查阅我院2014年1—12月全部抗菌药物临时采购申请单,从医院信息系统( HIS) 调取临床科室使用临时采购抗菌药物的患者病历、医嘱、检查化验报告及院感科报告列出的痰、咽拭子,血、分泌物标本细菌分离及耐药率监测数据,作为分析临时采购抗菌药物,临床使用的依据。

采用回顾性调查方法逐一查阅临时采购抗菌药物申请单, 并将临时采购抗菌药物申请单的各项内容为依据,建立Excel 表,包括科室、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、申请药物名称、申请药物用量、申请用药理由、微生物检查结果、根据药敏结果用药、是否会诊等,输入Excel表格, 进行统计分析,了解我院临时采购抗菌药物情况及临床应用情况。

本次调查临时采购抗菌药物申请单共计21份,临时采购抗菌药物共6种,分别为替加环素注射液、泊沙康唑口服混悬液、伊曲康唑注射液、伊曲康唑口服液、头孢他啶注射液、磷霉素注射液,其中替加环素注射液的申请次数及使用金额最多,申请次数构成比占57.14%,使用金额构成比占79.32%。见表1。

申请临时采购抗菌药物的科室为重症监护室(ICU)、呼吸内科、血液内科、肿瘤内科,以ICU申请次数较多,共申请14次(申请替加环素注射液10次、泊沙康唑口服混悬液4次),占66.67%,其他科室申请次数较少。见表2。

使用临时采购抗菌药物的用药目的中治疗用药占95.23%,预防用药占4.77%,见表3。

21例临时采购抗菌药物使用的患者中20例为治疗用药,均做细菌培养加药敏,治疗用药病原学送检率达100.00%,其中阳性结果为20例,阳性率为95.24%。送检标本:血占38.21%,痰占53.76%,其他送检标本还有引流液、导管尖端、肺泡灌洗液等,100%的治疗用药患者送检血标本,82.74%的治疗用药患者送检痰标本,平均每人送检标本种类数为2.3种。分离的23株细菌中,革兰阴性杆菌19株,革兰阳性球菌1株、真菌3株,分别为肺炎克雷白杆菌(52.17%)、鲍曼不动杆菌(26.09%)、大肠埃希菌(4.35%)、热带假丝酵母菌(13.04%)、曲霉菌(4.35%)。临时采购的各种抗菌药物治疗性用于相应细菌感染的情况见表4。

21例临时采购抗菌药物使用的患者中治愈1例,好转18例,死亡1例,其他1例。

通过对我院2014年全年临时采购抗菌药物的申请次数、使用金额,临床科室申请分布等的分析,可见替加环素注射液在申请次数和使用金额上均占主要构成,其次为泊沙康唑口服混悬液伊曲康唑、头孢他啶和磷霉素钠申请次数和使用金额占较低的构成比。替加环素是第一个用于临床的新一代四环素类药物为甘氨酰环素类抗菌药物,其作用机制与四环素类抗菌药物相似,抗菌谱包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,具有抗菌谱广、耐药性低等优势,临床多用于治疗多重耐药菌的感染。

我院抗菌药物临时采购科室为ICU、呼吸内科、血液内科与肿瘤科,其中以ICU申请次数及用药金额最高,其次为呼吸内科,这与两个科室患者的疾病特点有关,严重的多重耐药或泛耐药菌所致的肺部感染、呼吸机相关性肺炎、脓毒血症、深部真菌感染等是临时采购抗菌药物的主要适应证。血液内科与肿瘤内科使用临时采购抗菌药物,是因为患者本身存在免疫功能缺陷伴感染,感染状况复杂,目录内的品种治疗效果不佳或无效,需要使用广谱高效、针对性强的抗菌药物。

由表3可以看出,临时采购抗菌药物用于治疗为主,预防用药为次,用于治疗用药的感染主要有重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、脓毒血症感染性休克等。本次调查的21例临时采购抗菌药物治疗中病原学送检率达100.00%,使用均有微生物学检测依据,应用临时采购抗菌药物的患者多为严重感染、病情复杂,且多有前期经验性治疗失败的病史,多数微生物检测结果为多重耐药的致病力。

通过查阅病历发现申请临采抗菌药物的患者用药原因主要是:根据病原学检测选用目录内抗菌药物治疗后无效、患者肝肾功能不全使用目录内药物治疗对应感染性疾病不适宜、使用目录内抗菌药物治疗时出现严重不良反应无替代品种三个方面,卫医政发[2011]号(2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案)指出,因特殊感染患者治疗需求,医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部门临时一次性购入使用。因此临时申请的21例次符合规定要求。

在此次调查中发现申请次数最多的抗菌药物为替加环素注射液,申请的主要科室为ICU,临床药师回顾性查阅患者病历发现替加环素多用于超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)介导的多重耐药肺炎克雷伯菌、多重耐药菌鲍曼不动杆菌所致的重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作等肺部感染,根据药敏结果选用目录内抗菌药物治疗效果不佳或无效后申请使用替加环素。《2014中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》^[2]中指出:“产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗药物中有甘氨酰环素类:本类药物上市品种目前仅有替加环素,产ESBLs菌株包括碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株对其敏感性高,目前批准的临床适应证有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎(CAP)。” 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》^[3]中指出:“替加环素对多重耐药鲍曼不动杆菌、广泛耐药鲍曼不动杆菌有一定抗菌活性,由于其组织分布广泛,血药浓度、脑脊液浓度低,常需与其他抗菌药物联合应用。”根据指南中相关内容对使用替加环素的14例患者的病原学检测结果进一步分析发现有6例为碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株,余8例对碳青霉烯类抗菌药物敏感。同时发现14例使用替加环素患者在使用后有4例的细菌培养提示出现铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药^[4],这可能是导致替加环素应用后出现铜绿假单胞菌二重感染的主要原因,另有研究发现,长疗程单药应用替加环素会诱导耐药发生,而联合其他抗菌药物可减少耐药的发生^[5]。因此替加环素的临时申请使用合理性还有待进一步评价。

泊沙康唑口服混悬液临时申请的4例患者中有3例用于明确的真菌感染治疗,1例为预防真菌感染用药,用于治疗的3例患者和1例预防用患者均为严重的肝肾功能不全者,使用我院目录内的伏立康唑、醋酸卡泊芬净后出现肝肾功能受损情况,泊沙康唑为广谱三唑类抗真菌药,对移植领域、血液肿瘤领域等高危患者起到预防侵袭性真菌感染的作用,其对轻度至重度肝功能不全患者及轻度到中度肾功能不全患者中剂量不需要进行调整,但其肝肾毒性仍存在^[6],通过对使用泊沙康唑的4例患者治疗效果回顾性评价,其治疗效果均为好转同时肝肾功能用药期间未受损,因此使用泊沙康唑基本合理。

伊曲康唑注射液申请使用患者为急性髓性白血病伴真菌感染,治疗性使用我院目录内的抗真菌药物效果不佳,后使用特殊使用级抗真菌药物伏立康唑治疗效果显著,但使用第3天出现严重剥脱性皮炎不良反应立即停用,申请使用伊曲康唑注射液,临时申请合理,伊曲康唑口服液为该患者为序贯治疗继续使用;头孢他啶注射液用于1例卵巢癌术后、肺部感染患者,痰培养提示多重耐药大肠埃希菌,药敏结果提示对阿米卡星、亚胺培南、头孢他啶敏感,抗感染治疗使用美罗培南联合替考拉宁后症状无明显好转,故根据药敏结果申请使用头孢他啶,申请合理;磷霉素钠申请使用为1例鼻咽癌、脓毒血症患儿,外院专家会诊后建议采用磷霉素钠“时间差攻击疗法”^[7]即磷霉素作用于细胞壁合成的早期阶段,可因破坏细菌外层结构或改变并用药物进入菌体途径,使用药物在菌体内易于富集,从而出现良好的协同作用,增加抗感染效果,申请使用合理。

通过对我院2014年全年抗菌药物临时采购情况进行分析,申请使用基本合理,但仍存在不合理情况,我院临床药师应对抗菌药物临时采购的申请及临床应用进一步做好如下工作:①抗菌药物专业临床药师对于临时申请用抗菌药物病例会诊时应详细了解患者病情,查阅患者治疗记录、细菌学资料、药敏实验结果,严谨提出会诊意见和建议:②对申请使用临时采购抗菌药物的抗感染治疗方案提出建议和药学监护意见,详细记录会诊情况,做好患者住院期间随访,对临时申购使用的抗菌药物临床疗效进行评价。适时将评价结果反馈给临床和医院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组。