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医药导报, 2016, 35(增刊): 148-149
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.z1.069
1例痛风合并心肾疾病患者降尿酸治疗方案的优化
逄晓云, 崔敏

摘要:

目的 探讨合并心肾疾病的痛风患者治疗方案优化。方法 评估患者痛风反复发作的原因,优化了降血压治疗方案;根据患者高尿酸血症分型、基因型、合并疾病,优化了降尿酸治疗方案,并制定了药学监护计划。结果 患者血尿酸明显下降,未出现明显不良反应。结论 全面评估病情与用药,优化降尿酸治疗方案,有利于保障用药安全、有效。

关键词: 痛风 ; 降尿酸治疗 ; 药学监护

Abstract:

痛风通常合并慢性肾病、心血管疾病等,控制尿酸有利于减少痛风发作,降低心血管疾病及肾脏疾病风险。然而,肾脏疾病又限制降尿酸药物的选择,部分心血管疾病防治药物也可升高血尿酸水平,诱发痛风发作[1]。笔者针对1例合并心肾疾病的痛风患者的治疗方案,提出临床药师的优化建议。

1 病史概况

患者,男,51岁。因“反复双侧足拇趾关节疼痛10年”入院。患者10年前进食荤腥食物后出现右足拇趾关节红肿热痛,控制饮食后自行好转。后间断出现拇趾关节疼痛,饮食控制或休息后均可缓解。1周前患者再次出现左足拇趾关节疼痛,伴局部皮温升高,无红肿,血尿酸494 μmol·L-1,口服秋水仙碱片50 mg,qd,碳酸氢钠片0.5 g,tid,疼痛明显减轻。现为进一步诊治,拟以“痛风”收入院。患者高血压病史10年余,长期使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片降血压;冠心病病史3年余,长期服用阿司匹林肠溶片抗血小板治疗。入院体检:体温36.0 ℃,脉搏80 次·min-1,呼吸率18次·min-1,血压140/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身高171 cm,体质量65 kg,体重指数(BMI)22.3 kg·(m2)-1。神清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐;腹软,无压痛;左拇趾关节压痛,皮温略高。辅助检查示:血肌酐73 μmol·L-1,血尿酸504 μmol·L-1;白细胞6.4×109·L-1,中性粒细胞比例0.62;C反应蛋白9.6 mg·L-1;尿pH 值6.0;24 h尿尿酸1.25 mmol;双肾及输尿管B超示左输尿管结石伴左肾积水。

入院后给予低嘌呤饮食。考虑到氢氯噻嗪有升高尿酸的不良反应,临床药师建议停用厄贝沙坦氢氯噻嗪,改用有利于降低尿酸的氯沙坦100 mg,qd,联合氨氯地平5 mg,qd,口服降血压。B超提示患者泌尿系结石,不能使用苯溴马隆,临床药师建议行HLA*5801 基因检测,在确定HLA*5801等位基因阴性后,加用别嘌呤醇0.1 g,qd,po,抑制尿酸生成;并根据尿pH值调整碳酸氢钠的使用剂量至1.0 g,tid,po。在控制饮食、改用用氯沙坦联合氨氯地平降血压、继用秋水仙碱抗炎、加用别嘌醇降尿酸、增加碳酸氢钠剂量碱化尿液治疗后,患者关节肿痛进一步减轻,血压稳定于约135/85 mmHg。出院2周后复诊,患者未有痛风再次发作,血尿酸下降至348 μmol·L-1,尿pH值6.6,未出现皮疹等不良反应。

2 治疗方案的优化及分析
2.1 一般治疗

根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[1],高尿酸血症患者应注意健康饮食,避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物:建议权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物,如噻嗪类及袢利尿药、烟酸、小剂量阿司匹林等。

《2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)》[2]指出,噻嗪类利尿药、钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体阻断药为高血压的一线治疗用药。患者选用的降血压药厄贝沙坦氢氯噻嗪,两种主要成分均为一线降血压药,其中厄贝沙坦对尿酸无不利影响;氢氯噻嗪则可以明显升高尿酸,痛风患者不宜长期使用。相反,研究显示[3],同为高血压一线用药的钙拮抗药和氯沙坦则可促进尿酸排出,降低尿酸浓度,用于高血压治疗时可显著降低痛风事件的风险。因此痛风患者降血压治疗推荐氯沙坦联合钙拮抗药。

此外,小剂量阿司匹林可抑制肾小管对尿酸的排泄,被认为是引起高尿酸血症的重要诱因。但是,《2012年美国风湿病学会痛风治疗指南》[4]指出,作为心血管疾病二级预防用药,阿司匹林收益大于风险;且对于已经发生痛风的患者,阿司匹林引起的负面作用较小,是可以忽略的,不建议停用。

2.2 降尿酸治疗

对于痛风发作的患者,血尿酸>420 μmol·L-1时,应启动降尿酸治疗。为了防止痛风反复发作,血尿酸的长期控制目标值为<300 μmol·L-1。该患者10年来痛风反复发作,入院血尿酸高达504 μmol·L-1,应开始降尿酸治疗。

一般认为,降尿酸治疗应在急性痛风炎症完全消退1~2周后开始,以避免诱发及加重痛风。但是《2012年美国风湿病学会痛风治疗指南》[4]指出,只要抗炎治疗有效,降尿酸治疗也可以在急性期开始。患者为制定降尿酸方案入院,入院后急性痛风症状已明显好转,白细胞及中性粒细胞已恢复正常,可在使用秋水仙碱的基础上加用降尿酸药物。但是必须告知患者降尿酸药物无抗炎作用,用药初期可能诱发或加重痛风。

《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》指出,应根据高尿酸血症的分型制定相应的降尿酸方案。患者24 h尿尿酸1.25 mmol,属于尿酸排泄不良型,应首选苯溴马隆等增加尿酸排泄的药物。然而,研究显示苯溴马隆产生尿路结石的相关风险是9%~11%[5],该患者存在泌尿系结石,禁忌使用促尿酸排出药物。对于不宜使用促尿酸排泄药物的痛风患者,也可以选用抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇。但是考虑到部分患者,携带HLA-B* 5801等位基因频率高达6%~8%,使用别嘌醇后可能出现严重的超敏反应[4]。为此,临床药师建议进行HLA-B* 5801 快速 PCR检测,在确定HLA-B* 5801等位基因阴性后,加用别嘌呤醇。为了减少血尿酸浓度急剧变化诱发或加重痛风,规避严重的别嘌醇相关的超敏反应,建议别嘌醇从小剂量(100 mg·d-1)开始,根据疗效调整用药剂量,并严密观察有无皮疹等不良反应。

此外,痛风患者使用别嘌醇时也应注意多饮水,碱化尿液。推荐使用碳酸氢钠,每次1 g,tid,目标尿pH值为6.2~6.9,以利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。患者院外已使用碳酸氢钠0.5 g,tid,po,但由于剂量偏小,尿pH值只有6.0,未达到碱化尿液的目标值。为此,药师建议碳酸氢钠剂量加倍,并嘱患者自行监测尿液pH值。

3 结束语

临床药师参与痛风合并冠心病患者的治疗方案优化,提示:①氢氯噻嗪、阿司匹林等在控制血压、预防心脑血管事件的同时可能升高尿酸,高尿酸血症或痛风患者必须权衡利弊使用;②对于合并高血压的高尿酸血症患者,推荐选用氯沙坦、钙拮抗药等即可降压又可降尿酸的药物;③必须根据患者高尿酸血症分型、基因型特点、合并疾病等选择恰当的降尿酸方案,并加强监护,以保证良好的疗效,规避严重不良反应。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

[1] 中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2013,29(11):913-920.
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[2] JAMESP A, OPARIL S, CARTER B L, et al.Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311(5): 507-520.
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[3] CHOI H K,SORIANO L C,ZHANG Y,et al.Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study[J]. BMJ, 2012, 344: 8190.
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[4] KHANNA D,FITZGERALD J D. KHANNAP P, et a1. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J]. Arthritis Care Res,2012, 64(10): 1431-1446.
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[5] RISSER A, DONOVAN D, HEINTZMAN J, et a1. NSAID prescribing precautions[J]. Am Fam Physician 2009, 80(12): 1371-1378.
[本文引用:1]
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