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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 余毅震
目的 评价柳州市妇幼保健院应用哌拉西林/他唑巴坦(TZP)治疗儿童肺炎的合理性。方法 通过文献分析法和专家咨询法,构建TZP药物利用评价标准,并对柳州市妇幼保健院2014年1-12月儿内科726例肺炎患者的TZP使用情况进行回顾性评价。结果 儿科肺炎患者使用TZP726例中,经验用药556例,有效率91.0%;目标用药170例,有效率87.6%,且经验用药与目标用药有效率差异无统计学意义;在经验用药、用药频次、用药疗程等方面存在较多不足,符合评价标准率分别为49.5%,77.7%,73.0%;用药过程可疑药品不良反应发生率16.1%,主要为轻度胃肠道功能紊乱。结论 TZP治疗儿童肺炎有效,但应注意规范使用。
为了解柳州市妇幼保健院儿科抗菌药物的应用管理状况,促进临床合理用药,笔者通过药物利用评价(drug use evaluation,DUE)标准体系,对儿科肺炎患儿常用的抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦(piperacillin tazobactam,TZP),进行合理应用评价。DUE是临床药学工作的重要内容之一,对促进临床安全、有效、适宜地使用药物进行治疗有重要意义。DUE的实施一般过程包括8个基本步骤[1],本研究为阶段性研究,仅进行到第五步,即评价药物利用结果,现报道如下。
对2014年1-12月儿内科所有出院第一诊断为肺炎的病历,利用等距抽样法抽取三分之一共1 055份备查,将其中使用TZP的726份病历作为研究对象。根据DUE标准建立调查表,对以上病历进行回顾性调查,统计分析临床用药实际与评价指标的符合率,以评价TZP在小儿肺炎应用中的合理性。
治愈或显效为同时符合以下4项者:①咳嗽明显减轻,一般情况良好;②连续3 d体温正常;③肺部啰音消失;④X线胸片示炎症明显吸收。好转:以上4项有一项不符合者[8]。
采用SPSS18.0版软件对计数资料进行统计分析,
文献分析法确定TZP的DUE标准草案,共有用药指征、用药情况、用药过程监测和治疗结果4个一级评价指标,以及经验治疗、目标菌治疗、处方权限等16个二级评价指标。经两轮专家咨询后,增加4个二级指标,分别为用药禁忌、换用其他抗菌药物、联合用药、药物相互作用,并在用药剂量方面,增加超体质量儿童参照成人用量时的具体剂量。见
表1 TZP药物利用评价标准
2.2.1 研究对象一般情况 726例使用TZP的肺炎患儿,出院第一诊断均为支气管肺炎或社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)。男472例(65.0%),女254例(35.0%);年龄1个月~7岁,其中≤1岁459例(63.2%),>1~5岁261例(36.0%),>5~7岁6例(0.8%)。院前使用抗菌药物者420例(57.9%);院前病程≥3 d者644例(88.7%);重症88例(12.1%)。
2.2.2 用药依据 无使用禁忌证。经验治疗和目标菌治疗分别为556和170例,符合用药指征标准率分别为49.5%(275/556)和100.0%(170/170)。
2.2.3 用药情况 处方权限、用药前皮试、给药途径、溶媒选择、肾功能不全时剂量调整、药物相互作用等符合标准率均100.0%;每次滴注时间、初始疗效评价、出院序贯治疗等符合标准率分别为92.3%(670/726),98.6%(716/726)和93.9%(263/280);用药频次、用药疗程、联合用药和换用其他抗菌药物等方面符合标准率较低,分别为77.7%(564/726),73.0%(530/726)、57.6%(19/33)和48.3%(29/60)。TZP疗程1~24 d,平均(6.12±5.21) d。其中1~4 d者181例,>4~7 d者376例,>7~10 d者129例,>10 d者40例。
2.2.4 用药过程监测 相关病毒、真菌、细菌和MP抗体检测符合标准率分别为100%(726/726),100%(23/23),97.5%(708/726),82.2%(486/591)。病毒检出株以呼吸道合胞病毒为主(43例,占75.4%),其次为巨细胞病毒(9例,占15.8%),其他为腺病毒(3株)和EB病毒、副流感病毒(各1株),病毒检出率7.9%(57例),其中病毒和细菌同时检出者24例(占3.3%)。MP抗体检测阳性19例,占应检测病例(591例)的3.2%(19/591)。真菌检测阳性5例,占应检测病例(23例)的21.7%。170例患儿共分离细菌239株,以肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主,具体分布、构成及耐药率分别见
表2 239株分离菌的分布及构成比
表3 主要检出菌对9种儿科常用抗菌药物的耐药率 %
床医师并不愿意更换用非限制性抗菌药物,而且多数患儿住院5~7 d后即好转或治愈出院,在药敏结果出来时,基本已好转。
血常规、CRP、PCT均检测的符合标准率为78.8%(572例),肝肾功能均检测的符合标准率为98.3%(714例)。发生可疑药品不良反应共117例,发生率16.1%(117/726),主要为胃肠道功能紊乱,如腹泻或排稀便等,占94.0%(110/117),其他有皮疹4例,荨麻疹、二重感染、药物热各1例。
2.2.5 治疗结果 将治愈/显效和好转合计为有效,则总有效率为90.2%(655/726),其中经验用药和目标用药患儿的治愈/显效率、好转率和有效率见
表4 TZP经验用药和目标用药治疗结果比较
经验用药除根据个人经验外,WBC、N%、CRP、PCT等实验室指标也是重要参考依据,因本研究对象多为婴幼儿,入院前多用过抗菌药物,且病情多为轻症,以上指标有时升高不明显或为正常,考虑到可操作性,以实验室提供的正常参考值为判断折点,大于正常值即认为细菌感染可能性较大,结合临床并根据近年本院儿科临床分离菌的构成和耐药情况,可给予经验治疗。从调查结果来看,经验用药符合标准率仅49.5%,分析其原因,主要有:①院前病程>3 d,即使实验室指标正常,临床医师仍考虑存在继发细菌感染的可能性;②细菌培养为阴性,多考虑院前使用抗菌药物造成的假阴性。对轻症感染者过多予以抗菌药物经验治疗,会造成药物浪费,导致药物不良反应增加和患者经济负担加重,并增加耐药菌产生的风险。
目标治疗病例中有153例初始为经验用药,后获细菌学检查和药敏试验结果支持。目标治疗的病例治愈/显效率较经验用药者高,说明药敏结果确实有助于提高用药针对性。符合目标菌治疗的比例仅23.4%,提示相当部分儿童CAP是否为非细菌感染,值得深入研究。
TZP属于限制使用级抗菌药物,限于主治医师以上医师使用,主治医师以下需上级授权方可使用。TZP虽为限制使用级抗菌药物,但近年来在柳州市妇幼保健院儿内科用量位居所有抗菌药物之首,其原因可能是:①TZP为广谱抗菌药物,在柳州市妇幼保健院对儿科常见病原菌抗菌作用优良,如
有17例出院所带抗菌药物不符合序贯疗法,其中16例不符合细菌学检查结果,1例已提示为致过敏药物。说明少数医师对患者整体用药情况缺乏详细了解,存在疏忽现象。
对多数病例在初始治疗3 d内及时进行疗效评价,有助于调整用药方案,仅有3例改用TZP时,未对换药后的疗效作出评价,有11例因自动出院疗程不足3 d,无法评价疗效。
用药频次不合理表现在由每8小时1次改为每12小时1次,主要因为部分患者家属对夜间输液有意见,且夜班护士较少,按每8小时1次操作有一定困难。虽有以上客观原因,但在一定程度上反映了部分医护人员对抗菌药物药动学/药效学(PK/PD)理论重视不够。因TZP血浆半衰期约1 h,根据PK/PD理论[10],应增加给药次数或延长滴注时间,使体内血药浓度大于最小抑菌浓度的持续时间延长,维持在给药间歇的40%~50%,才达最佳杀菌效果。
用药疗程不足主要是患儿家长因各种原因未遵医嘱坚持要求出院。其原因与患儿病情、家长对疾病转归的认知或其经济状况有关,可能也与医师对住院疗程和序贯疗法的认知有关。建立规范的临床路径,给予患儿和家属充分必要的健康教育和关怀,有助于提高患者治疗依从性。
有13例TZP分别与头孢他啶、头孢曲松和头孢硫脒等头孢菌素类合用,两者作用机制相同,且TZP抗菌谱基本覆盖头孢他啶、头孢曲松和头孢硫脒敏感菌株,联用不合理。1例药敏试验对头孢西丁敏感,对TZP耐药,仍联用,亦不合理。
因疗效不佳,有29例由TZP改用头孢他啶,从抗菌谱、作用机制及药敏结果来看存在不合理。25例由TZP改用美罗培南,后者较TZP具有更广的抗菌谱和更强的抗菌作用[11],对经TZP治疗而疗效不佳的严重病例换用美罗培南有其合理性。
在细菌学、相关病毒和MP排查上绝大多数病例均符合评价标准,说明临床对病原体检测较重视。但对细菌培养结果阴性的病例,不应过多考虑为假阴性;对细菌培养及药敏结果与临床治疗结果不符的病例,则有必要考虑污染菌或定植菌造成假阳性的可能[12]。
因仅靠WBC、N%、CRP或PCT其中的一项来确定细菌感染的特异性和敏感性不理想[13],对这些指标进行综合评估可能有助于提高判断准确性[14],故建议血常规、CRP和PCT均作检测。调查结果显示符合率不高,其中费用较高的PCT检测率较低,这可能与临床医师的认识和是否医保付费有关。
在所有发生的可疑不良反应中,大部分为腹泻、排稀便等胃肠道功能紊乱,与文献[15]报道有差异。可能是少部分TZP从胆汁排泄,对肠道正常菌群产生影响,婴幼儿胃肠道调整功能较差因而易发生。
从治疗结果来看,目标用药的治愈/显效率比经验用药高,而自动出院率较低,说明目标用药针对性强,有助于提高疗效和患儿的治疗依从性。两者有效率均较高,说明TZP在治疗儿童CAP上有较好的应用价值。因所有患儿均采取综合治疗措施,对于不符合经验用药指征的病例,即使治疗有效,TZP是否起到应有的作用,值得探讨。
应规范采样操作方法和标本转运流程,以避免标本污染或失效,必要时应连续2次以上采样送检。对痰标本应进行涂片镜检,采用定量或半定量检测法,以提高准确率。在解读细菌检测结果时,应结合本地细菌流行病学、实验室检测指标和临床症状综合判断,避免误读或过度解读。
儿科住院医师应熟识常用抗菌药物的药理、药动学,包括PK/PD理论,合理使用抗菌药物;临床药师亦应深入临床,协助抗感染治疗方案的制订,以达更好的治疗效果。
让患儿和家长了解疾病的发展、转归特点,尽可能参与治疗方案的制订,并了解药物治疗方案的益处和用药过程中需注意的事项,提高患儿和家属的依从性,以更好地配合治疗。
The authors have declared that no competing interests exist.
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目的：开展药物利用评价（DUE）标准的建立与实践工作,为建立DUE标准的方法提供参考。方法：利用文献研究对DUE标准的概念、原则和建立方法进行分析,采用专家咨询调查法建立DUE标准。结果与结论：DUE标准建立有参考权威标准制定和自己制定2种方法,但各有优缺点;基于美国医院药师协会已有标准为模板制定标准有一定可行性,但应结合我国国情进行修订;采用专家咨询调查法对DUE标准进行制定和修订是较好的方法,但应采用更多量化指标进行标准质量控制。建议采用循证医学、药学和临床实验论证建立DUE参考标准,组织专家编写成统一标准予以公布,供医疗机构在具体的临床药学工作中参考。
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目的 根据万古霉素药物利用评估（drug use evaluation，DUE）标准对骨科临床万古霉素的使用情况进行评估。方法 采用回顾性分析方法对2010年我院骨科万古霉素使用病例进行药物利用评估分析。结果 回顾性药物利用评估结果中，有8项没有达到期望标准，其中有3项百分率低于10%，严重不符合标准。结论 开展药物利用评估有利于促进临床药物的合理使用。
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Magsci
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目的 观察哌拉西林/他唑巴坦(TZP)延长输注时间治疗医院获得性肺炎(HAP)患者的血药浓度并评价临床疗效.方法 选取2012年3月1日至10月31日收入本院重症监护病房(ICU)HAP患者50例,其细菌学药敏结果提示TZP最低抑菌浓度(MIC)值为 8mg/L或16 mg/L,按完全随机化方法分为治疗组(25例)和对照组(25例),对照组治疗方案为TZP 4.5 g,6h间断给药1次,每次30 min内静脉滴注完成；治疗组输注方案为TZP 4.5 g,6h间断给药1次,输液泵持续静脉泵入3h.比较两组患者用药后3d急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、临床肺感染评分 (CPIS)和降钙素原(PCT)水平；统计两组治疗成功率、补救治疗率、抗菌药物费用；于给药开始0.5、1、2、3、4、6h取血,用超高效液相色谱 法-串联质谱(UPLC-MS)分别测定哌拉西林、他唑巴坦血药浓度.结果 用药3d后治疗组PCT(μg/L∶2.16±0.17比4.77±0.25)、CPIS(分,6.21±1.14比6.92±1.35)及补救治疗率 (12.0％比52.0％)远远低于对照组(P＜0.05或P＜0.01),APACHEⅡ评分(分)略低于对照组(21.38±7.37比 22.15±5.46,P＞0.05).经积极补救治疗后,治疗组与对照组患者治疗成功率(88.0％比80.0％)和复发率(4.2％比7.7％)比较 差异均无统计学意义(均P＞0.05),但治疗组抗菌药物使用费用(元)明显低于对照组(4330.38±1087.24比 5506.15±1361.73,P＜0.01),抗菌药物疗程(d)明显短于对照组(6.00±1.05比8.20±1.03,P＜0.01).监测铜 绿假单胞菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种3种细菌感染,治疗组给药0.5～6 h TZP血药浓度均大于MIC水平,但对照组在给药2～3h后TZP血药浓度已降至MIC以下.治疗组血药浓度高于MIC持续时间占给药间隔的百分比 (％T＞MIC)平均为86.82％,而对照组％T＞MIC平均42.84％.结论 使用TZP延长输注时间的给药方案应用于由较高MIC值的革兰阴性菌所致的HAP,其血药浓度更加稳定,临床疗效确切,治疗费用少.
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篇首： 2006年,中国呼吸道感染优化治疗协作组(CROTC)呼吁在临床卜推广"优化抗菌治疗"的新理念,以期提高初始经验性治疗的成功率,并尽可能防止和减 少细菌耐药,减少医疗费用.优化抗菌治疗是在合理应用抗菌药物基础上的进一步延伸和发展,是应对日趋严重的细菌耐药现象的重要措施.其中,依据药代动力学 (PK)/药效学(PD)研究进展并在其指导下的优化抗菌治疗占有重要地位.本文就PK/PD理论及其进展与优化抗菌治疗进行简要介绍.
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The inoculum effect is a laboratory phenomenon in which the minimal inhibitory concentration (MIC) of an antibiotic is increased when a large number of organisms are exposed. Due to the emergence of extended-spectrum lactamase-producing Klebsiella pneumoniae (ESBL-Kpn) infections, the inoculum effect of ESBL-Kpn on lactams was studied in vitro and in vivo using an experimental model of pneumonia. The in vitro inoculum effect of 45 clinical ESBL-Kpn isolates on lactams was evaluated at standard (10(5) CFU/mL) and high (10(7) CFU/mL) organism concentrations. The MIC50 of piperacillin-tazobactam, cefotaxime and cefepime was increased eight-fold or more and that of meropenem was increased two-fold. The in vivo inoculum effect was evaluated in an ESBL-Kpn pneumonia mouse model treated with bacteriostatic effect-adjusted doses of piperacillin-tazobactam (1000mg/kg four times daily, %T > MIC; 32.60%) or meropenem (100mg/kg twice daily, %T > MIC; 28.65%) at low/standard (10(4) CFU/mouse) and high (10(6) CFU/mouse) inocula. In mice administered a low inoculum, no mice died after treatment with piperacillin-tazobactam or meropenem, whereas all the control mice died. In contrast, in the high inoculum model, all mice in the piperacillin-tazobactam-treated group died, whereas all meropenem-treated mice survived and had a decreased bacterial load in the lungs and no invasion into the blood. In conclusion, meropenem was more resistant to the inoculum effect of ESBL-Kpn than piperacillin-tazobactam both in vitro and in vivo. In the management of severe pneumonia caused by ESBL-Kpn, carbapenems may be the drugs of choice to achieve a successful outcome.
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目录 ·前言 ·定义 ·指南的证据水平和推荐等级 ·病原学 ·临床特征 ·严重度评估 ·放射学诊断评估 ·实验室检查 ·治疗 ·特异性预防 ·概要 ·附表 表1不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况 表2社区获得性肺炎患儿病情严重度评估 表3儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法 ·指南执笔者和参与审定人员 ·参考文献
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目的 评价联合检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平的改变在细菌感染患者疗效观察及预后判断中的临床意义.方法 对重症监护病房(ICU)的60例细菌感染患者血清PCT、CRP的含量及动态变化进行检测,同时将60例细菌感染患者分为重症感染组和局部感染组,并与病毒感染组进行分析比较.结果 重症细菌感染组血清PCT、CRP浓度中位数分别为15.0 μg/L和90.0 mg/L;局部细菌感染组血清PCT、CRP中位数分别为1.8 μg/L和55.3 mg/L;重症感染组和局部感染组血清PCT、CRP浓度均明显升高,与病毒感染组比较,差异有统计学意义(P<0.001);经有效抗菌药物治疗后,细菌感染组患者PCT、CRP水平与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.001);重症感染组与局部感染组比较,差异亦有统计学意义(P<0.001、0.05);以PCT>0.5 μg/L为界,诊断细菌感染的敏感性为96.7%(58/60),特异性为85.3%(29/34);以CRP>8 mg/L为界,诊断细菌感染的敏感性为96.7%(58/60),特异性为73.5%(25/34).结论 血清PCT、CRP联合检测在细菌感染的早期诊断中有一定价值,动态监测PCT水平有助于评估治疗效果,协助临床判断病情的转归和恶化.
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目的：探讨药品不良反应（ADR）的发生特点，促进临床合理用药。方法选取医院2012至2013年收集 的70例ADR病例，对性别、年龄、药物种类、涉及的具体药品、临床表现等进行回顾性统计分析。结果70例ADR报告中，性别无明显差异；年龄以 41~60岁和18岁以下发生率最高；药物种类以营养药、中药制剂、抗菌药物3大类为主，涉及的具体药物品种以哌拉西林他唑巴坦、注射用脂溶性维生素I、 参芎葡萄糖注射液为主；临床表现以过敏性皮疹最多见，过敏性休克和重症药疹最严重。结论临床应着重加强对营养药、中药制剂、抗菌药物以及联合用药的监管， 以减少或避免ADR发生。
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篇首： 国内外大量研究证明,病毒感染时,降钙素原(procalcitonin,PCT)不增高或仅有轻微增高,而全身细菌感染时,PCT明显增高,可鉴别细菌性肺炎和非细菌性肺炎[1].本文检测了332例肺炎患者血清PCT水平,探讨其在肺炎诊断中的临床意义.
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感染性疾病是急诊科常见的疾病之一,由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变.由于全身炎症反应的复杂性,至今尚无理想的诊断、分层、预后工具和效果显著的治疗方案.
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