引用本文
苏娜, 吴逢波, 徐珽. 医生-护士-药师协作干预老年患者治疗效果研究的系统评价* [J]. 医药导报, 2016,35(2): 191-195
Na SU, Fengbo WU, Ting XU. Intervention Efficacy of Collaboration Among Physicians,Nurses and Pharmacists for Elderly Patients:A Systematic Review[J]. HERALD OF MEDICINE,2016,35(2): 191-195  
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医生-护士-药师协作干预老年患者治疗效果研究的系统评价*
苏娜, 吴逢波, 徐珽
四川大学华西医院药剂科,成都 610041

作者简介: 苏娜(1981-),女,山东泰安人,主管药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:028-85422965,E-mail:zoya159@163.com。

通信作者: 徐珽(1973-),男,重庆人,主任药师,博士,研究方向:临床药学。电话:028-85422965,E-mail:tingx2009@163.com。

收稿日期: 2015-08-05 修回日期: 2015-09-16
基金: *四川省软科学研究计划项目(2014ZR0088);
摘要

目的 系统评价医生-护士-药师协作干预老年患者的治疗效果。方法 计算机检索英文数据库:MEDLINE、EMbase、CENTRAL和中文数据库:中国知网、维普数据库和万方数据库,查找医生-护士-药师协作干预老年患者的随机对照试验,检索时限截至2015年3月。由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价质量后,采用RevMan5.3.0版软件进行Meta分析。结果 最终纳入RCT4个。结果显示:协作组与常规组住院率差异无统计学意义[ RR=1.02,95% CI(0.93,1.11), P=0.69],急诊率差异无统计学意义[ RR=0.97,95% CI(0.89,1.05), P=0.42],病死率差异无统计学意义[ RR=1.03,95% CI(0.87,1.21), P=0.75]。对于改善潜在不合理用药比例,两组差异无统计学意义[ RR=1.09,95% CI(0.84,1.41), P=0.51]。结论 医生-护士-药师协作工作对于老年患者的结局指标比常规组没有较大益处,这可能与纳入文献数量有限有关。临床还需要继续探索更有效的医生-护士-药师协作诊疗工作。

关键词: 医生; 护士; 药师; 协作干预; 患者; 老年; 系统评价
中图分类号:R951 文献标志码:B 文章编号:1004-0781(2016)02-0191-05 doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.02.023
Intervention Efficacy of Collaboration Among Physicians,Nurses and Pharmacists for Elderly Patients:A Systematic Review
Na SU, Fengbo WU, Ting XU
Department of Pharmacy,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China
Abstract

Objective To evaluate the intervention effectiveness of collaboration among physicians,nurses and pharmacists for elderly patients.Methods Randomized controlled trails (RCT) of collaboration among physicians,nurses and pharmacists for elderly patients were gathered from MEDLINE,EMbase,CENTRAL,CNKI,VIP and Wanfang.The retrieved studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria,evaluated the quality of included studies,and then performed meta-analyses with The Cochrane Collaboration's Revman 5.3.0 software.Results Four randomized controlled trials of collaboration among physicians,nurses and pharmacists for elderly people were included.The results of meta-analyses showed that the hospitalization rate,emergency admission rate,mortality and potentially inappropriate medication use were not significantly better in the collaboration group than in the standard of care group [ RR=1.02,95% CI (0.93,1.11), P=0.69; RR=0.97,95% CI (0.89,1.05), P=0.42; RR=1.03,95% CI (0.87,1.21), P=0.75;and RR=1.09,95% CI (0.84,1.41), P=0.51,respectively].There were no statistically significant differences between the collaboration group and the standard of care group.Conclusion Collaboration among physicians,nurses and pharmacists is not therapeutically effective for elderly patients.But its long-term efficacy still needs to be confirmed by performing more high quality,large sample RCTs with long term follow-up.

Keyword: Physicians; Nurses; Pharmacists; Collaboration; Patient; elderly; Systematic review

老年人各种细胞、组织、器官的结构与功能随着年龄的增长逐年老化,衰老所导致的功能减退以及疾病带来的功能障碍也日趋增多。老年患者常合并多种慢性疾病,同时还存在许多复杂的心理、 社会问题。对于老年患者,传统的医疗模式包括询问病史、辅助检查、药物治疗均由医生与护士合作开展,但随着我国临床药学的发展,临床药师越来越多参与病案讨论、查房、会诊等联合诊疗过程,传统的医疗模式逐渐体现出缺陷,医生-护士-药师的多学科诊疗模式可以整合多学科优势,更加科学合理地为老年患者提供诊疗服务。国内外已经开展一些关于药师参与医疗团队对于老年患者救治的研究,美国的一份调查表明,单独由药师获得急诊患者用药史、变态反应史和免疫接种史信息情况比单独由医护人员获得的这些信息更加全面和完整[1]。北京老年医院的一项研究表明,通过临床药师参与老年患者多学科诊疗,可促进老年患者合理用药,具有重要临床意义[2]。本研究拟通过循证医学的方法,评价国内外临床药师与医生、护士协作诊疗老年病患者的效果。

1 资料与方法
1.1 检索策略

以“physicians” “nurses” “pharmacists” “collaboration”和“医生” “护士” “药师” “合作”为检索词,检索Cochrane 图书馆(2015年第1期)、MEDLINE(Ovid SP)(1946年—2015年3月)、Embase(1974年—2015年3月)、中国知网(1978年—2015年3月)、维普数据库(1989年—2015年3月)、万方数据库(1986年—2015年3月);手工检索其他相关杂志。此外,追溯已纳入文献和相关综述的参考文献。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);②研究对象为老年患者;③干预措施:医生-护士-药师协作干预对比常规干预措施(药师没有与医生和护士相互协作);④结局指标:住院率、病死率、急诊率、改变潜在不合理用药情况。

12.2 排除标准 ①非RCT的文献;②非医生、护士、药师协作干预的文献;③重复报道的文献;④报道信息太少以至于无法利用的文献;⑤会议文献。

1.3 资料提取

文献检索结果以数据库形式保存;采用量表方式提取文献基本信息。由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价质量,然后交叉核对,必要时致电原文作者以确定试验具体实施过程,如遇发生分歧讨论解决或交由第3位研究者协助裁定。

1.4 方法学质量评价

按照Cochrane 偏倚风险评估工具(5.1.0版)对纳入研究的方法学质量进行评价[3]。评价内容包括:① 随机分配方法;② 分配方案是否隐藏;③是否盲患者和实施者;④是否盲数据分析者;⑤结果数据是否完整;⑥是否选择性报告结果;⑦是否有其他偏倚来源。针对每项评价指标,做出“低度偏倚”“高度偏倚”。

1.5 统计学方法

采用由Cochrane协作网提供的RevMan5.3.0版软件进行Meta分析。分类变量采用相对危险度( RR)为疗效分析统计量,各效应量均以95%可信区间( CI)表示,并绘制森林图,以α=0.05为检验水准[4]。根据 I2判断异质性的大小[5]。若各纳入研究结果同质性好( P>0.1, I2<50%),则采用固定效应模型进行Meta分析,反之则采用随机效应模型进行Meta分析。根据异质性产生原因对各研究进行亚组分析。对于无法合并的指标进行描述性分析。

2 结果
2.1 文献检索结果及纳入文献特征

文献筛选流程见图1。初检出英文文献3 093篇和中文文献30篇,经逐层筛选,最终纳入4个RCT[6,7,8,9],均是英文文献。共纳入老年患者2 802例。4个研究开展的国家分别是新西兰、瑞典、加拿大和美国。纳入文献的基本信息见表1。文献描述性分析结果见表2。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 纳入研究基本信息 Tab.1 Primary information of the included studies
表2 纳入文献的描述性特征:药师干预措施、医生干预措施、护士干预措施 Tab.2 Characteristics of the included studies: the interventions from pharmacist, physicians and nurses
2.2 纳入研究的方法学质量评价

4个RCT中,2个RCT[6,7]应用随机数字表进行随机分配,判定为低偏倚,其他研究均在文中提及“随机”而未进行详细描述,判定为不清楚。1个RCT[7]提及分配隐匿的方法,判定为低偏倚。4个RCT[6,7,8,9]均提及盲患者和实施者,判定为低偏倚。但其中只有1个RCT提及盲数据分析者[8],判定为低偏倚。4个RCT[6,7,8,9]均报道有失访人群,不完整数据和选择性报道是低偏倚,2个RCT[6,7]没有基金支持,无其他偏倚。见表1,2。

2.3 有效性评价

2.3.1 住院率 有2个RCT[6,9]报道了协作组和常规组老年患者住院率的情况,Meta分析结果显示:协作组住院率与常规组比较差异无统计学意义[ RR=1.02,95% CI(0.93,1.11), P=0.69],见图2。

图2 协作组与常规组患者住院率的Meta分析Fig.2 Meta analysis on the hospitalizations of collaboration group and standard care group

2.3.2 急诊率 有2个RCT[6,9] 报道了协作组和常规组急诊率的情况,Meta分析结果显示:协作组急诊率与常规组差异没有统计学意义[ RR=0.97,95% CI(0.89,1.05), P=0.42],见图3。

图3 协作组与常规组患者急诊率的Meta分析Fig.3 Meta analysis on the emergency visits of collaboration group and standard care group

2.3.3 病死率 有2个RCT[6,9] 报道协作组和常规组患者病死率,Meta分析结果显示:协作组病死率与常规组差异无统计学意义[ RR=1.03,95% CI(0.87,1.21), P=0.75],见图4。

图4 协作组与常规组患者病死率的Meta分析Fig.4 Meta analysis on the mortality of collaboration group and standard care group

2.3.4 潜在不合理用药例数改变比例 有2个RCT[7,8] 报道协作组和常规组潜在不合理用药例数改变比例,Meta分析结果显示:协作组潜在不合理用药例数改变比例与常规组比较差异无统计学意义[ RR=1.09,95% CI(0.84,1.41), P=0.51],见图5。

图5 协作组与常规组患者潜在不合理用药例数改变比例的Meta分析Fig.5 Meta analysis on the cases of the intervention on potentially inappropriate medication in collaboration group and standard care group

3 讨论

研究表明,老年人的自理能力随着年龄的增加而逐渐下降,多数老年患者合并慢性疾病较多,合并用药的种类也较多,药物不良反应发生率增加,并且老年患者在治疗初期用药依从性差,可能导致疾病恶化,增加入院率和病死率,医生护士药师协作诊疗,可能提高老年慢性病患者的用药依从性,提供用药合理率,改善生活质量[10,11,12,13]。现在国内老年临床药师参与医疗团队工作,为患者提供咨询服务、审核处方、患者用药教育、个体化给药监测、开展药学查房、对重点患者实施药学监护和建立药历、参加病例讨论、参加会诊等。虽然国内外已经开展一些关于老年临床药师参与医疗团队后的治疗效果研究,但医生、护士、药师在协作诊疗中各自工作内容不一致,没有参考性。

本研究共纳入RCT4个,通过循证医学的方法评价了医生-护士-药师协作组与常规组比较干预老年患者的治疗效果。结果显示,通过协作组干预后,临床疗效的指标包括患者住院率、急诊率、病死率和改善潜在不合理用药例数协作组并没有比常规组显示出优势( P>0.05)。但本研究纳入文献只有RCT4篇,不能排除存在其他偏倚可能,更不能完全否定医生-护士-药师协作的作用。对纳入文献医疗人员开展工作情况进行分析总结可以得出以下结论,药师干预工作主要包括:①回顾患者既往用药史,包括:评价电子病历,收集患者辅助检查结果,评估患者肾功能,收集患者的健康情况,慢性病症状和复发情况;②建立患者用药卡片;③进行治疗药物监测;④分析用药适应证、有效性和适用性、用药剂量、药物相互作用、是否重复给药、用药疗程和药物经济性是否合理。医生干预工作主要包括:①回顾患者既往用药史;②根据护士和药师的建议制订和调整给药方案;③医生与患者访问制订治疗计划;④分析用药适应证、有效性和适用性、用药剂量、药物相互作用、是否重复给药、用药疗程和药物经济性是否合理。护士干预工作主要包括:①患者教育,回顾患者既往用药史;②评估患者症状,收集患者知情同意书;③记录患者情况,每月联系患者。并且向医生汇报;④护士与患者30 min的访问,制定治疗计划,引导患者做45 min的自我管理,强调自我管理技能和解决慢性健康问题(分组为患者做教育包括锻炼、营养和改进计划);⑤分析用药的合理性。

综上所述,通过医生-护士-药师协作组干预后,患者的结局指标并没有显示出优于常规组,这可能与老年患者的并发症较多、用药复杂性、疾病的可变性有关系,医生、护士、药师在医疗团队中分别承担各自工作,但工作内容多有交叉,临床药师并未显现出较大的优势。但由于本研究检索策略的局限性,检索到医生-护士-药师协作的文献不足,不能排除存在偏倚可能,期待更多关于协作诊疗用于老年患者的高质量多中心RCT。

The authors have declared that no competing interests exist.

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