目的 了解胆道感染患者胆汁细菌学培养的病原菌分布及耐药变化趋势,为指导临床合理用药提供科学依据。方法 对湖北省中西医结合医院2012年1月—2014年12月普通外科住院治疗胆道疾病需行手术的患者,进行胆道手术,无菌操作抽取胆汁标本,作细菌培养及耐药性分析。结果 221例患者胆汁培养阳性135例,占61.1%。其中革兰阴性杆菌70.4%,革兰阳性球菌28.1%,真菌占1.5%。主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌。药敏结果显示,革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南未检出耐药株,对其他抗菌药物都有不同程度的耐药性。革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺均未检出耐药株,对其他常用抗菌药物的抗菌活性较低,其中屎肠球对大部分抗菌药物有较高的耐药率。结论 胆道感染病原菌感染率较高且分布较广泛,以革兰阴性菌为主,其中以大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌及肠球菌为主要病原菌,肠球菌属感染率呈上升趋势,且对抗菌药物的耐药性较高,加强对胆道感染患者病原菌的监测及药敏试验,可选用对常见病原菌敏感性较高的抗菌药物,慎用耐药率高的抗菌药物。
胆道感染是胆道系统急、慢性炎症与结石病变的总称,包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆管炎、原发性胆管结石症、急性梗阻性化脓性胆管炎等,发病率一般占急腹症的第二位,并且在国内沿海与南方的一些省份中已上升为第一位,是外科的常见、多发、难治性疾病。正常人胆汁中一般没有细菌存在,胆道感染患者胆道内中出现细菌感染,可单独存在,但更多与胆石症同时并存,互为因果关系。感染的胆道易于形成结石,胆石如阻塞胆总管则有80%~90%者合并感染,感染常见细菌谱为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。笔者通过采集2012年1月—2014年12月在我院普通外科住院治疗胆道疾患且需接受手术的221例患者的胆汁,并对其进行培养及耐药性分析,现报道如下。
2012年1月—2014年12月,135株病原菌为我院普通外科胆道手术中胆汁培养标本分离所得。
采用法国生物梅里埃公司生产的API细菌鉴定板条进行细菌鉴定,血平板、真菌平板、MH平板及增菌肉汤均购自广州市迪景微生物科技有限公司。
按照《全国临床检验操作规程》第3版进行细菌分离培养[1],细菌鉴定采用法国梅里埃公司生产的API细菌鉴定板条,药敏试验采用纸片琼脂扩散法(K-B)法,操作及结果解释严格按照美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2014年制定的标准进行。
大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC25923,铜绿假单胞菌ATCC27853,粪肠球菌ATCC29212,均购自卫生部临床检验中心。
采用世界卫生组织细菌耐药监测中心所推荐的WHONET 5.6软件进行分析处理。
在221份胆汁培养标本中,共检出病原菌135株,阳性率占61.1%。其中革兰阴性杆菌占70.3%,革兰阳性球菌占28.2%,真菌占1.5%,病原菌检出前3位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、粪肠球菌。其病原菌种类及分布情况见
胆道感染为临床常见病,正常情况下胆汁内无细菌生长,在某些病理情况下,如胆石症可引起胆道梗阻,导致胆汁瘀滞,胆道内细菌繁殖,从而引起胆道感染[2]。此外,胆道梗阻、胆道内瘘、胆肠吻合、Oddi括约肌切开等病理情况,肠道内菌群发生异位,经十二指肠乳头逆行、致胆汁潴留伴病原菌感染,最终导致胆道感染[3-4]。
笔者通过对221例胆道疾病患者的胆汁进行培养及进行抗菌药物耐药性分析,患者胆汁培养检出病原菌总阳性率为61.1%,比部分国内同类研究报道的阳性检出率低[5-6],按细菌类型分,胆道疾病患者的胆汁以革兰阴性细菌感染为主,占70.3%,其次为革兰阳性细菌,占28.2%,真菌占1.5%,该结果和国内同类研究报道的结果基本一致[6]。由于胆道感染常因各种病理情况下,肠道内菌群发生异位至胆道所致,故胆道感染病原菌种类与肠道菌群基本相同[7],这与本次报道的胆道感染主要以大肠埃希菌为主的结果相吻合。
此次实验发现,胆道感染的革兰阴性病原菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌及变形杆菌,分别占总检出率的28.1%,25.2%,7.4%,该结果与国内部分研究报道结果不同[8-10],这可能与临床医生的经验用药、患者个体差异及监测对象的局限性有关。胆道感染的革兰阳性病原菌主要是粪肠球菌,占总检出率的15.6%。此外,真菌感染近年来也呈上升趋势,此次实验结果显示,胆道感染中真菌所占比例为1.5%,这可能与抗菌药物的广泛使用、滥用,导致菌群失调和细菌谱的变迁有关[11]。
本次实验结果表明,胆道感染的病原菌普遍耐药,大肠埃希菌对氨苄西林完全耐药,对复方磺胺甲叮恶唑、头孢呋辛、头孢噻肟耐药率>50%,对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率均<50%,对阿米卡星有较高的活性,耐药率仅为5.3%,这与何瀚等[12]报道的结果类似,而与颜云宙等[13]报道的结果不同,其原因尚不清楚,这可能与临床用药习惯、地区差异等因素有关。肺炎克雷白杆菌对氨苄西林耐药率88.2%,对阿米卡星耐药率8.8%,对其他常用抗菌药物的耐药性略同于大肠埃希菌。变形杆菌对氨苄西林耐药率为60%对其他药物耐药率平均<60%,革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药率为0.0%,粪肠球菌对环丙沙星、红霉素、克林霉素耐药率>50%,对左氧氟沙星也达到47.6%,对四环素、庆大霉素及链霉素<40%,对氨苄西林、青霉素未检出耐药株。屎肠球菌除对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺有活性外,对其他常用抗菌药物严重耐药。屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌,两种细菌对各种抗菌药物的敏感性有很大差异。凝固酶阴性葡萄糖菌对青霉素100.0%耐药,对红霉素、克林霉素达80.0%,对其他常用抗菌药物也达到40%~60%的耐药程度。
综上所述,胆道感染的病原菌仍以革兰阴性细菌为主,但随着病原菌谱分布及耐药性不断改变,加之抗菌药物的大量使用,广泛滥用,以致胆道感染患者的病原菌种类增多,新的耐药菌株不断出现,耐药形势严峻,严重影响临床医生对抗菌药物的合理、科学使用。因此,为了确保正确合理使用抗菌药物,避免盲目使用高效广谱抗菌药物,控制多重耐药株的产生,避免耐药菌的增加,应加强对本地区胆道感染疾病的流行病学调查,准确提供病原菌的流行趋势及其耐药性的监测,掌握区域性耐药菌的变迁特点,并加强对胆道感染患者的监测,在治疗过程中要及时留取胆汁做病原学检查,为临床医生合理选择抗菌药物提供科学依据。
The authors have declared that no competing interests exist.