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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 靳桂明
该文针对预防非战伤所致的创伤性感染,如与农业生产相关的切割伤、碾压伤等皮肤软组织损伤,与创伤相关的开放性骨折、颅脑损伤、腹部创伤等。除动物咬伤感染外,不涉及创伤感染的抗菌药物治疗使用。提出创伤后3 h内是预防使用抗菌药物的“黄金时间”,针对创伤路径可能的污染菌,选择适当的单一品种,避免不必要的联合使用,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科预防用药,预防用药时间一般不超过3 d。
各种自然灾害、交通事故等事故造成的人体创伤已经成为死亡和致残的主要因素,感染是创伤后公认的并发症。预防性使用抗菌药物的目的是适时地抑制初次暴露微生物的定植、繁殖过程,从而减少创伤后的感染及其并发症 [1]。2016年中华医学会创伤学分会创伤感染学组、中华急诊医学分会创伤学组撰写了《创伤后抗菌药物预防使用专家共识》(简称《共识》),主要针对预防非战伤所致的创伤性感染,除动物咬伤感染外,不涉及创伤感染的抗菌药物治疗使用。笔者对《共识》进行解读。
创伤可以造成组织失活、血肿、组织缺血,外来异物均可能被细菌污染,预防使用抗菌药物的时机应该在伤后3 h内尽快使用。伤后3 h内是预防用药的“黄金时间”,在这一时期机体呈急性反应期,局部的充血反应有利于药物的弥散并发挥其抑菌或杀菌作用[4]。
应针对创伤路径中可能存在的污染菌,选择有循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。
根据致伤的因素、部位、范围、伤口的清洁程度综合考虑是否预防使用抗菌药物。通常选择头孢唑啉针静脉给药。与农业生产相关损伤如切割伤、碾压伤等,容易发生革兰阴性菌感染,可以选择广谱的抗菌药物。此外,根据病史及伤口类型,应及时注射破伤风类毒素治疗。
开放性骨折根据皮肤创口损伤及污染程度分为3型:Ⅰ型为皮肤创口<1 cm且清洁;Ⅱ型为皮肤创口>1 cm,但无广泛软组织损伤和撕脱; Ⅲ型为开放性粉碎性骨折,皮肤创口>10 cm,伴有广泛的软组织或创伤性截肢。根据开放性骨折类型选择抗菌。手部的开放性骨折或其他部位开放性骨折软组织损伤轻微,不需要常规预防使用抗菌药物,如需要用可以选择一代头孢菌素。Ⅲ型开放性骨折患者,除考虑革兰阳性菌外,还要覆盖革兰阴性菌如铜绿假单胞菌;对于Ⅱ型和Ⅲ型可以使用氨基苷类抗菌药物,不主张使用氟喹诺酮类药物,此类药物对骨折愈合可能有不良影响,甚至增加感染风险。对于有粪便或潜在梭状芽孢杆菌污染的开放创口的患者,可以使用青霉素预防厌氧菌感染。
开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织暴露在外界的损伤,由于手术术野污染,术中侵入性的操作过程可能造成颅内血管或脑组织细菌感染的机会增多,致使手术后发生颅内感染的概率增加[5]。 靳桂明等[6]对开颅手术后颅内感染相关危险因素的荟萃分析提示开颅手术后脑脊液漏、开放性颅脑损伤和后颅窝手术是颅内感染的主要危险因素。北京天坛医院统计1997年8月—2013年8月神经外科脑脊液标本分离的病原菌及其药敏结果,居前3位的病原菌分别是葡萄球菌属(64.09%),不动杆菌(9.03%)和肠球菌(6.30%),革兰阳性球菌仍占主体[7]。《共识》建议开放性颅脑损伤抗菌药物的预防应用主要针对革兰阳性球菌,可以选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)可以选用万古霉素。如有异物严重污染或存在创伤性脑脊液漏时,推荐联合应用抗厌氧菌药物甲硝唑。
闭合性创伤行胸腔闭式引流的患者,可以不常规使用抗菌药物。何春雷[8]报道对胸腔闭式引流患者是否预防使用抗菌药物随机分组观察显示,在伤口感染和肺炎的发病状况上,两组没有明显差异。《共识》建议开放性胸部损伤如果没有伴有食管破裂,针对革兰阳性细菌抗菌药物,使用时间一般不超过2 d。如果伴有食管破裂损伤,应加用抗厌氧菌的抗菌药物,也可以单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代方案,但持续时间没有定论。
腹部创伤特别是开放性腹部损伤容易发生感染。腹腔感染主要源于胃肠内容物,病原菌为混合细菌感染,推荐术前抗菌药物的使用应覆盖需氧菌和厌氧菌。
开放性眼球损伤发生感染后果很严重,应及时进行抗菌药物治疗。推荐使用左氧氟沙星0.5 g静脉滴注,同时局部使用左氧氟沙星滴眼液,时间应持续1周。
青霉素类和头孢菌素在颌面及颈部创伤中常常使用,可使用克林霉素替代。
动物咬伤后感染的病原菌来自于动物口腔,各种细菌引起的混合细菌感染是动物咬伤常见的并发症。有报道称动物咬伤24 h内多为败血性巴斯德菌感染,应选用环丙沙星及复方磺胺甲唑,超过24 h可使用第3代头孢菌素加甲硝唑抗感染治疗[9]。
创伤后的抗菌药物治疗应采用最短疗程,一般不超过3 d。如果有多个伤口存在,持续用药时间因开放性伤口、排液或外固定装置而延长。
通常选择常规剂量给药,值得注意的是对于创伤性失血的患者,考虑到伴有体液流失,抗菌药物的使用剂量应该追加2~3倍。
不应随意选用广谱抗菌药物作为预防用药,针对头孢菌素过敏者,革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素替代;革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基苷类药物。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科预防用药[3]。
The authors have declared that no competing interests exist.
