目的 了解医院门诊华法林的使用情况,探讨其用药合理性。方法 对安徽省立医院2015年4—6月门诊使用华法林的处方进行调查,统计分析患者性别、年龄、用药科室、临床诊断、用法用量以及联合用药情况。结果 共抽取处方866张,男461例、女405例,平均年龄(57.52±13.68)岁。处方共涉及14个科室和29种临床诊断。联合用药涉及 187种药品,共有25种用法用量。在联合使用的药物中,共有西药52个,中成药(含中草药)20个可影响华法林的抗凝作用,占联合用药总品数的38.5%。结论 应规范使用华法林处方的适应证、用药频次,加强国际标准化比值的监测,关注其他药物与华法林之间的相互作用,以提高门诊患者华法林抗凝治疗的安全性和有效性。
华法林是目前临床上用于防治血栓栓塞性疾病,如深静脉血栓及肺栓塞、心脏瓣膜置换术后引起的血栓栓塞、房颤等疾病的常用药物之一。但由于其治疗窗较窄,个体间差异大,易发生药物/食物相互作用,常见华法林引起出血等不良反应,因此规范华法林的使用十分必要。我院每年有近4 000例门诊患者接受华法林抗凝治疗,笔者通过对我院2015年4—6月份门诊患者使用华法林的处方进行统计分析,发现临床使用华法林存在的问题,为规范门诊华法林的合理使用提供参考。
通过PASS临床用药管理系统,将我院2015年4月—6月份使用华法林的门诊处方全部纳入。根据处方信息,分别对患者的基本资料、临床诊断、用法用量、联合用药等项目进行统计分析。
2015年4—6月,我院门诊患者应用华法林的处方共计866张,均为上海信谊生产的华法林钠片,规格:每片2.5 mg。866张处方中,男461例,女405例。年龄9~95岁,>75岁95例,平均(57.52±13.68)岁。处方共涉及14个科室和29种临床诊断。患者用药科室及临床诊断分布见
866张处方中,有5张剂量超常规处方(单日剂量>25 mg),其余861张处方中,单次剂量最小为0.625 mg,最大为15 mg,其中以2.5 mg为最多,占82.79%。同时,在866张处方中,有11张为每天2次给药,11张为每天3次给药,1张为每4 h一次给药,其余均为每天1次给药。用法用量分布见
866张处方中,未联合用药处方326张,占37.64%,其余均联合使用一种及以上药物,联合用药品种数见
本调查发现华法林应用于我院门诊多个科室,主要集中在心脏外科、心血管内科和简易门诊,用于下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞患者的治疗和预防房颤、瓣膜置换术后等疾病继发的血栓风险。但仍存在较多没有应用华法林的适应证或诊断不全的处方,主要表现在诊断为高血压、慢性左心功能不全、糖尿病、甲亢、慢性胃炎、上呼吸道感染等。同时本调查发现,华法林用药人群年龄分布广。不同年龄段、不同病理生理情况的患者在使用华法林时会造成抗凝效果的差异。华法林的抗凝效果主要通过监测INR来确定,并根据INR结果来调整剂量。而在本次调查中,仅有52.89%进行了INR的测定。目前,中外指南均推荐INR在 2~3范围内为最佳[4-5],在本次调研进行INR监测的患者中仅36.9%达标,仍有56.11%患者INR<2,6.99%患者INR>3。这部分患者仍存在发生血栓栓塞事件或出血的风险。华法林无论是在美国用药安全研究所(Institute for Safe Medication Practices,ISMP)的高警示药品目录还是我国《高警示药品推荐目录2015版》中,均被列为高警示药品。临床医生在开具处方、药师在进行处方审核时,应严格把握其适应证。同时应加强对患者凝血指标的监测,及时调整药物剂量,以达到最佳的抗凝效果。
华法林的清除半衰期为(37±15) h,因此,1天服药1次即可。在本次调查中,有2.88%处方用药频次为每天2次、每天3次或每4 h一次,属于用法不适宜。因疾病、年龄、遗传、药物/食物等不同因素的影响,华法林在不同患者中的给药剂量存在差异,目前关于华法林给药初始剂量和维持剂量的预测模型研究较多,但仍缺乏适应性更广的统一的给药剂量预测公式。在影响剂量的遗传因素的方面,CYP2C9和VKORC1的基因多态性是华法林剂量差异大的主要因素,同时对于18岁以下患者的用药剂量除了遗传因素外,还应该着重考虑年龄和体质量的影响[6]。由于亚洲人在华法林肝脏代谢酶与高加索人存在较大差异,中国人的平均剂量低于西方人,在我国《2012年华法林中国专家共识》中初始剂量推荐1~3 mg,维持剂量大约在3 mg[4]。而在本次调查中,华法林的单次剂量范围跨度较大,从0.625到15 mg。药师应加强对抗凝效果的监测,避免发生消化道出血等严重的不良反应;并可针对门诊患者开展CYP2C9和VKORC1的检测,有助于医师和抗凝药师更加精确的进行剂量调整。同时对于一些超常规的处方,应加强监控,避免出现。
服用华法林抗凝治疗的患者常患有不同的基础疾病,往往需要同时服用其他药物治疗。因此应当密切关注其他药物与华法林之间的相互作用。联合使用能使华法林抗凝作用增强的药物可导致出血的发生率升高,而联合使用能使华法林抗凝作用减弱的药物是导致血栓栓塞发生的重要因素[7]。本次调查中,就有62.37%患者联合使用了一种以上的其他药物。可对华法林产生药物相互作用的药物主要集中在心血管系统药物和中成药(含草药)。多数药物与华法林产生相互作用是由于改变了CYP酶的代谢水平或者影响血浆蛋白结合率。已经明确的对华法林药效产生影响的药物包括CYP酶的抑制药和诱导药、血浆蛋白结合率高的药物等[8]。同时改变机体凝血功能、血小板功能的药物也会影响华法林的疗效或者增加出血风险。心血管系统药物中可能引起华法林作用效果增强的药物主要是抗心律失常药物、抗血小板药物和降脂药[9]。房颤患者在服用华法林时常联合服用胺碘酮,胺碘酮及其代谢产物去乙基胺碘酮通过抑制S-华法林在肝脏的代谢而增强华法林的作用[10]。随着人口老龄化、慢性疾病增多,患有冠心病或存在冠心病风险的人数不断增加,需要在使用华法林的同时联合应用抗血小板药物进行冠心病的一级或二级预防,必要时还需要双联抗血小板治疗,这都增加了出血的风险。冠心病二级预防需要使用降脂药物以稳定斑块,降脂药物可通过抑制华法林代谢、竞争性结合白蛋白等作用增加华法林的浓度,从而引起 INR升高,增加出血风险。利尿药及含有利尿药成分的复方药物是目前较为广泛的应用于心力衰竭、控制血压的治疗药物。该类药物可降低患者血容量,升高血中凝血因子浓度从而造成华法林的抗凝效果减弱[9]。
本次调查中,联合使用的中成药达52种,占联合用药的27.81%,其中多为治疗心脑血管类的药物。很多中成药都会影响华法林的抗凝作用,但机制尚不明确。目前研究显示,含有丹参、当归、红花、甘草等成分的药物会对华法林的抗凝血作用产生增强效果;含有人参、贯叶连翘等成分的药物会使华法林的抗凝作用减弱[11]。
The authors have declared that no competing interests exist.