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医药导报, 2016, 35(增刊): 33-35
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.z1.016
曲马多与地佐辛联合舒芬太尼用于开胸术后静脉自控镇痛比较
胡柳, 迟晓慧, 张咸伟, 杨少兵

摘要:

目的 探讨曲马多对比地佐辛配伍舒芬太尼用于胸外科开胸手术后患者静脉自控镇痛的有效性和安全性。方法 选择择期全身麻醉下开胸手术患者292例, 随机分为2组,各146例:SQ组,舒芬太尼100 μg+曲马多600 mg+0.9%氯化钠溶液至150 mL;SD组,舒芬太尼100 μg+地佐辛25 mg+0.9%氯化钠溶液至150 mL。分别于术后0,4,24,48 h记录疼痛视觉模拟评分(VAS)、镇静评分,统计镇痛泵有效按压次数,并观察术后呼吸抑制、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、皮肤瘙痒、眩晕等并发症的发生情况。结果 两组患者术后各时间点静息VAS评分差异无统计学意义,SQ组在术后4和24 h运动VAS评分均明显低于SD组,48 h镇痛泵按压次数也明显少于SD组。两组镇静评分及不良反应发生率之间差异无统计学意义。结论 曲马多联合舒芬太尼用于开胸患者术后镇痛较地佐辛联合舒芬太尼能明显减轻患者术后运动痛,同时不增加不良反应发生率。

关键词: 曲马多 ; 地佐辛 ; 舒芬太尼 ; 镇痛 ; 静脉 ; 自控 ; 手术 ; 开胸

Abstract:

开胸手术创伤大,患者术后伤口疼痛较严重。术后疼痛可诱发机体一系列神经内分泌反应,引起心血管不良事件,同时限制了患者术后早期活动及咳嗽。术后早期运动和咳嗽训练对于术后肺复张、肺功能恢复、减轻术后肺部感染等有重要作用,这也是目前术后加速康复的一个重要内容[1]。因此良好的术后镇痛可以改善患者预后。目前开胸手术的术后镇痛多采用以静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)为主的多模式镇痛[2- 3]。阿片类药物是PCIA的经典用药。采用以阿片类镇痛药物为主的多种药物联合镇痛既可通过多种机制取得良好的镇痛效果,亦可减少使用单一药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。曲马多、地佐辛、舒芬太尼均被广泛用于PCIA。笔者探讨曲马多和地佐辛分别配伍舒芬太尼用于开胸术后患者PCIA的镇痛效果,包括静息状态和运动状态的镇痛效果比较。

1 资料与方法
1.1 临床资料

经患者知情同意,并得到华中科技大学同济医学院伦理委员会批准,选择292例美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评级 Ⅰ或Ⅱ级择期开胸行肺叶切除手术患者,年龄11~72岁,体重指数(body mass index, BMI)17.5~30.1 kg·(m2)-1,无慢性疼痛病史、药物或乙醇依赖史,肝、肾功能未见异常。患者随机分成两组:舒芬太尼复合地佐辛组(SD组),舒芬太尼复合曲马多组(SQ组),各146例。SD组男94例,女52 例,平均52岁。SQ组男102例,女44例,平均51岁。两组患者的年龄、性别、BMI、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉镇痛方法

手术前日在病房预约、疼痛宣教、制定个体化镇痛方案。麻醉方法为全身麻醉。患者入室后建立静脉通路,监测无创及有创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图、呼气末二氧化碳分压值,两组患者麻醉诱导均静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚或依托咪酯、顺式阿曲库铵或罗库溴铵,手术切皮前给予帕瑞昔布钠40 mg或者氟比洛芬酯注射液50 mg预镇痛,术中间断静脉注射肌松药和舒芬太尼维持麻醉。手术结束前30 min给予舒芬太尼5 μg,托烷司琼2 mg,女性患者加地塞米松10 mg预防术后恶心呕吐,术毕前静脉接镇痛泵,给予镇痛泵配置液5 mL作为术后镇痛的负荷量。于术后0,4,24,48 h对患者进行访视,评估镇痛有效性、安全性,观察有无不良反应,必要时进行干预处理。镇痛结束后由患者评估是否满意。

PCIA药物组合及参数设置:SD组,舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:国药准字H20054171)100 μg+地佐辛 (扬子江药业集团有限公司,批准文号:国药准字H20080329)25 mg+0.9%氯化钠溶液至150 mL;SQ组,舒芬太尼100 μg+曲马多600 mg(德国格兰泰有限公司,批准文号:09039F)加0.9%氯化钠溶液至150 mL。镇痛泵(BCDB-100,上海博创医疗设备有限公司)参数根据患者的年龄,体质量进行个体化设置。泵速1~3 mL·h-1,PCIA 1~2 mL,锁定时间10 min。

1.3 观察指标

①镇痛泵参数:不同时间点的PCIA按压次数和药物消耗量。②镇痛有效性:患者静息和运动状态下疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评分:0分为无痛,10分为剧痛,>4分为镇痛不良。③镇痛安全性及不良反应:3次访视时的血压、心率、脉搏、SpO2、Ramssay镇静评分,呼吸抑制、恶心呕吐、腹胀、眩晕、尿潴留、瘙痒等不良反应及患者满意度。Ramsay镇静评分:1分为烦躁;2分为合作;3分为嗜睡;4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为睡眠状态,对强刺激有反应,反应迟钝;6分为不能唤醒。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0版统计软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差( x ̅ ± s) 表示,组间均数比较用成组比较t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 镇痛效果

于术后0,4,24,48 h访视患者,分别评估患者静息VAS评分和运动VAS评分。两组患者在各个时间点的静息VAS评分差异无统计学意义。术后0 h患者均静息,基本无活动,未进行运动VAS评分。术后4 ,24 h SQ组运动VAS评分均低于SD组(术后4 h,t=2.82,P<0.01;术后24 h,t=2.87,P<0.01),差异有统计学意义。术后48 h两组静息及运动VAS评分差异无统计学意义(表1)。患者术后48h内PCIA按压次数,SQ组(5.3±3.0)次低于SD组(7.0±3.4)次,χ2=4.57,P<0.05,差异有统计学意义。

SQ组0,4,24,48 h静息状态镇痛不良发生率分别为4.2%,9.0%,6.4%,4.6%;SD组分别为5.6%,12.8%,7.8%,5.0%。

两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者不同时间点静息与运动VAS评分的比较分,x̅±s,n=146
组别 0 h静息 4 h 24 h 48 h
静息 运动 静息 运动 静息 运动
SD组 15.5±5.1 20.5±4.4 29.3±7.0 18.5±5.3 27.7±5.2 16.5±4.3 16.0±4.9
SQ组 14.5±5.0 18.6±6.1 25.0±5.5*1 16.0±6.0 22.2±5.3*1 19.3±5.0 18.0±5.4

与SD组比较, *1P<0.01

表1 两组患者不同时间点静息与运动VAS评分的比较分,x̅±s,n=146

2.2 镇痛安全性

在镇痛泵应用期间,患者血流动力学均稳定,心率、血压无明显波动,SpO2无明显降低,不同镇痛药物组合对血流动力学并未见明显影响。SQ组和SD组术后恶心的发生率分别为5.4%,6.1%,术后呕吐的发生率分别为3.7%,4.0%,差异无统计学意义。两组患者均未出现镇痛泵直接引起的镇静过度。SD组4例患者出现腹胀,未做特殊处理,自行缓解。

2.3 满意度

SQ组患者满意/不满意例数为142/4,满意率97.3%;SD组患者满意/不满意例数为141/5,满意率96.6%。两组患者满意度未见明显差异(P>0.05)。

3 讨论

开胸手术后最常见的并发症和死亡原因是肺炎、肺不张和急性呼吸衰竭, 主要与患者的呼吸功能和排痰能力有关[4]。开胸手术术中切断了胸壁肋间神经,术后患者疼痛较剧烈,主动咳嗽、排痰受限,部分患者因疼痛剧烈只做表浅呼吸,导致肺泡塌陷,肺顺应性下降,氧合受阻,影响肺的通气和换气功能。肺不张发生后往往会合并存在继发性肺部感染、支气管扩张、组织破坏和纤维化,以致呼吸衰竭。目前术后加速康复方案强调多途径优化术后镇痛[1],良好的镇痛可以改善患者开胸术后的呼吸功能,促进患者有效的自主咳嗽,及时排出气道内分泌物,有利于肺复张,降低并发症的发生率[5]。术后镇痛发展的趋势是多途径复合用药。不同药物配伍应用于PCIA,其镇痛作用相加,不良反应不重叠或因拮抗作用而减少,多重作用机制更完善。根据平衡镇痛学说将阿片类药物和其他药物复合组成镇痛药物组合可降低二者总用药量,增强镇痛效果[6]。曲马多是人工合成的非阿片类中枢镇痛药,除了作用于μ受体产生阿片类镇痛作用以外,还可通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,提高脊髓中细胞去甲肾上腺素和5-羟色胺水平,激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥镇痛作用[7]。曲马多在治疗范围内呼吸、心血管不良反应轻微,故在临床广泛应用。本研究中发现曲马多联合舒芬太尼应用于开胸术后PCIA能提供良好的镇痛效果,同时并未出现镇静过度,且相比地佐辛,曲马多并没有增加术后恶心呕吐的发生率。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物,阿片受体混合激动拮抗药,对主要分布于大脑、脑干和脊髓的κ受体产生激动作用,产生脊髓镇痛,轻度的镇静和呼吸抑制[8],其镇痛强度、起效时间、持续时间与吗啡相当[9]。有学者研究提出,地佐辛复合舒芬太尼用于妇科术后患者PCIA效果确切,不良反应发生率低[10]。本研究发现地佐辛配伍舒芬太尼用于术后镇痛能提供良好的静息镇痛效果,但在运动状态下的镇痛效果不如曲马多配伍舒芬太尼。这可能是由于地佐辛较曲马多有更好的镇静作用,在静息状态下对术后镇痛较有利,但对运动状态时的疼痛抑制不够。地佐辛可使平滑肌松弛,减少恶心呕吐的发生率。本研究中4例患者出现腹胀,可能为胃肠道平滑肌松弛所致。

曲马多联合舒芬太尼应用于开胸术后PCIA,能够有效地缓解术后疼痛。两种药物同时使用,可以减少阿片类药物的剂量,降低呼吸抑制的发生率,同时也很大程度上减少了单一应用曲马多时患者发生恶心呕吐不良反应的概率。地佐辛配伍舒芬太尼对患者的静息疼痛有很好的抑制作用。但由于开胸手术的特殊性,患者运动状态下的疼痛更为敏感,对镇痛的需要更加迫切。因此本研究特将术后各时间点的静息和运动VAS分别进行比较,以找出更适合开胸手术术后镇痛的药物配伍。

术后镇痛最危险的不良反应为呼吸抑制,是评估镇痛安全性的重要指标之一,由阿片类药物激动μ受体产生。在本研究中,两组配方均未见呼吸抑制,表明安全性均较高。

综上所述,曲马多配伍舒芬太尼在患者运动状态下的镇痛效果较地佐辛更好,且不增加不良发应的发生率,更适合用于开胸术后患者PCIA。

The authors have declared that no competing interests exist.

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