体质量增加是一些药物治疗中常见的不良反应。患者对自身体质量问题及外观形象的担忧,不仅会影响治疗依从性,还会增加并发其他疾病的风险,如高血压、2 型糖尿病、血脂蛋白异常、卒中、膀胱疾病、骨关节病、睡眠呼吸暂停及其他呼吸系统疾病等。因此,医师在开具处方时应熟悉药物的不良反应,以及潜在的体质量增加。

抗组胺药能引起体质量增加早已明确,抗组胺药——赛庚啶已被应用于此目的,用于厌食症患者的治疗。组胺作为一种神经递质,可以降低食欲,而抗组胺药可以拮抗这种作用。Obesity杂志上发表的一篇“NHANES”调查分析证实这种作用^[1],并且分析非处方抗组胺药使用及其对体质量增加的影响。研究发现,抗组胺非处方药的使用,包括非索非那定和西替利嗪均与肥胖相关。至于哪种抗组胺药更易引起体质量增加,笔者未见文献比较不同抗组胺药在这方面的影响。因此,很难确定哪种抗组胺药在体质量增加方面更强,并且这种影响更倾向与药物种类相关,而不具有药物特异性。因此,如果患者一定要继续使用抗组胺药物,但又担心其对体质量的影响,唯一的策略就是采用试错法,即通过采用不同的药物“摸着石头过河”。

不同抗抑郁药物对体质量的影响不同。 有些三环类抗抑郁药可显著增加体质量,尤其是阿米替林、氯米帕明、多塞平和丙米嗪,但氟哌啶醇不影响体质量,安非他酮减轻体质量。

选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)对体质量的影响尚不太确定。短期使用氟西汀和舍曲林会导致体质量减轻。相反,长期使用某些SSRIs可能引起体质量增加,一项对284例接受氟西汀、舍曲林或帕罗西汀治疗26~32周抑郁患者的随机试验阐明这一点^[2-3]。结果发现帕罗西汀组体质量显著增加,而舍曲林组体质量增加不显著,氟西汀组体质量减轻不显著。

安非他酮是一种被批准用于治疗抑郁和用于戒烟时预防体质量增加的药物,该药与安非拉酮相关,后者是一种被批准用于治疗肥胖的药物。安非他酮很可能通过调节去甲肾上腺素的作用而起作用,一项持续6个月的试验将安非他酮持续释放药(sustained-release, SR)(300或400 mg·d^-1)与安慰药进行对比,并在之后进行6个月的盲法扩展期,扩展期间所有患者均接受活性药物,试验发现两种剂量的安非他酮组患者体质量减轻均明显多于安慰药组(在最初的6个月研究中,安非他酮300 mg组、400 mg组和安慰药组与初始体质量比较分别减轻7.2%,10.1%和5.0%)^[4]。在6个月的扩展期内,体质量减轻大部分得以维持。

抗精神病药对体质量有不同的影响。研究表明,使用抗精神病药物的患者脑内腺苷酸激酶水平升高,该酶可阻断脑内H1受体,使食欲增加,进而导致体质量增加。在常规(第1代)抗精神病药中,接受硫利达嗪10周治疗后,估计平均体质量增加最高(3.2 kg)。在非典型(第2代)抗精神病药中,氯氮平和奥氮平可导致体质量增加最多(分别为4.4和4.2 kg),其次是利培酮(2.1 kg)^[5]。齐拉西酮不引起体质量增加。如果对患者实施个案化管理和健康教育能够有效控制抗精神病药物所致体质量增加^[6]。

丙戊酸用于治疗癫痫(癫痫发作)、双相情感障碍和偏头痛的预防,其促进食欲,并可能导致4.54 kg或更多的体质量增加。加巴喷丁使用一个半月后可使体质量增加2.2 kg ^[7]。卡马西平可使体质量增加1.0 kg,但在Meta分析时其可靠性比较低 ^[7]。锂也用于心境障碍,其和拉莫三嗪对体质量的影响偏向于中立。唑尼沙胺和托吡酯均可使体质量明显减轻。

与体质量增加相关的降压药主要是β受体阻断药。许多老的β受体阻断药能导致疲乏,这是其体质量增加的原因,常见的是美托洛尔和阿替洛尔。患者可能是疲乏、精神不振、行动放缓,影响每天能量的消耗。

激素类药物的使用会出现类库欣特征(体脂重新分布为躯干性肥胖、水牛背和满月脸)和体质量增加,这些并发症的风险具有药物使用剂量和持续时间依赖性。可能促成体质量增加的因素还包括食欲增加,以及胃病或消化性溃疡病患者为了缓解症状而摄入更多食物。糖皮质激素的局部注射,如对膝关节或脊柱炎症的治疗,及吸入皮质类固醇用于哮喘的治疗与体质量增加相关性不大。

体质量增加不仅是2型糖尿病发病的危险因素之一,同时也是降糖治疗中的一个重要障碍,多数降糖药物会导致体质量增加。口服药物,如磺酰脲类中的甲苯磺丁脲、格列美脲、格列齐特、格列本脲和格列吡嗪,均可导致体质量增加。噻唑烷二酮中的吡格列酮和罗格列酮可导致体质量增加和体液潴留,西格列汀和那格列奈也可使体质量增加。注射用胰岛素本身也能导致体质量增加,这可能是由于周期性低血糖刺激食欲所致。常用的基础胰岛素包括中效人胰岛素(NPH胰岛素)和长效胰岛素类似物(地特胰岛素和甘精胰岛素)。在低血糖风险降低方面,长效胰岛素类似物优于NPH胰岛素。与NPH胰岛素比较,长效胰岛素类似物吸收稳定,无明显峰值出现,能较好地模拟生理基础胰岛素的分泌,在低血糖风险降低方面具有明显的优势。在体质量增加风险方面,地特胰岛素较NPH胰岛素和甘精胰岛素具有明显优势^[8]。

可使体质量减轻的糖尿病药物有二甲双胍、阿卡波糖、米格列醇、普兰林肽和GLP-1激动药, 如艾塞那肽和利拉鲁肽。美国临床内分泌医师学会(AACE)在2011年的临床实践指南中明确提出糖尿病患者体质量管理目标为“体质量减轻5%~10%或避免体质量增加”。这就意味着,临床医生在给患者制定治疗方案时应尽量选择对体质量有降低作用或避免体质量增加的治疗方案。

管理好患者的体质量是当今临床一个重要的议题。许多药物易增加体质量,常见的原因有:通过提高食欲,引起体液潴留,或由于一段时间内疲乏和活动减少逐渐引起体质量增加。但要区别体质量的增加是由于药物引起的还是由于饮食或缺乏锻炼引起的,通常比较困难。体质量的增加使患高胆固醇血症、高血压和糖尿病的概率增加。如果短期内有体质量的快速增加需要就诊,尤其是有心脏病或高血压危险的患者。但需告知患者不应贸然停药。如果患者担心某种药物会引起体质量增加,医师处方时可选用其他药物或减低剂量,另外告知患者也需要增加运动量。还需注意的是,药物对每个人的影响不一样,不是每例患者服用上述药物后都会有体质量的增加。