目的 系统评价复方磺胺甲
①研究类型:试验类型为随机对照试验,无论是否采用盲法;②研究对象:患者性别及年龄均不限,确诊为PCP者;③干预措施:治疗组使用SMZ-TMP+卡泊芬净注射液,对照组使用SMZ-TMP;④结局指标:治疗有效率,不良反应发生率。
①非随机对照试验;②对照设置不合理或不符合纳入标准;③无原始数据或无法查到原始数据;④原始文献采用的临床疗效指标不完全或不规范;⑤结局指标的表述方式无法进行Meta分析者。
计算机检索PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)等。检索日期为建数据库至2016年6月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式,如中文检索主题词为“(耶)卡氏肺孢子菌肺炎”或“(耶)卡氏肺囊虫肺炎”或“(耶)卡氏肺孢子虫肺炎”或“pcp”或“卡泊芬净”或“复方磺胺甲唑”或“复方新诺明”或“SMZ-TMP”。英文检索主题词为“Pneumonia, Pneumocystis”“caspofungin ”Trimethoprim, Sulfamethoxazole Drug Combination。
由2名评价员独立进行研究纳入和数据的提取,然后核对汇总如果遇到分歧则由第3位研究者决定是否纳入。
按照Cochrane偏移风险评估工具(5.3)对纳入研究的文献质量进行评价。评价指标包括:①采用何种随机分配方法;②是否进行分配隐藏;③实施者与参与者是否双盲;④有无数据缺失;⑤是否选择性报道结果;⑥是否存在其他方面偏倚。针对每一项研究结果,对上述6项做出“低风险”、“高风险”或“不明”的判断。
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio,RR)为疗效分析统计量,计量资料采用均数差(mean difference,MD)为疗效分析统计量;各效应量均以95%可信区间(
2.3.1 有效性的分析 纳入的5个研究均报告SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的有效率[4-8]。5项研究对于有效率的判定总体一致,均基于以下标准:显效: 临床症状消失,无发热、咳嗽及呼吸困难,血气分析示低氧血症纠正,X线胸片恢复正常; 有效: 临床症状较前改善,仍有发热,但热峰下降,咳嗽减轻,呼吸困难有所改善,低氧血症需吸氧条件下才能纠正,X线胸片提示较治疗前有所吸收;无效: 临床症状无改善或加重, 甚至出现死亡。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。5个研究采用固定效应模型分析。见
2.3.2 安全性分析 在纳入的5个研究中,其中3个研究[5-6,8]记录SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗的ADR发生情况。刘海霞等[8]研究中,不良反应的判定标准如下。重度:出现肝坏死和(或) 急性肾衰竭, 伴或不伴恶心、呕吐、皮疹;轻度: 有转氨酶升高但无肝坏死和(或) 蛋白尿、血肌酐升高但未达到肾衰竭水平,伴或不伴恶心、呕吐、皮疹;轻微:有恶心、呕吐或皮疹,无肝肾损伤。两组不良反应发生情况, 治疗组总不良反应发生率25.00%,对照组18.18%。另外两项研究[5-6]中未说明不良反应的判定标准,只报告两组药品不良反应发生情况。两组患者在治疗过程中最主要不良反应为恶心、呕吐,少部分出现皮疹、蛋白尿或肝损伤,上述症状经对症治疗后缓解或好转,均未影响治疗过程。相巧丽等[5]报道治疗组恶心3例,呕吐1例,皮疹2例,总不良反应发生率为24.00%; 对照组恶心3例,呕吐2例,蛋白尿1例,肝损伤1例,总不良反应发生率为26. 92%。相巧丽等[6]报道治疗组恶心4例,呕吐2例,皮疹1例,不良反应总发生率为21. 88%; 对照组恶心3例,呕吐2例,蛋白尿1例,肝损伤1例,总不良反应发生率为26. 92%。3个研究的ADR Meta分析结果见
本研究共纳入5项研究,纳入研究有明确一致的诊断标准。所纳入研究均对SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的有效性及无效性均有明确判定,且判定标准一致。对两组患者的年龄、性别及用药情况均有详细说明,明确有效率的判定标准的一致性,分析结果具有一定的可信度。从Meta分析结果看,5项研究同质性好。文献[4-7]是观察AIDS合并PCP患者的临床对照研究,文献[8]是观察非AIDS的PCP患者的临床对照研究。5个纳入研究的临床观察结果,SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP(无论是否合并AIDS)疗效均优于单用SMZ-TMP。而对于联合用药安全性的观察,文献[5-6,8]报告了SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的ADR发生情况。3项研究ADR发生情况合并分析结果显示联合用药没有增加ADR的发生率。从现有SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的临床研究结果看,认为联合用药没有增加ADR,联合用药安全性较好。
本次研究的局限性:①符合纳入标准的文献仅限于中文,且未检索到有关SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的文献。其原因与SMZ-TMP单用仍是目前治疗PCP的首选治疗方案有关[9];②本次研究纳入文献较少,且合并分析的病例数较少,尽管原始研究的结果均为联合用药的有效率高,有2个研究未对SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的ADR发生情况进行统计及说明[4,7];③纳入研究均未明确提及随机化方法,是否分配隐藏,是否采用盲法等信息,原始文献质量不高。上述问题都可能影响本次研究结果,存在偏倚的可能性。
综上所述,基于现有证据,本次研究结果提示SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP的疗效肯定,有利于提高PCP有效率,联合用药没有增加药品不良反应。但是,由于相关临床研究较少,观察病例少,现有研究的质量不高,尚需有高质量、大样本或多中心的临床随机对照试验进一步验证其疗效及安全性。
The authors have declared that no competing interests exist.