幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)在中国人中感染率约56.22%,上海地区感染率约59%^[1]。随着Hp相关知识的普及,居民对Hp的检测、治疗均比较积极主动,且多就近选择社区卫生服务中心就诊。然而,在Hp感染治疗中还存在一些临床问题,其中一个重要的问题是对Hp的非规范化治疗^[2]。治疗方案不规范的原因,除了医生、患者方面的因素外,药物配备情况可能是重要因素之一。为此,笔者对社区卫生中心抗Hp药物的配备情况开展了调查。

我国医学界对Hp感染的规范化治疗非常重视,自1993年先后召开了4次全国性专题会议并发布了4次专家共识。《第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出,标准的三联疗法根除率已低于或远低于80%,序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中未显示优势,伴同疗法缺乏我国的资料,故推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。抗菌药物的组成方案有4种:阿莫西林+克拉霉素,阿莫西林+左氧氟沙星,阿莫西林+呋喃唑酮,四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:克拉霉素+左氧氟沙星,克拉霉素+呋喃唑酮,四环素+甲硝唑或呋喃唑酮,克拉霉素+甲硝唑。具体操作可选择其中的一种方案作为初治治疗,如初治治疗失败,可在剩余方案中再选择一种方案进行补救治疗。在PPI制剂的应用上,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如埃索美拉唑、雷贝拉唑,可提高根治率^[3]。

从本次调查结果看,社区卫生服务中心在抗Hp治疗相关药物的配备上明显不足。2家医疗机构未配备铋剂,无法组成推荐的治疗方案;所有医疗机构均未配备四环素、呋喃唑酮,首选的4个治疗方案中仅有2个可以实施;3家医疗机构未配备阿莫西林,导致非青霉素过敏者只能按照青霉素过敏者的方案进行治疗,由于四环素、呋喃唑酮的缺乏,对青霉素过敏者推荐的4个治疗方案中也只有2个可以实施。2家医疗机构未配备雷贝拉唑。可以看出,由于药品配备的关系,社区医生在实施抗Hp治疗时,可选择的方案十分有限,初治失败后进行补救治疗时更加困难。对部分医疗机构,尤其是除呋喃唑酮、四环素外还缺少两种药物的医疗机构,难以有效实施抗Hp治疗。

药物配备情况受多重因素影响。社区卫生服务中心自2010年全面实行国家基本药物制度,在基本药物目录范围内配备药物。呋喃唑酮、四环素未列入国家或上海市基本药物目录,这可能是导致医疗机构未配备相应药物的最主要原因。如能进一步开展社区就诊患者疾病谱分析、Hp感染者就诊意愿分析等研究,可以为基本药物目录的进一步完善提供更多的依据。

按照药事管理制度,医疗机构在药品配备的调整过程中,应听取临床一线以及患者的反馈意见。从本次调查结果可以看到,铋剂、阿莫西林、克拉霉素、雷贝拉唑等基本药物目录内的药品配备不完善,可见该反馈机制相关药品的配备中未起到有效的作用。是否与临床医生对Hp相关知识的掌握程度有关,有待进一步调查。

本调查在区域性上较为局限,进一步扩大调查范围有助于提高结论的可靠程度。

综上所述,社区卫生服务中心在抗Hp治疗药物的配备上明显不足,影响社区医生有效实施抗Hp规范化治疗。