抗菌药物是一类广泛运用于临床及感染性疾病中常用的药物之一。随着现代抗菌药物种类越来越多,治疗感染性疾病效果较好,抗菌药物广泛运用于临床,导致医院内的抗菌药物滥用。抗菌药物滥用会导致很多危害,甚至会导致二重感染,抗菌药物合理应用需要医生、药师、患者的合作。
抗菌药物主要是由细菌或其他微生物产生的次级代谢产物或人工半合成物。20世纪90年代以后,科学家们将抗菌药物的范围扩大,统称为生物药物素。主要用于治疗各种细菌感染或致病微生物感染类疾病,一般情况下对其宿主不会产生严重不良反应。2011年10月18日,国家原卫生部表示,在中国,患者抗菌药物的使用率达到70%,是欧美国家的2倍,但真正需要使用的不到20%。预防性使用抗菌药物是典型的滥用抗菌药物。而且,在国内医院内使用抗菌药物的现象非常普遍,不仅医生愿意开抗菌药物,患者也盲目接受抗菌药物,从而导致抗菌药物滥用这一现象在国内医院广泛存在。
WHO对世界不同地区及不同国家的监测报告指出,各国约有30%住院患者使用抗菌药物, 而且半数以上联合使用多种抗菌药物,但其中仅30%是用于感染治疗;使用抗菌药物的群体非常庞大,医院内药品的利益来源很大程度上取决于抗菌药物药品的使用情况,所以抗菌药物在医院内的使用情况非常普遍,大到省级医院,小到乡村卫生所,抗菌药物基本上是使用最多的药品之一;在中国医院,这一情况更加明显,例如常使用的大环内酯类、青霉素类,是常使用的抗菌药物,以致一些老人小孩都知道这些抗菌药物,所以人们到医院治疗感染性疾病普遍使用抗菌药物。一是医生愿意开具抗菌药物处方,二是患者接受抗菌药物治疗。这些情况种种表明了抗菌药物的滥用这一现象,大部分患者也不了解抗菌药物滥用的危害及不良反应,同时医生因为利益关系,没有对患者说明抗菌药物滥用的危害、不良反应,或对滥用抗菌药物的危害含糊其辞,以及一笔带过,导致抗菌药物滥用。
在对于抗菌药物利益方面,医生开处方时,往往愿意开具进口的抗菌药物药品。医院患者往往不是一次购买抗菌药物,这类现象的发生常常是由于多次使用抗菌药物而产生了耐药性,从而导致患者会较多量多次使用抗菌药物。
随着科技的进步和发展,越来越多的抗菌药物被发现和合成,越来越多半合成抗菌药物的发现及合成。总而言之,抗菌药物的种类越来越多,抗菌药物的使用及治疗范围也越来越广,医院内的抗菌药物种类也相当繁多。
抗菌药物是针对细菌生理活动及复制等作出反应,例如阻止细菌蛋白质的合成,阻止细菌细胞壁的合成等,但随着使用抗菌药物频繁使用,那些具有耐药性的细菌存活下来,从而产生耐药性。20世纪60年代,大多数淋病比较容易使用青霉素来进行控制,即便是对于耐药菌株,使用较强的抗菌药物,例如用氨苄西林也还是有效和一定的杀灭效果和作用;用复方磺胺甲叮恶唑来对付引起皮肤、肺部等感染的一些感染病菌,2003年时这些药物能杀灭感染病菌能达90%,但到2005年就只能杀灭这一些感染细菌仅仅不到20%。更需要关注的是,人类对抗菌药物的研发速度远远低于细菌因为抗菌药物滥用产生耐药性的速度,依照目前科技水平的发展进程,每开发一种新的的抗菌药物或者合成一种抗菌药物需要十几年,甚至需要二十年以上,但是一种细菌产生新的耐药性仅需2年。如果人类不尽快遏制及阻止耐药菌的产生,人类将会进入被细菌感染而没有抗菌药物可以使用的时代,即所谓“后抗菌药物时代”[2]。
二重感染对患者有非常大的危害,而且患者即使没有感染细菌,也易被细菌病毒携带者感染。院内感染是指患者在住院期间或治疗期间发生的感染即为在医院内的感染, 以医院环境内耐药菌为感染源, 可分为外源性感染和内源性感染。以下为欧洲一些国家的抗菌药物感染概率为:尿路感染的概率为35%~40%、伤口感染的概率为25%~30%、肺部感染的概率为15%~20%、皮肤软组织感染的概率为5%~10%、菌血症的概率为5%、其他感染的概率为5%~ 10%。上海华山医院资料为:肺部感染的概率为45%、尿道感染的概率为18%、伤口感染的概率为10%、胆道感染的概率为7.5%、败血症的概率为45%、皮肤感染的概率为3.3%。40例院内和院外败血症患者死亡率比较显示,院内病死率较院外高48%,住院时间延长23 d[6]。从这资料所知,在使用抗菌药物时应防范其二重感染或交叉感染,在医院内往往较容易发生二重感染,所以抗菌药物在医院内使用要充分考虑抗菌药物二重感染问题。
到医院就诊的患者大多数是心血管疾病和感染类疾病,抗菌药物使用的机会多,导致了抗菌药物滥用。另外,如果医生凭经验和医院所拥有的抗菌药物来决定给患者用什么药、如何给患者用药,也会造成滥用。
社会原因,医院原因及患者原因导致抗菌药物的滥用,这也明显体现我国药品监管部门的监管能力不足及监管部位不完善,也体现了我国还没建立一个完整的监管体系。如果在这些方面能够做到位,在药品中抗菌药物滥用这一现象将得到遏制。我国的药品监管能力与发达国家相比尚有差距,所以加强监管,严格管理抗菌药物用,可以抑制抗菌药物滥用。
我国可以借鉴国外一些成功防治抗菌药物滥用的方法来应对,但也要充分结合本国国情。
世界卫生组织新闻官指出,为了达到正确用药,合理用药,必须有完整的合理用药措施和监控系统,以帮助患者正确判断及选择药物和治疗方法。在推进合理用药时,医生起着举足轻重的作用,如何更加从专业水平用药指导他们,提高人们和涉及药品安全在整个社会的意识[9]。
在德国“医药分开”的制度中,医生在进行诊断和处方时不会出现自身经济方面的考虑,其中包括自身的利益,因为在德国大部分医院几乎所有医院,药房的支出可计入医院的运营成本,从而使其不具备赚钱为目的。它的任务是尽可能低价格从医药公司购买药品,所购买药品是医院治疗通常需要。英国实行了全民免费医疗的福利制度,使得患者处方不会给医生或医院带来任何经济利益。在英国全国医疗卫生系统,人们可以选择根据自己的居住地或工作地点的去一个诊所报名,根据报名从国家数量诊所得到相应合适的经费公共财政,收入不受开药物和其他测试因子数量的影响。因此,英国医生很少出于经济原因滥开处方、滥开药,也不会导致抗菌药物滥用[10]。荷兰已实行患者接受治疗后医药保健体系使其孤立存在,在自己的处方药和消费者交到保险公司报销。在这个制度下,医生无法从处方或药品中获得任何利益,所以医生不会开“大处方”。近日,日本政府颁布了新的规定,逐步减少抗菌药物国家医疗费用补贴。专家预测,这项新措施将对抗菌药物的使用量产生实质性影响。当抗菌药物的政府药物补贴削减后,药品价格将不可避免上涨,最终医生和抗菌药物处方药的消费患者的反应,这为遏制抗菌药物的现象滥用会产生积极的影响[11]。
据美国《科学公共图书馆-医学杂志》报道,美国和其他医学专家揭露一些知名药厂把一些正常的生理现象定义为疾病,或夸大某些疾病的严重程度,引起公众的注意力,从而成功推销他们的产品。对于非法制药公司,美国司法部对其非法的营销行为处罚毫不手软。两个美国大型制药巨头辉瑞公司和礼来公司将分别接受23亿美元和14.15亿美元罚款。这也是美国有史以来最大的两笔对于不当方法销售处方药作出处罚。在荷兰,对药品广告也有非常严格的控制和管理[12]。有专家认为,抗菌药物是国家公共卫生服务,这不应该是一个医药公司赚钱的行业。
我们必须建立完善的药品监管制度,以防止抗菌药物滥用。
The authors have declared that no competing interests exist.