利用医院信息系统和病案管理系统收集我院2014年第一季度使用喜炎平注射液的全部门急诊病例。并用处方点评系统抽取600张处方进行点评。

收集内容包括患者基本信息、诊断、喜炎平用药情况、始用当天患者的相关体征(如咳嗽、体温等)。考虑到用药前期患者体征可能存在表述不明确或资料不全,而用药后患者的体征更多是作为用药疗程的参考,故选择始用当天患者的相关体征作为评价用药适应证是否合理的补充。

利用处方点评系统,对600张使用喜炎平的处方进行专项点评,并导出分析结果。利用Excel软件,录入相关资料信息,进行统计分析。

药品说明书是评价用药是否合理的依据。评价项目有适应证、用法用量与滴速、溶媒与配伍、不良反应等进行用药合理性评价。评价等级:是、否、不确定3个级别。

共收集病历资料600份,其中男337例,女263例。年龄1~97岁,平均20.99岁,分布在儿科、急诊、普内科、普外科、神经内科、干保门诊,其中儿科与急诊所占比例最大,分别为58.67%和24.33%,见表1。

调查发现,喜炎平在我院共用于9种疾病,有1种与说明书不符,有16例适应证不明确(表2)。

600张喜炎平注射液处方,均采用静脉滴注给药,滴速控制在30~40滴·min^-1。成年患者用药剂量50~500 mg。儿科用药剂量5.2~6.6 mg·kg^-1·d^-1。

600张处方中,喜炎平注射液使用5%葡萄糖溶液稀释337例,其余263例均用0.9%氯化钠溶液稀释,详细稀释溶媒以及联合要用情况见表3。

我院有8例喜炎平相关的不良反应报告上报,分别为注射部位疼痛、瘙痒。

从“2.1”项数据可知,喜炎平注射液在我院3个科室用量较大,分布在儿科、急诊、干保门诊,其中儿科与急诊所占比例最大,分别为58.67%和24.33%。原因可能是中药注射液的药理作用较广,具有抗病毒、抗菌、解热消炎、镇咳和增强机体免疫的作用^[4-7],不要求做皮试,疗效可靠,因此近年来在我院用量增加。虽然喜炎平具有多种药理作用,临床应用广泛,但在我院也存在适应证不适宜、不明确的情况,应引起注意。

查阅文献,呼吸道感染的主要致病菌革兰阳性菌有:金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌;革兰阴性菌有:铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌等^[8-11]。肺部感染主要致病革兰阴性菌有大肠埃希菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、克雷白杆菌属;革兰阳性菌有肠球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等^[12]。消化道感染的主要致病革兰阴性菌有铜绿假单胞菌、变形菌、肺炎克雷白杆菌等;革兰阳性菌金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等^[13]。

穿心莲内酯是一类二萜内酯类化合物,被证明具有抗炎、抗感染、抗肿瘤等广泛的药理作用,而其抗细菌、真菌、病毒、病原虫的作用尤为突出^[14-15]。研究证明,穿心莲内酯及其衍生物对一些常见致病菌如铜绿假单胞菌、枯草芽孢杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙门菌等具有较强的抗菌活性^[16]。JIANG 等^[17] 发现穿心莲内酯能抑制铜绿假单胞菌的生物膜形成与毒力因子的产生。秦倩倩等^[18]证明穿心莲内酯能显著提高异嗜性粒细胞吞噬杀伤E.coliO78的作用效果,从而显著降低肠杆菌感染的发病率和病死率。吕世明等^[19]研究表明,穿心莲内酯可以通过促进非特异性免疫发挥抗感染作用,减轻小鼠由沙门菌引起的肺部炎性病变。临床常用于急性呼吸道感染、急慢性支气管炎、腮腺炎、肺炎、高热、急性肠道感染、急性细菌性痢疾等,临床上得到广泛好评。

我院喜炎平注射液多用于细菌、病毒引起的多种呼吸道以及胃肠道感染性疾病,占使用量的95.7%,治疗效果显著。其中急性呼吸道感染占42.17%,肺部感染占17.33%,消化道感染占10.84%。由于穿心莲内酯对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌等致病菌有较强的抗菌活性,与呼吸道感染、肺部感染,以及胃肠道感染的主要致病菌相符,因此使用基本合理。

喜炎平注射液说明书规定:肌内注射,成人1次50~100 mg,2或3次·d^-1,小儿酌减或遵医嘱,静脉滴注,250~500 mg·d^-1,加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注。小儿酌减或遵医嘱。

用法:有相关文献报道喜炎平注射液肌内给药产生的不良反应远少于静脉滴注给药^[20-21]。从“2.3”项可知我院喜炎平均采用静脉滴注给药,虽然符合说明书要求,但若要进一步加强用药安全性,应当首选肌内注射。我院喜炎平的滴注速度控制在30~40滴·min^-1,在合理范围内。

用量:在抽查的600张处方中,成人患者剂量在50~500 mg,剂量偏小67例,占成人患者病历65.69%,可能未达到用药目的。儿科的剂量控制在5.2~6.6 mg·kg^-1·d^-1范围内,符合说明书剂量范围。

溶媒:喜炎平注射液说明书规定稀释溶媒是5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液。通过查阅文献,发现喜炎平注射液与0.9%氯化钠注射液配伍产生的微粒明显多于5%葡萄糖注射液,可能是盐析作用和pH值变化造成 ^[22]。并且有相关文献报道,0.9%氯化钠注射液稀释,不良反应报道较5%葡萄糖注射液稀释多^[23]。而我院600张处方中,喜炎平注射液使用5%葡萄糖注射液溶液稀释337例,其余211例均0.9%氯化钠注射液稀释,均符合说明书要求,但若要进一步提高用药安全性,应当采用5%葡萄糖注射液稀释,以减少不良反应事件发生概率。

联合用药:在我院喜炎平与其他药物联合使用的比例较高,达到75.5%,大部分都与抗生素联合使用。而我院中药注射剂都是单独使用分开输液,没有与其他药物混合配伍滴注的现象,符合卫生部和国家中医药管理局[2010]30号文件《中成药临床应用指导原则》第二部分第一条第6(4)规定:中药注射剂应单独使用,严禁混合配伍。

我院有使用喜炎平发生的不良反应较少,本年度 有2例喜炎平相关的不良反应报告上报,分别为静脉滴注部位疼痛,以及瘙痒。查阅文献也有类似报告^[24-25],喜炎平注射液所致不良反应/事件累及机体多个系统,排名前三位的分别为皮肤及其附件损害,全身性损害和消化系统损害。临床主要表现为皮疹、瘙痒、寒战、发热、荨麻疹、斑丘疹等,另外也有文献报道注射喜炎平后,出现注射部位反应,如注射部位疼痛、麻木等。针对我院相关不良反应报告,相关工作人员将会持续给予关注与进一步分析原因,并及时上报。