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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 舒冰
目的 探讨临床药师在急性心肌梗死患者药物治疗中的药学监护作用。方法 临床药师通过参与 1例急性心肌梗死合并糖尿病患者的治疗过程,结合患者疾病特点及用药情况对患者进行药学评估,实施药学监护,主要包括抗血小板药物消化道损伤的评估与预防、对比剂肾病的评估与预防、他汀类药物临床应用及安全性评价,适时提出药学建议,并对患者实施全程药学监护。结果 医师采纳相关建议,患者情况明显好转。结论 临床药师参与药学监护,防范用药风险,从而保障患者用药安全、经济、有效。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。为了挽救患者生命需要及时行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),开通堵塞的血管,进行血运重建,并给予标准化的药物治疗,如多重抗血小板和抗凝治疗,他汀类强化降脂,抗缺血治疗等。笔者通过临床药师对1例急性心肌梗死患者的用药分析和药学监护,探讨临床药师如何参与患者的药物治疗,为临床合理用药提供参考。
患者,男,68岁,体质量67 kg,体重指数24.31 kg·(m2)-1。主因“反复胸骨后疼痛1年,加重1 d”于2015年4月21日入院。患者于一年前开始出现胸骨后烧灼样疼痛,活动后明显,持续时间数分钟,可自行缓解,2015年4月20日午饭后患者再次出现胸痛,起初症状较轻,下午15:00~16:00感胸痛症状明显加重,伴左臂放射性痛,症状持续不能缓解,遂于我院就诊。既往有糖尿病病史2年,口服二甲双胍缓释片1 g,qd。有吸烟史40多年,每天40支,否认大量饮酒史。辅助检查:心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4R、V5R导联ST段抬高。超敏肌钙蛋白I定量56.100 μg·L-1(↑),肌红蛋白定量364.80 μg·L-1(↑)。心肌酶谱示:天冬氨酸氨基转移酶(AST) 101.2 U·L-1(↑),肌酸激酶同工酶(CK-MB)180 U·L-1(↑),肌酸激酶(CK)3 805 U·L-1(↑),乳酸脱氢酶(LDH)1 863 U·L-1(↑)。体温:36.4 ℃,脉搏:56次·min-1,呼吸:19次·min-1,血压:89/61 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双肺呼吸音清,双肺底可闻及干湿性啰音,心率56次·min-1,律齐,双下肢不肿。入院诊断:①冠心病,急性下壁、右室心肌梗死,KillipⅡ级;② 2型糖尿病。患者入院后予吸氧、卧床、心电监护。并给予氯吡格雷、阿司匹林、替罗非班抗血小板;依诺肝素抗凝;阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块;多巴胺升压;二甲双胍缓释片降糖;奥美拉唑护胃等药物治疗。患者住院期间用药情况见
表1 患者2015年住院期间用药情况
入院第2天(4月22日):患者诉有胸痛,血压90/58 mmHg,心率70次·min-1。患者发病超过12 h,经积极抗血小板抗凝、稳定斑块、扩容等治疗仍持续胸痛伴低血压,为稳定血流动力学,行PCI术:左主干远端狭窄20%,左前降支近中段狭窄90%,前向血流TIMI3级,左回旋支发育较小,70%~90%狭窄,血流通畅,可见向右冠建立侧枝循环(1级),右冠近段急性闭塞,无前向血流,术中应用造影剂(碘克沙醇注射液)125 mL。血生化指标示:肌酐(Cr) 71.10 μmol·L-1,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 96.5 U·L-1↑,AST 101.2 U·L-1↑,总胆固醇(TC)4.69 mmol·L-1,三酰甘油(TG)1.11 mmol·L-1,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.68 mmol·L-1,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.35 mmol·L-1,血糖9.02 mmol·L-1。在临床药师的建议下将奥美拉唑改为泮托拉唑护胃,停用二甲双胍缓释片。
入院第3天(4月23日):PCI术后第1天,患者无胸痛。血压106/60 mmHg,心率69次·min-1。实验室检查:HbA1C 5.90%,ALT 80 U·L-1(↑),AST 96 U·L-1(↑),Cr 73 μmol·L-1。给予呋塞米、螺内酯,改善心功能,调整多巴胺剂量为7 μg·kg-1·min-1。考虑转氨酶升高,予异甘草酸二胺注射液护肝。
入院第5天(4月25日):患者无特殊不适主诉。血压115/60 mmHg,心率56次·min-1,肺部听诊未闻及干湿性啰音。实验室检查:ALT 57 U·L-1,AST 53 U·L-1,Cr 71 μmol·L-1,空腹血糖6.86 mmol·L-1,餐后120 min血糖15.21 mmol·L-1。静脉呋塞米改为口服,多巴胺剂量调整为5 μg·kg-1·min-1,停用异甘草酸二胺注射液,加用阿卡波糖。
入院第7天(4月27日):患者无胸闷胸痛。血压107/68 mmHg,心率59次·min-1。实验室检查:ALT 63 U·L-1,AST 35 U·L-1,Cr 79 μmol·L-1,K+4.55 mmol·L-1,Na+144 mmol·L-1,Cl-106 mmol·L-1,空腹血糖5.93 mmol·L-1。停用多巴胺注射液,泮托拉唑粉针改为泮托拉唑片。
入院第10天(4月30日):血压:112/67 mmHg;呼吸:18次·min-1。神清,呼吸平稳,口唇无紫绀,无颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,心率67次·min-1,律齐,双下肢无水肿。患者病情好转,出院。出院带药为:阿司匹林肠溶片0.1 g,po,每次1片,每天1次;硫酸氢氯吡格雷片75 mg,po,每天1次;阿托伐他汀钙片10 mg,po,每天1次;螺内酯片10 mg,po,每天1次;呋塞米片10 mg,po,每天1次;阿卡波糖片50 mg,po,每天3次。
《抗血小板治疗中国专家共识》(2013)[1] 指出:冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗,特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。患者应用抗血小板药物,需要对其进行出血风险的评估,特别是消化道的出血。根据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[2],患者年龄>65岁,应用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班三联抗血小板联合低分子肝素抗凝治疗,具有发生消化道损伤的高危风险,应给予质子泵抑制药(PPI)类药物预防消化道出血。
医师初始选择奥美拉唑,药师考虑奥美拉唑与氯吡格雷存在药物相互作用,合用降低了氯吡格雷的药效,会增加患者心血管不良事件的风险。而泮托拉唑与奥美拉唑有所不同,其在代谢过程中有一个转硫基作用且对CYP依赖性酶的亲和力低,特别是对CYP2C19抑制作用远低于其他PPI。另外,泮托拉唑还具有独特的Ⅱ期代谢途径,当有其他药物在Ⅰ期代谢时,可通过Ⅱ期途径代谢,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用,减少了体内药物间的相互作用[3]。临床药师建议将奥美拉唑改为泮托拉唑,医师采纳。用药期间临床药师全程监护患者消化道出血情况。每日观察患者是否有消化道不适症状,是否有黑便,必要时复查大便隐血和血常规,监测血红蛋白的变化情况。同时询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其他出血表现。
对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指排除其他原因的情况下,血管内途径应用碘对比剂后2~3 d内血清肌酐升高至少44 μmol·L-1(5 mg·L-1)或超过基础值25%[4]。患者PCI术中应用对比剂125 mL,术后有发生对比剂肾病的风险。根据MEHRAN等[5]CIN风险积分标准进行评分:该患者低血压( 收缩压<90 mmHg):5分,糖尿病:3分,对比剂剂量:每100 mL计1分,共9分。预测CIN风险为14% 。而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施,能够促进对比剂的排泄。PCI术前术后进行水化治疗可降低对比剂肾病的发生率,因此建议应用0.9%氯化钠注射液持续静脉滴注(1.0~1.5 mL·kg-1·h-1),医师采纳,术前给予0.9%氯化钠注射液500 mL,术后1 000 mL,按照100 mL·h-1静脉滴注。临床药师全程监护患者的肌酐情况,4月23日(PCI术后第1天)Cr 73 μmol·L-1,4月25日(PCI术后第3天)Cr 71 μmol·L-1,4月29日(PCI术后第7天)Cr79 μmol·L-1,患者未发生肾功能损伤。
除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平[6]。他汀类药物治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物,将 LDL-C水平控制在1.80 mmol·L-1以下。患者入院后复查LDL-C 2.68 mmol·L-1,需要长期应用他汀调脂稳定斑块。然而他汀使用的潜在风险如肌病及肝脏损害和获益目前成为医师和患者共同关注的健康问题。4月21日患者肝功能提示ALT 96.5 U·L-1(↑),AST 101.2 U·L-1(↑)。医师认为患者入院后即给予40 mg的阿托伐他汀,不能排除阿托伐他汀钙片导致的肝酶升高,考虑停用。但临床药师认为患者ALT未超过正常值3倍,并不是他汀应用的禁忌证,无需停药,降低剂量即可,可适当给予护肝治疗,同时患者目前心梗急性期,调脂治疗至关重要,同时他汀类通过降低肝脏胆固醇合成,抑制肝细胞氧化应激和炎症反应过程,反而有利于肝转氨酶的下降,最后医师采纳,继续给予阿托伐他汀10 mg治疗,并给予甘草酸二铵护肝治疗。
临床药师在随后的药学监护中需留意患者出现的任何提示有肝脏损伤的症状或体征。告知患者用药期间如出现肌肉疼痛、触痛或无力。特别是伴有周身不适或发热时,立即报告医师和药师。监护转氨酶水平,4月23日ALT 80 U·L-1(↑),AST 96 U·L-1(↑);4月25日ALT 57 U·L-1, AST 53 U·L-1,停用甘草酸二铵注射液;4月27日ALT 63 U·L-1,AST 35 U·L-1,患者转氨酶下降,未出现肝功能损伤。
患者糖尿病,长期口服二甲双胍控制血糖,患者入院后医嘱继续给予二甲双胍控制血糖。临床药师提示二甲双胍本身不具有肾毒性,但双胍类药物抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化,一旦患者发生CIN,则可致体内乳酸水平明显升高,引起严重乳酸性酸中毒,增加CIN死亡风险。根据2012年《经皮冠状动脉介入治疗指南》[7],建议因患者需行PCI术,为防乳酸中毒,应在术前停用二甲双胍,医师采纳。手术结束后根据患者血糖水平再给予相应降糖治疗。同时复查患者糖化血红蛋白,监测血糖。4月23日糖化血红蛋白6.3%,4月25日空腹血糖6.86 mmol·L-1,餐后血糖15.21 mmol·L-1。患者主要为餐后血糖升高,给予阿卡波糖50 mg,tid,po,其在肠道中抑制α-糖苷酶(参与双糖、寡糖和多糖的降解)的活性。机体在给予本品后,降解双糖、寡糖和多糖等碳水化合物时,发生剂量依赖性的吸收延缓,更为重要的是,还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。通过这种途径,阿卡波糖延缓并降低餐后血糖的升高,并且由于平衡了葡萄糖从肠道的吸收,减小了全天血糖的波动,使平均血糖值降低。
多巴胺小剂量时(每分钟0.5~2 μg·kg-1),主要作用于多巴胺受体,使肾及肠系膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加;小到中等剂量(每分钟2~10 μg·kg-1),能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,对心肌产生正性应力作用,使心肌收缩力及心搏量增加,最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大,舒张压无变化或有轻度升高,外周总阻力常无改变,冠脉血流及耗氧改善。大剂量时(每分钟>10 μg·kg-1),激动α受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加,致使收缩压及舒张压均增高。患者急性急性下壁、右室心肌梗死合并血压下降,4月21日入院后即给予5%葡萄糖注射液50 mL+多巴胺注射液200 mg,12 mL·h-1泵入。患者体质量67 kg,计算出多巴胺的泵入剂量为12 μg·kg-1·min-1,激动α受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加,致使收缩压及舒张压均增高。患者PCI术后,血管开通,在有效补充血容量的同时,血压逐渐恢复,需要调整多巴胺的给药剂量。临床药师全程监护患者的血压。4月22日患者血压90/58 mmHg,多巴胺剂量调整为10 μg·kg-1·min-1,4月25日115/60 mmHg,多巴胺剂量调整为5 μg·kg-1·min-1,4月27日多巴胺逐渐减量并停药,患者出院时血压维持在约110/70 mmHg。
患者出院前,临床药师根据患者病情为其制定详细、清晰的出院后随访计划,包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、戒烟计划,以及远期预后的评估等,并对其进行出院用药教育。需要强调的是根据冠心病二级预防的ABCDE方案,患者的出院治疗药物中缺少血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)和β受体阻滞药两种药物。ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。β受体阻断药有利于缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用ACEI和β受体阻断药,但剂量和时限应根据患者病情而定。患者急性下壁、右室心梗合并低血压状态,收缩压<90 mmHg,心功能KillipⅡ级,应暂缓ACEI和β受体阻断药的应用。因此出院用药教育时,建议患者1周后复诊,测量血压、心率,根据血压、心率等情况从小剂量开始应用ACEI和β受体阻断药,如培哚普利2 mg,美托洛尔缓释片23.75 mg。
在本例急性心肌梗死合并糖尿病患者的治疗过程中,临床药师结合患者的药物治疗,对患者进行药学评估和全程的用药监护,包括抗血小板药物消化道损伤的评估与预防、对比剂肾病的评估与预防、他汀药物临床应用及安全性评价,适时提出药学建议。全程监护患者是否有消化道出血,监测转氨酶水平、肌酐水平、血压和血糖。对患者进行出院用药指导并其制定详细的随访计划。体现了临床药师的作用,防范用药风险,提高了临床的合理用药水平,从而保障患者用药安全,经济,有效。
The authors have declared that no competing interests exist.
