该文通过1例辛伐他汀与氨氯地平联用致肌毒性风险升高的病例,分析辛伐他汀和氨氯地平的作用机制,以及两药联用引起肌毒性的机制,建议辛伐他汀换用瑞舒伐他汀钙,患者在院期间血压控制良好,未出现肌痛、肌炎等不良反应。临床药师提醒医师潜在的用药风险,使临床用药更为安全、有效。
他汀类药物能够降低总胆固醇和低密度脂蛋白、起到调节血脂、稳定斑块,改善冠心病预后的作用[1]。但近年来他汀类不良反应报告较多,其中肌毒性尤为突出。他汀类药引起的肌病通常分为较轻的肌痛、肌炎、横纹肌溶解3种类型。其中西立伐他汀肌毒性最大,因其致命性横纹肌溶解,已撤出市场。普伐他汀、阿托伐他汀的肌毒性低于洛伐他汀和辛伐他汀。氨氯地平为临床常用降压药物,其与辛伐他汀合用后,可增加辛伐他汀发生肌毒性的风险。笔者就1例辛伐他汀与氨氯地平联用致肌毒性风险升高的病例进行分析,为临床合理用药提供参考。
患者,男,69岁。因“经皮冠状动脉介入(PCI)术后2年余,反复活动后胸闷气促2年余”入院。近2年患者反复出现活动后胸闷气促,患者运动耐量明显下降,步行约150 m即出现上述症状,遂于我院门诊就诊。心电图示:窦性心律,I度房室传导阻滞。体检:体温36.6 ℃,脉搏66 次·min-1,呼吸率18次·min-1,血压143/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质均正常,肌酸激酶94 U·L-1,三酰甘油1.44 mmol·L-1,总胆固醇3.03 mmol·L-1,低密度脂蛋白1.61 mmol·L-1,高密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol·L-1。诊断:冠心病、PCI术后、心绞痛、高血压病、2型糖尿病。予阿司匹林肠溶片100 mg,qd,po,硫酸氯吡格雷片75 mg,qd,po。辛伐他汀片40 mg,qn,po;苯磺酸氨氯地平片2.5 mg,qd,po,泮托拉唑肠溶胶囊40 mg,qd,po,格列齐特缓释片30 mg,qd,po。临床药师认为,患者辛伐他汀与氨氯地平联用,可使前者血药浓度升高数倍,增加发生肌毒性的风险,建议换用瑞舒伐他汀或换用血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)类药物。医生采纳,换用瑞舒伐他汀钙片10 mg,qd,po,贝那普利片5 mg,qd,po。患者在院期间血压控制良好,未出现肌痛、肌炎等不良反应。
他汀类药物通过降低低密度指蛋白胆固醇,起到调脂稳定斑块,改善冠心病预后的作用。冠心病诊断与防治指南中推荐,所有冠心病稳定性心绞痛患者都应接受他汀类药物治疗(IA)[1]。但随着他汀类药物的广泛使用,肌毒性不良反应被不断报道,有文献认为,他汀类药物单用引起横纹肌溶解的发生率为0.1%~0.5%,而联合用药发生率升高至0.5%~2.5%,老年、女性、肝肾功能不全、糖尿病、多种药物合用、围手术期等为其高危因素[2]。有研究表明,65岁以上老年人服用降脂药物发生横纹肌溶解相对于65岁以下者的比值比(
本例为老年男性患者,患糖尿病,同时服用多种药物,为他汀类药物发生肌病甚至横纹肌溶解高危人群,且与CYP3A4抑制药(氨氯地平)同时使用。氨氯地平可抑制辛伐他汀的代谢与消除,使患者肌毒性发生的风险大大增加。辛伐他汀日剂量达40 mg,超出美国FDA关于两药合用时其日剂量不得超过20 mg的限定。瑞舒伐他汀同为冠心病患者降脂的一线用药,该药肌毒性风险较低,不经CYP3A4途径代谢,与氨氯地平不存在药物相互作用,可作为该患者替代辛伐他汀的优选。此外,钙通道阻滞药(CCB)并非该患者降压的最佳选择,冠心病诊断与治疗指南中指出,类药物可抑制冠心病患者心室重构,降低其病死率,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。该患者冠心病合并糖尿病,更能从ACEI中获益。同时,ACEI类药物非CYP3A4、CYP2C9抑制剂,不影响他汀类药物代谢。
本例为1例辛伐他汀与氨氯地平联用致肌毒性风险升高的病例,药师建议换用不经CYP3A4途径代谢的瑞舒伐他汀,或停用CYP3A4酶抑制药氨氯地平,换用ACEI类降压药物。最终,医师改选瑞舒伐他汀钙联用贝那普利,换药后患者未出现肌肉毒性相关不良反应。冠心病患者常需服用多种药物,用药过程中应谨慎选药,避免药物相互作用所致的不良反应。临床药师通过参与药物治疗的优化,提醒医师潜在的用药风险,使临床用药更为安全、有效。
The authors have declared that no competing interests exist.