采用回顾性分析的方法,通过四川美康(MCDEX)合理用药软件抽取2015年3月1-31日我院全部应用静脉滴注氯化钾医嘱,记录患者的住院号、入院科室、临床诊断、补钾医嘱及合并用药情况、补钾前后钾离子浓度、有无不良反应,分析氯化钾医嘱的合理性。

①补钾指征:根据《实用内科学》第14版^[1]中需要补钾的情况、补钾原则及氯化钾注射液说明书的适应证,以下情况有静脉补钾指征:当患者存在低钾血症,且存在禁饮食、纳差、吞咽障碍、恶心呕吐等无法经口服途径补充足量氯化钾,或患者存在伴发疾病及钾的持续丢失如严重腹泻,或钾离子细胞内转移如低钾性周期麻痹等情况。②补钾浓度及速度:根据《实用内科学》第14版中^[1]推荐:外周静脉内补钾浓度通常为0.15%~0.3%氯化钾,补钾速度通常不超过0.75~1.5 g·h^-1。如遇危及生命的心律失常或瘫痪,可对这些患者进行更高浓度即3%氯化钾,和更高速度3 g·h^-1的补钾。③补钾溶媒:根据说明书中氯化钾的溶媒以及参考文献[3], 5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、三升袋、乳酸钠林格液作为溶媒均合理。④氯化钾的配伍禁忌:通过统计氯化钾的配伍情况,查阅文献,分析是否存在潜在的药物不良反应。

3月份共抽取使用氯化钾注射液医嘱279份,分布于17个临床科室。

通过阅读病历,分析静脉补钾的原因,其具体补钾指征情况见表1。

279份医嘱中除2份医嘱采用高浓度(4.0%)、滴速0.08 g·h^-1、经中心静脉泵入氯化钾,其余277份医嘱均采用浓度≤0.3%,滴速≤0.75 g·h^-1的氯化钾溶液经外周静脉滴入。

279份医嘱中,所选用溶媒及合理情况见表2。其中合理201份(72.04%),不合理78份(27.96%)。

氯化钾外周静脉滴注浓度一般不超过0.3%,静脉滴注浓度较高、速度较快或静脉较细时,易刺激静脉内膜引起疼痛,甚至发生静脉炎。因此,当患者需要静脉补钾,又需要限制液体入量时,就会出现氯化钾与其他药物配伍使用的情况,而不恰当的药物配伍,会带来用药安全隐患。我院3月份279份静脉补钾医嘱的配伍情况见表3。

对静脉补钾指征、补钾浓度、补钾速度、溶媒的选择及配伍禁忌等方面进行综合统计分析,有123份医嘱不合理,具体情况见表4。

静脉补钾存在着诸多的安全风险,注射过快可引起高钾血症,在老年人和肾功能损伤时更易发生,氯化钾注射液说明书中也明确规定急性肾功能不全、慢性肾功能不全者禁用。静脉补钾也会引起严重的皮肤组织坏死、静脉炎、静脉栓塞等^[4-5]。因此,低钾血症的首选补钾途径为口服补钾,10%氯化钾溶液吸收好,而且安全,一般病情较轻或慢性疾病引起的缺钾者,最好口服,对于无法口服或病情严重的患者则采取静脉补钾。氯化钾注射液说明书中也指出氯化钾注射液用于严重低钾血症或不能口服者。

本次统计分析结果可见,279份静脉补钾医嘱中,有23份静脉补钾缺乏明确静脉用药指征,如水肿患者应用利尿药后用氯化钾预防低血钾;妇科稽留流产、骨折术后、肺炎等情况,无低钾血症,也无其他合并疾病,饮食尚可,给予静脉补钾;还有前列腺增生、急性尿潴留及肺炎等情况,存在轻度低钾血症,但饮食尚可,口服补钾即可,而应用静脉补钾。以上情况均缺乏明确的静脉补钾指征,说明我院部分医嘱在静脉补钾指征方面欠妥当。

氯化钾属于高危药品,国外对氯化钾针剂的管理非常严格,在澳大利亚墨尔本医院,由该院用药安全委员会制定适合全院范围的氯化钾使用指南,该指南强调根据低钾血症的严重程度以及血清钾浓度来评估是否采取静脉补钾,以及不同程度的低钾血症采用不同的滴注浓度、滴注速度和补钾疗程^[6];英国也制订了关于氯化钾使用浓度

规定。氯化钾注射液说明书中提示:静脉滴注浓度较高、速度较快或静脉较细时,易刺激静脉内膜引起疼痛,甚至发生静脉炎,当应用过量、滴注速度较快时还容易出现高钾血症,表现为软弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因焦虑、意识模糊、呼吸困难、心率减慢、心律失常、传导阻滞,甚至心跳骤停,因此,关于氯化钾的滴注浓度和滴注速度应严格管理。

本次统计结果显示,我院279份氯化钾医嘱在补钾浓度及速度方面很规范,临床医生对静脉补钾引起的高钾血症及其心脏风险高度警惕,在补钾途径方面比较谨慎,279份医嘱中仅2份医嘱采用高浓度(4.0%)、滴速为0.08 g·h^-1,经中心静脉泵入氯化钾,其余277份医嘱氯化钾溶液浓度均≤0.3%,滴速≤0.75 g·h^-1,均经外周静脉滴入。

氯化钾注射液说明书中推荐5%葡萄糖注射液作为溶媒。用0.9%氯化钠溶液作溶媒,可减少患者的血管疼痛程度^[3]。同理,乳酸钠林格液也可作为氯化钾的溶媒,但其本身含有氯化钾,配置时应注意计算氯化钾浓度(≤0.3%)。而在肠外营养三升袋中,可加入适量氯化钾,但要注意配置顺序。因此,5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、三升袋、乳酸钠林格液作为溶媒均合理,但要根据患者的具体情况,有无糖尿病、心脏疾病及肾功能损伤等合并症选用合适的溶媒。10%葡萄糖为高浓度葡萄糖,大量输注后,将刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,促使葡萄糖在肝脏和骨骼肌内合成糖原,在合成糖原过程中需有K⁺参加,从而加重低钾血症^[7]。选用10%转化糖注射液、转化糖电解质注射液从药物经济学方面考虑欠妥当,氨基酸注射液作为溶媒,没有文献及临床证据支持。因此,选用10%葡萄糖注射液、10%转化糖注射液、转化糖电解质及氨基酸注射液作溶媒不合理。

氯化钾的物理溶解性好,关于其配伍问题,主要从以下几个方面考虑:滴注浓度、滴注速度、同离子效应、溶解度、药理作用等。因氯化钾外周静脉滴注浓度要求≤0.3%,1.5 g氯化钾不应加入体积<500 mL的溶媒,不能与需要小体积溶媒的药物配伍使用,如β内酰胺类抗菌药物配伍使用。另外,氯化钾需要缓慢滴注,不能与需要快速滴注的药物配伍使用,如用于脱水降颅压药物甘露醇、迅速扩容纠正休克的药物、急性胃肠炎的补液治疗药物等。氯化钾的物理溶解性与氯化钠相似,不能用氯化钠作溶媒的药物一般不能与氯化钾配伍使用,如某些喹诺酮类药物、红霉素、胺碘酮、促皮质素、多烯磷脂酰胆碱、两性霉素B等药物。文献报道洛美沙星、依诺沙星、泮托拉唑钠等药物均与氯化钾注射液存在配伍禁忌^[8-10]。因氯化钾对血管有刺激性,而且需要选择相对粗的血管静脉滴注,不能与对血管有刺激性的药物配伍使用,如化疗药物、细胞毒性药物环磷酰胺、紫杉醇、强酸类药物、强碱类药物、高渗性药物、大环内酯类药物、万古霉素、两性霉素B等。《中药注射剂临床应用指导原则》第四条中指出:中药注射剂严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用,氯化钾注射液不能与中药注射剂配伍使用。

综合以上分析,我院279份静脉补钾医嘱中,有22份医嘱存在配伍不当,主要有以下几方面:①保肝药异甘草酸镁:说明书中要求该药溶媒为10%葡萄糖,而氯化钾与10%的葡萄糖配伍滴注,会使钾向细胞内转移而加重低钾血症,氯化钾与其配伍从溶媒方面讲欠妥当。②左卡尼汀:左卡尼汀的用法用量为溶于注射用水5~10 mL中,2~3 min一次静脉推注,氯化钾与左卡尼汀注射液从用药途径、溶媒方面讲,配伍使用欠妥当。③尼莫地平:尼莫地平注射液说明书中指出严禁将尼莫地平注射液加入其他输液瓶或输液袋中,严禁与其他药物混合,因此将氯化钾与尼莫地平配伍使用欠妥当。④中药注射剂舒血宁、丹参多酚酸盐粉针:根据《中药注射剂临床应用指导原则》,中药注射剂严禁与其他药物混合配伍。

如果患者存在肺、脑水肿,严重心力衰竭及其他需限制液体输入而又严重低血钾时,不必为了减少输液而把氯化钾与其他药物配伍使用,可以采取中心静脉高浓度补钾。20世纪90年代初,国外文献报道对重症监护病房需要补钾患者采用高浓度补钾的安全有效性^[11-12],目前,关于高浓度补钾安全有效性的文献越来越多^[13-15]。《实用内科学》第14版推荐:如危及生命的心律失常或瘫痪患者,可实行更高浓度(经中心静脉滴注,每100 mL溶液中最高含钾40 mmol)和更高速度(最高达40 mmol·h^-1)的补钾,但需通过中心静脉并且应用微量泵滴注。迅速补钾仅限于极其严重的危及生命的低钾血症,必须严密监测血钾、肌张力及进行持续性心电监护。

静脉补钾不良反应发生概率大,而口服氯化钾吸收好,且安全,若患者轻度低钾,能够口服药物,则以口服氯化钾补钾为宜。氯化钾的溶媒选取应综合考虑患者是否合并糖尿病、心脏疾病、肾功能等情况以及药物经济学因素而选取合适的溶媒。虽然氯化钾物理相容性方面的配伍禁忌很少,但存在滴速、浓度、同离子效应、药理作用、血管刺激性等方面的影响,尽量减少与其他药物的配伍使用。如患者存在肺、脑水肿,严重心力衰竭及其他须限制液体输入而又低血钾时,可选用高浓度钾微量泵入的补钾方法,但应注意选择深静脉补钾并注意心电监护。