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医药导报, 2017, 36(2): 233-235
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.02.031
美国罗德岛医院药学管理对我国医院药学的启示
蒋军

摘要:

该文通过介绍美国罗德岛医院药学部门的基本情况及主要工作内容。了解中美医院药学工作的差异,为医院药学部门未来的发展提供借鉴。罗德岛医院在用药安全管理,门诊和出院患者的药学监护,慢性病管理等方面与我国存在较大的差异,有很多经验值得学习借鉴。

关键词: 药学服务 ; 临床药学 ; 医院药房

Abstract:

药师审方的积极性被调动以后,很多以前被忽视以致“习以为常”的问题处方,都被记录下来。每月初,我科将上个月的问题处方归纳分析,针对各种处方问题,逐步采取多项措施改进处方质量:“面上”的干预,针对部分科室的集中性问题,将处方点评结果反馈给科主任,与其共同探讨;“点上”的干预:针对个别医生多次犯相同的错误,直接打电话,通知其修改;技术手段的干预:完善医院信息系统中各药品基础数据,为每个药品的设定常规用法用量。医生只要开具该药品,用法用量则自动填充,医生根据患者病情也可以进行临时修改。经过几个月的实践,我院门诊处方质量大大提高,不合理处方比例逐步下降。

为了加强患者与药师之间的联系,2015年6月份,我科在药学服务上又推出新的举措:注册申请药学部的微信公众平台(公众号名称:CZYYYJK),在取药大厅树立宣传板,鼓励患者扫描二维码关注公众号。给每例出院患者发放临床药师名片,名片上印有药师电话、药物咨询门诊的电话、工作时间,公众号的二维码等。通过多种手段,让患者感觉到药师就在身边,只要是关于药物使用的问题,就可以随时与药师联系。

2015年5月,笔者有幸赴美国罗德岛医院(Rhode Island Hospital)药学部参加近1个月的学习,得到Christine、James等药师的热情接待。James根据笔者在国内医院药学部的专业方向,量身定做学习课程计划表,内容涉及药学服务的多个方面。笔者就几个方面介绍如下,以期为同类医院药学部门的发展提供借鉴。

1 罗德岛医院及药学部简介

美国罗德岛医院位于美国东部罗德岛州的首府普罗维登斯市,是常青藤联盟学校之一布朗大学的附属医院和教学医院,也是该州的急救医疗中心。该院隶属于莱士邦(Lifespan)医疗集团,是美国罗德岛州一家私人投资的非营利性医院,始建于1857年,拥有床位719张,员工6 790名,年出院患者约3.5万例次,年急诊患者约14.3万例次。该院医疗技术先进,心血管、肿瘤、创伤等方面在美国享有盛誉。

美国罗德岛医院药学部由病区药房、门诊药房、设置于肿瘤病区的卫星药房和静脉药物配制中心、试验药物管理等几个部门组成。药学部主任负责整个医院药学部门的管理工作。药房内部人员分工明确。技术员(technician)仅负责接收药品、上架摆放、药品调配、静脉注射药物配制、病区药品补充等。注册药师(registered pharmacist)则专注于药物使用的安全和有效,大部分时间在审核处方或医嘱,重点检查药物相互作用和配伍禁忌,药物的遴选和剂量是否适宜等。另外有一部分专科临床药师(clinical specialist),相当于国内的临床药师,主要在病房开展药学服务工作,包括参加查房和会诊,为临床用药提出建议。涉及的专业有疼痛管理、抗生素管理、新药研究、儿科药学、抗排异药物使用、不良反应的收集等方面。

2 中美医院药学工作差异及启示
2.1 重视用药安全(medication safety)

美国罗德岛医院有临床药师专职从事用药安全工作。其工作内容包括组织编写院内处方集及相关诊疗指南、编写用药警示、组织用药安全相关会议,定期统计并报告用药差错事件等。美国罗德岛医院的处方集与国内的不同,它并不是院内药品说明书的简单集合。经医院药事管理与药物治疗学委员会筛选后的药品,才能作为常备药列入处方集。按照说明书和相关指南的规定为各药品制定适应证、使用注意、用法用量等,其中也包括超说明书用法。处方集每4年更新一次。全院医师按照该处方集(而不是说明书)开具处方,而临床药师审核医嘱、评价医嘱是否合理也完全按照处方集进行。

全院的医疗质量安全会议每天定在中午11:45举行,时长约15 min,这与国内部分医院的晨会制度类似。参会人员则是各部门负责医疗安全的相关人员,包括护理部、药学部、保卫科等。他们依次汇报本部门当天发生的安全事件,以期协作处理和共同防范。

重视用药安全体现在工作流程的各个环节中。病区的药品储存柜上张贴听似、看似等易混淆药物(drug names for look-alike and sound-alike,LASA)和高警示药品(high alert drug)的目录,提醒护士取药时注意。药师在审方时发现问题处方,立即反馈给医生确认修改,同时会记录下来,定期汇报给专职负责用药安全的药师。负责药师会将收到的各类信息归纳整理,分析差错发生的原因和具体环节,是在医生开方阶段,药师调配阶段,还是护士给药阶段?从而制定有效的改进措施。这跟国内医院开展的全面质量管理中“品管圈”活动的性质相通[1]

此种模式对笔者启发很大。进修回来以后,就要求门诊药房全体药师更加仔细审核处方,对存在安全隐患的处方及时干预,绝不放过,其他不规范和用药不适宜的处方,另外存放收集。定期将收集的问题处方输入到“处方干预系统”(该系统由我院信息科工程师开发完成,只要输入处方号就可以调出该处方的所有信息,药师在系统中进行处方点评,以便后期统计分析)。为了调动大家的积极性,将干预的处方数与个人的绩效工资挂钩,极大地提高问题处方的记录数量。

2.2 重视门诊和出院患者的用药监护(transitions of care service)

在医疗改革进行如火如荼的当下,国内很多医院都在尝试门诊药房的“外包”或“托管”工作[2]。令人意外的是,美国罗德岛医院两年前重新建立门诊药房。社会药房如西维士 (consumer value stores pharmacy) 等在美国分布非常密集,街道上随处可见。患者门诊就诊结束或出院时,可以自行选择国内任一家社会药房取药,处方信息自动传递到该药房。各药房按照患者与保险公司签订的合同,分别向保险公司或患者收取费用。如果驻店药师发现药品不在患者医疗保险目录中,则会向患者收取全部费用,此时患者往往拒绝付费而放弃治疗。另外,由于美国药师拥有处方修改权,对于店内缺少的药品可以换用其他相似品种来替代。因此,患者有可能无法得到最有效的治疗,而治疗失败最终会增加患者再入院率。美国政府会对再入院率高的医院进行一定的经济处罚。

通过再次建立门诊药房,负责出院患者用药监护的药师可以及时与医师沟通,将出院带药中的医疗保险外药品调整为作用相似的医疗保险内品种,并将药品送至患者病床前,从而保障患者出院后顺利治疗。同时医院药师的职业素养更高,对患者的病程和治疗经过更熟悉,从而对患者进行充分、正确的用药教育,提高患者的用药依从性,保证药物治疗的安全性和有效性。

国内各大医院的门诊量大,取药时排队拥挤现象屡见不鲜,在取药窗口上留给患者用药咨询的时间并不多。因此,设立药物咨询窗口或咨询门诊就显得尤为必要。因此,我院自2015年5月份开设药物咨询门诊,涉及的专科药物有:心血管系统药物、内分泌系统药物和呼吸系统药物等。门诊发药窗口如遇到某些用药复杂的老年人,初次使用吸入药物的哮喘患者,或者某些使用胰岛素注射笔的糖尿病患者等,介绍他们到咨询窗口去。在咨询窗口,患者得到药学服务的时间更宽裕,质量更高,治疗效果会更好。

2.3 慢性病的管理(chronic disease management)

在心血管、糖尿病、哮喘等慢性疾病的治疗方面,美国专科药师有一定的处方权。以糖尿病治疗为例,在美国罗德岛医院的社区门诊中,一旦医生对患者的糖尿病诊断明确,药师就发挥专业技术特长。药师可以为患者开具血糖及糖化血红蛋白的检验单,评估糖尿病患者眼、足、牙齿等并发症发生的风险,提供饮食和运动建议。然后按照本院药事管理与药物治疗学委员会制定并通过的糖尿病药物治疗方案(diabetes drug therapy management protocol)开具降糖药物处方(该处方以当日合作医师的名义发送到药房调配)。

与此相比,国内专科临床药师在这方面的工作可能还存在一定的差距。但是慢性病管理对于每位药师都应该是一项有意义的工作。药师是患者用药的最后一道防线,如果药师能充分履行自己的职责,拓展自己的工作范围,不但可以提高患者的生活质量,减少其经济负担,同时也能提高自己的知识水平,扩充现有的知识结构。我院肾移植技术开展较早,且技术成熟,每年均有多例肾移植手术完成,因此肾移植患者术后抗排异药物的使用,一直是我们关注和研究的课题。针对这部分患者,借鉴慢性病管理的模式和经验,做了多项工作。

对患者做好合理用药教育,消除用药误区。肾移植患者术后使用药物较多,药师对患者进行合理用药教育,消除患者对合并多种药物和长期用药的各种顾虑。药师与医生、护士的宣教重点不同,药师更注重药物的药理毒理、适应证、相互作用和不良反应等方面,与医师的治疗互为补充。尤其是对于环孢素、他克莫司等需要患者定期监测血药浓度的药物,通过药师的宣教,改善患者对使用药物的认识,增加遵医嘱长期规范用药的依从性。

开展抗排异药物血药浓度检测和他克莫司基因多态性的检测,实现“精准医疗”。患者每次血药浓度检测结果出来后,药师根据患者的生理和病理状态,提出个体化的药物调整建议。另外,治疗窗窄、血药浓度个体差异大是临床上他克莫司合理、有效使用的一个难点[3]。肾移植术后稳定期药物基因多态性是影响他克莫司剂量/浓度个体差异的重要因素[4]。我科药学实验室用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术对CYP3AP1或CYP3A5*3进行基因分型,预测个体CYP3A5的功能,进而有针对性地调整用药剂量,使器官移植患者用药真正走向个体化[5]。通过药师参与的慢病管理服务——定期随访,细致的评估和及时的用药方案咨询,有利于改善疾病的预后,有利于提高患者的生活质量。

3 讨论

总体来看,我国的临床药师制度经过近年的快速发展,就工作内容而言与美国临床药师相差不大。但美国的临床药师服务对象不仅仅是某病区患者,而是面对全院患者或社区某类慢性病患者,且工作内容更细致。相比之下,国内的临床药师对于药物治疗过程参与的程度还不够,离真正融入医疗团队并作为其中重要一员尚有一定的距离,且各地发展不平衡,受制约的因素很多。唯有加快转变服务理念,从“以物为中心的保障供应型”向“以人为本的技术服务型”转变[6],走专科化方向[7],深入临床来到患者的身边做好用药指导和用药教育工作,才能促进临床合理用药。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

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[2] 李旭星. 当前医院药房托管模式的利弊分析[J].中外医学研究,2014,12(32):151-152.
随着近年来我国医疗体制改革的深入,在实践中进行了各种新的医疗模式的尝试。作为“医药分家”的有力举措——药房托管模式,已经在国内各大、中、小医院开始实行。该模式有存在一定的问题,但是也有相当积极的一面。笔者通过该文章对药房托管模式的利弊进行分析,对所存在的问题提出管理对策,以促进该措施的不断完善。
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[3] 邵兵,刘高峰,贾环宇,.他克莫司治疗肾病综合征的用药管理[J].医药导报,2015,34(10):1387-1389.
目的:对使用他克莫司治疗肾病综合征的患者进行用药管理,体现临床药师在慢性病管理中发挥的作用。方法对 肾病综合征患者他克莫司的用药管理进行总结,形成一套值得借鉴和参考的用药管理模式;并对2013年临床药师参与他克莫司用药管理的效果进行总结分析和评 价。结果开展用药管理后,全年纳入随访患者共计46例,临床药师提供免疫抑制剂用药咨询约320例次,纠正用药差错或用药问题8例次,发现和上报不良反应 12例次,根据血药浓度调整给药方案20例次,患者复诊率、满意度明显提高。结论临床药师通过对肾病综合征患者他克莫司用药的管理,可以为医生提供药学支 持,为患者提供药学服务,体现临床药师的价值与作用,该用药管理模式可供借鉴和参考。
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目的:探讨基因多态性与相关临床因素对他克莫司血药浓度的影响,为构建肾移植术后他克莫司的个体化给药模型提供依据。方法采用聚合酶链反应-限制性内切片段长度多态性( PCR-RFLP )方法检测280例肾移植患者CYP3A4?18B(82266G>A)、CYP3A5?3(6986A>G)、MDR11236C>T(rs1128503)、MDR12677G>T/A(rs2032582)及MDR13435C>T(rs1045642)基因型,采用特异性等位基因聚合酶链反应(ASPCR)法对PXR 6碱基缺失(rs3842689)突变进行分型。将各遗传因素和非遗传因素与他克莫司血药浓度/剂量×体质量( C0/D)值进行单因素相关分析,然后通过逐步多元回归分析构建他克莫司剂量预测算法。结果 CYP3A4?18B、CYP3A5?3、MDR11236C>T、MDR12677G>T/A、MDR13435C>T和PXR6碱基缺失等基因位点在肾移植患者中的突变频率分别为29.11%,69.29%,43.57%,49.64%,36.43%和26.07%。多元回归分析发现,CYP3A5?3和红细胞计数与他克莫司C0/D值相关,根据最佳回归模型得到他克莫司剂量/体质量( D)预测算法为D=C0/(-60.445+95.777×CYP3A5+34.938×RBC),该方程能够解释他克莫司剂量个体差异的38.8%。结论影响肾移植术后他克莫司剂量及浓度的主要因素为CYP3A5?3和红细胞计数。患者在使用他克莫司前进行CYP3A5?3基因型的检查,对预测他克莫司用药剂量,提高他克莫司应用的安全性和有效性具有重要意义。
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目的:探讨肾移植术后口服免疫抑制剂他克莫司的剂量及其全血谷浓度个体差异的原因。方法:用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术对60例肾移植稳定期患者的CYP3AP1、CYP3A5*3的基因型进行检测,并分析各项临床指标对他克莫司血药浓度的影响。结果:60例肾移植患者中,性别、年龄、体质量、身高、激素剂量、血清肌酐对他克莫司浓度/(剂量×体表面积)比值并没有显著影响(P0.05),术后时间和CYP3AP1、CYP3A5*3是主要影响因素(P0.05)。CYP3AP1他克莫司浓度/(剂量×体表面积)比值高低依次为GG组GA组AA组,AA组是GG组的5.90倍;CYP3A5*3他克莫司浓度/(剂量×体表面积)比值高低依次为*1/*1组*1/*3组*3/*3组,*3/*3组是*1/*1组的6.07倍,差异均具有统计学意义(P0.05)。结论:肾移植术后稳定期患者,药物基因多态性是影响他克莫司剂量/浓度个体差异的最主要因素,他克莫司血药浓度的个体化差异与患者CYP3AP1和CYP3A5*3基因型密切相关。
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目的:探讨临床药师从科室轮转到专科化培养的必要性。方法:通过自身临床实践体会,结合我国临床药师现状进行阐述。结果:临床药师从科室轮转到专科化培养很有必要,尤其作为经验不足的临床药师可获益较多。结论:医药发展越来越细化的今天,临床药师要占有一席之地,必须学有所长,学有所专,轮转的目标是使临床药师专科化。
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[本文引用:1]
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