉高压”收入院,经强心、利尿、抗凝等治疗后,症状稍缓解出院,后仍反复出现不适并逐渐加重。2014年2月28日在我院门诊以“右心明显扩大,三尖瓣重度反流,肺动脉及分支增宽,PAH(重度),心包积液”收住重症监护室。
入院体检:体温36.5 ℃,呼吸20次·min-1,脉搏 93次·min-1,血压 102/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心界扩大,心率93次·min-1,律齐,P2亢进,P2>A2,胸骨左缘第三肋间可闻及中度舒张期杂音。腹膨隆,肝脏右肋下5 cm,质软,无压痛及反跳痛,脾肋下未触及,双下肢水肿,四肢末梢湿冷。心脏超声检查结果示右心明显扩大,三尖瓣重度反流,肺动脉及分支增宽,PAH(重度),心包腔少量积液,射血分数50%。腹部超声提示腹腔中量积液。外院肺部CT(2014年2月25日)提示未见血栓栓塞性病变及肺静脉梗阻。心电图检查提示窦性心律,心前区R波递增不良,T波改变。
入院实验室检查:心肌肌钙蛋白0.091 ng·mL-1,B型钠尿肽1 272 pg·mL-1,
入院诊断:PAH原因待查,特发性PAH?
根据患者的起病情况、临床症状、检查结果,患者收入重症监护室后先给予了维护心功能(米力农+多巴胺)、抗凝(华法林)、利尿(呋塞米、螺内酯+托拉塞米)、降肺压、纠正低蛋白血症等对症治疗。PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗,而应该是一套完整的治疗策略,包括患者病情严重程度的评价、支持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗干预等的评价。
药师参与首次查房,对患者的现病史、既往史、用药史、不良反应、过敏史进行了详细的了解。对高度怀疑特发性PAH的患者,降肺压方案的制定尤为关键,我院降肺压的药物主要有伊洛前列素溶液、波生坦片、安立生坦片和西地那非片。伊洛前列素是依前列醇的同类物,为血小板活化的强抑制药,能抑制血小板凝集而使血栓形成受阻。此外,该药还具有保护细胞、心功能及抗心律失常作用[2]。伊洛前列素有静脉和吸入两种给药方式,具体选择哪种给药方式及剂量,临床药师采用病例分析和文献复习的方法,查阅了相关资料[3-4],该患者为重度PAH,常规治疗已难以改善临床症状和运动耐量,因此结合伊洛前列素的药动学参数及患者的体质量、肝肾功能,给医生推荐了吸入伊洛前列素从10 μg开始,每日6次,每次吸入10 min的治疗方案。伊洛前列素通过呼吸道雾化吸入,直接作用于肺血管局部,与静脉给药比较有较高的肺血管选择性。为了验证这个剂量和方法是否合适,笔者参照文献测量了在一次性短期吸入伊洛前列素后肺动脉压平均由70 mmHg降至52 mmHg,作用持续时间平均为46 min[4]。用药期间临床药师协助医生注意观察其可能发生的不良反应(如咳嗽、低血压、面部潮红)。《欧洲肺动脉高压治疗指南》(2009年)Ⅰ-A级降肺高压药物中推荐了双重内皮素受体拮抗药波生坦,该药为起效快、靶向性好、对肝肾功能影响较小的选择性肺血管扩张药,对内皮素-A和内皮素-B受体具有亲和作用,可降低肺和全身血管阻力,从而在不增加心率的情况下增加心脏输出量[2]。内皮素受体拮抗药也是近年来被广泛关注的一类治疗PAH的新药,在减低肺小动脉平滑肌收缩的同时降低肺血管阻力。伊洛前列素和波生坦两药的联合治疗可进一步改善重度PAH患者血流动力学和活动耐量。笔者建议医生波生坦按照62.5 mg 、q12 h的用量给患者口服。经过在重症监护室的降肺高压的靶向治疗及强心、利尿等的药物治疗再配合积极的基础治疗5 d,患者的生命体征得到了明显改善,呼吸平稳,动脉血氧饱和度100%,肝脏右肋下2 cm,质软,双下肢轻度水肿,心包和腹腔积液消失。于2014年3月5日转入普通病房治疗。临床药师继续跟进,建议医生将降肺压方案调整为:伊洛前列素10 μg 、q6 h 吸入,安立生坦5 mg,qd,po,西地那非20 mg,tid,po。 安立生坦和波生坦同为内皮素受体拮抗药,从药物经济学的角度安立生坦价格稍便宜,一天一次服用,患者依从性高,建议医生将波生坦换为安立生坦。
患者在2014年3月12日行右心导管检查示:右房压33/10 mmHg,右室压62/5 mmHg,肺动脉压62/35 mmHg,肺毛细血管楔压22/2 mmHg,Qp/Qs 0.92。检查结论为急性肺血管扩张试验阴性,肺动脉造影未见血栓。经积极对症治疗后患者病情稳定,复查血浆B型钠尿肽457.9 pg·mL-1,水肿基本消退,心功能Ⅱ或Ⅲ级,于2014年3月21日出院。
出院诊断:特发性PAH; 低蛋白血症; 多浆膜腔积液; 三尖瓣关闭不全(重度);心功能Ⅳ级。右心导管检查手术后。
患者在右心导管检查手术后继续给予降肺动脉压(伊洛前列素吸入、口服安立生坦片和西地那非片),维护心功能,稳定内环境,抗凝,护肝,护胃,促进胃肠动力等治疗,病情好转后出院。临床药师对患者出院带药和生活中应注意的问题进行了详细的辅导。除加强营养、注意休息外,积极预防和治疗呼吸道感染对减少病情的反复非常重要。天气寒冷时为应注意保暖,体温保持在36~37 ℃。降肺动脉压力治疗方案中,伊洛前列素用量为10 μg、 q6h吸入,该药说明书中提供了几种用于给药的喷雾器,推荐使用装有过滤器或吸入触发装置的雾化器给药,临床药师进行了示范并让患者现场操作直至正确使用,并特别提醒患者伊洛前列素溶液不可接解皮肤以及眼睛,尽可能减少意外暴露。作为剖宫产后的育龄妇女,安立生坦片在妊娠分级和哺乳分级中分别属于X和L4级,临床药师特别提醒患者必须采用充分的避孕措施防止妊娠。为避免药物相互作用,建议选用宫内节育环。维护心功能方面医生开具的是地高辛片0.125 mg,qd,口服,呋塞米片20 mg,tid,口服,螺内酯片20 mg,tid,口服,氯化钾缓释片1 g,tid,口服,其中地高辛片要求服用5 d停2 d,临床药师为患者制作了服药提醒卡,在需要服药的当天打√,不需要服药的那天打×。并提醒患者定期监测地高辛浓度以防中毒。利尿药使用时要注意电解质紊乱和低血压。
抗凝治疗方面要求终生服用华法林,并且定期复查凝血活酶时间国际标准化比值(INR),以保持该值在1.5~2.5,华法林的使用注意事项比较复杂,包括出血的风险、服用的时间和药物食物之间的相互作用以及定期检查INR[5]。药学部印有专门针对华法林使用注意事项的小册子,临床药师将其中重要的几项对患者进行了用药辅导,并对患者进行了相关知识的测验以确保完全掌握。药师在与患者沟通出院用药的同时,将用药注意事项写在出院用药联系单上,告知患者如有问题可用电话或微信咨询临床药师。
重症PAH患者从病重到逐渐好转的过程中,临床药师在药物的选择、用法用量、不良反应、给药方案等方面都给出了自己理论联系实际的建议,对患者出院服药方法和注意事项进行了详细交代,取得了良好的效果,为今后更好地参与此类病例的用药监护奠定了良好的基础。
The authors have declared that no competing interests exist.
