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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
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第七届湖北十大名刊提名奖
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, 夏国园
大肠癌是消化道系统中严重危害人类健康最常见的一类恶性肿瘤疾病。近年来随着生活水平的提高、饮食结构的变化,大肠癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势,且发病呈年轻化趋势。由于大肠癌的确切病因和发病机制仍然未知,因此推进大肠癌的相关因素和早期症状研究, 对大肠癌的发生、发展、诊疗及预后具有一定的临床意义。
近年来,全球肿瘤的发病率持续升高[1],2014 年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构(The Inernational Agency for Reserch on Cancer,IARC)趋势分析表明,2012 年在全球癌症新发病例约1 410万例中,中国的癌症新发病例占了近一半,其中消化道系统肿瘤在中国新发病例和死亡人数均居世界首位[2]。直、结肠癌在各种恶性肿瘤中是最常见的死亡原因之一[3]。大量资料表明,大肠癌发生发展主要与生活方式、饮食因素、肠道菌群、遗传因素、既往大肠良性病史及精神刺激等因素密切相关,健康的生活方式、合理的膳食及良好的情绪可以有效降低大肠癌的发病率和病死率[4-6]。有研究显示,大肠癌最常见的临床症状是便血、腹痛、排便习惯与粪便性质改变,其中大便习惯改变是大肠癌最常见的临床症状[7]。笔者将针对大肠癌的相关因素及早期症状的最近进展进行综述,旨在为大肠癌患者的预防和诊治提供参考依据。
1.1.1 高脂、高蛋白饮食 近年来,随着人们生活水平的不断提高,膳食纤维含量的降低,肉类、油炸烧烤食品的比例大幅增加,导致结、直肠癌的风险增加。有研究发现以低脂肪饮食为特点的国家中结直肠癌发病率较低,而以高脂肪饮食为特点国家中发病率较高。我国上海市的研究也发现结直肠癌发病率的上升与大量高脂饮食的摄入有关,致癌作用可能是与脂肪分解成的氧化物和脂肪酸的产生有关[8]。高脂肪、高蛋白饮食导致大肠癌的发病,大部分人认为其可引起肝脏合成、分泌过多的胆汁酸,在肠道内厌氧菌的影响下将残留在肠道内的胆汁酸变成脱氧胆酸、石胆酸等次级胆酸,次级胆酸可直接干扰DNA代谢,改变DNA合成,提高大肠黏膜细胞鸟氨酸脱羧酶活性,降低免疫功能,从而促进癌细胞增生[9]。TIEMERSMA等[10]长达8年的研究表明,男性摄入瘦肉量增加与大肠癌的发病率呈正相关, 而女性摄入家禽和鱼可以降低大肠癌发生。欧洲一项动物实验表明,高脂饮食可诱导K-ras基因突变,使肠道菌群失调而促进消化道肿瘤发展[11]。虽然有研究表明高蛋白饮食可产生某些潜在的致癌作用。但没有充分的证据证明蛋白饮食与大肠癌的关系,需要进一步的证明。
1.1.2 膳食纤维 膳食纤维的保护作用是由于纤维素能选择性促进肠菌群的生长并增加肠蠕动,增加大便量,减少大便及致癌物质与肠黏膜的接触时间,并稀释肠内致癌物浓度的作用[12]。YEH等[13]通过病例对照研究方法发现,新鲜蔬菜及水果的摄入量与大肠癌风险呈负相关。黄修海等[14]研究也发现高纤维、新鲜果蔬、低饱和脂肪酸的摄入可降低消化道肿瘤的风险。BINGHAM等[15]通过欧洲10 个国家519 978病例对照研究发现膳食纤维的摄入和大肠癌的发病呈负相关, 与膳食纤维的来源无关,且对左半结肠保护作用最大。因此,世界癌症研究基金会美国癌症研究所表明,每日增加摄入膳食纤维10 g能有效降低大肠癌发生率约10%[16]。
人肠道菌群是一个极其庞大的生物种群,正常情况下肠道菌群与宿主相互依存、制约,形成动态的生态平衡[26]。由于饮食结构改变,引起结肠内肠道菌群改变,使肠道内正常存在的致病性共生菌群占优势,从而产生有毒物质,并诱发肠道细胞癌变[27]。近年来大量研究表明,结直肠癌的发生与人体肠道内微生物密切相关[28]。CHEN等[29]研究发现与正常人比较, 进展期结直肠腺瘤的患者肠球菌和链球菌显著增多, 而肠道梭菌、真细菌和罗氏菌明显减少, 这可能与膳食纤维摄入量有关, 提示饮食所引起的肠道菌群改变与结直肠癌癌前病变的发生有关。高脂饮食可引起肠道菌群代谢失调, 产生大量二级胆汁酸,对结肠上皮细胞产生细胞毒性, 并且具有诱突变作用及抗凋亡活性[30]。因此,饮食习惯及体育锻炼引起肠道菌群的改变,可导致结直肠癌的发病风险增加[31]。
大肠癌中有5%~20%具有遗传性,主要包括家族性多发性大肠腺瘤病(familial adenomatous polyposis ,FAP)和遗传性非息肉病性大肠癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer,HNPCC)[32]。FAP的致病基因主要与APC基因有关,从而导致细胞免疫反应改变而容易癌变,由于其在大肠黏膜上形成大量的腺瘤,显著增高癌变率[33];而HNPCC是与错配修复基因(MMR)突变有关,且随年龄增长两肿瘤家系近100%均发生恶性肿瘤[35]。肠癌患者的一级亲属患结直肠癌患肠道新生物风险增加[34-35]。郑树等[36]研究调查后发现,在大肠癌患者的一级亲属中大肠癌的遗传度比无大肠癌家族史的健康人高1.68倍。
排便习惯与粪便性质改变是大肠癌的主要临床症状,以便血最常见,腹痛次之[37]。排便习惯改变,便秘、腹泻或二者交替, 或伴有消化不良。部分患者以腹泻为首发症状, 每日数次或十数次, 可为黏液血便或脓血便, 而且不易止。
便血是最有可能被认为是大肠癌的症状,也是一种常见的临床症状。出现便血可能与患者肿瘤侵袭性强有关,黏膜下血管网易受侵犯而引起出血。症状重的患者可表现为黏液脓血便,而轻者仅表现为大肠隐血试验阳性,大多无痛, 应注意与痢疾、痔疮等作鉴别诊断。
腹痛主要受肿瘤生长速度的影响,容易侵犯和压迫局部组织神经而引起[38]。一部分患者主要症状是呈持续性的腹部隐痛为特点。而一部分不完全性肠梗阻性腹痛的患者表现为持续性绞痛,常持续数分钟,然后自觉有气体窜过疼痛区,接着会出现排气,然后疼痛会突然消失。老年人若出现这种情况应首先考虑大肠癌。
如出现腹部肿块是由于肿瘤已经长到一定程度,腹部即可触摸到肿块,常以右半结肠多见。早期肿块的特点为可推动,但侵袭到周围后就会固定不动。特别是腹壁松弛、年老消瘦的患者最容易摸到肿块。
综上所述,影响大肠癌发生、发展与很多方面的因素相关。主要是饮食、生活方式、肠道菌群及遗传与大肠癌的发生有一定的关联。因此,针对其中可被有效干预的因素进行改善,减少高脂饮食摄入,合理增加膳食纤维、叶酸、硒和钙的摄入,限制饮酒和戒烟,控制体质量,积极参加适当的体育锻炼活动,改善肠内的微生态环境,调整肠道菌群失调,提高机体免疫力,提高保护因素的作用,减少危险因素,从病因上降低大肠癌的发病率,预防大肠癌的发生。大肠癌发病率并不算高,人们对大肠癌疾病的发生也不够重视,易误认为是肠炎、痔疮、痢疾等,所以出现黏液血便、慢性腹泻、便秘、腹部肿块等早期症状者或一级亲属有大肠癌病史者,应警惕预防大肠癌的发生,积极给予纤维结肠镜等检查,以促使疾病的早期治疗及改善预后。
The authors have declared that no competing interests exist.
