患者,男,23岁。2015年12月22日因受凉后咽痛、咳嗽。2015年12月23日17:40就诊,以发作性咽痛、憋气约2 h为主诉收入院。患者家属口述,约2 h前因“上呼吸道感染”在当地诊所输液治疗,外院医嘱给予0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢曲松4.0 g+利巴韦林0.3 g,qd;5%葡萄糖注射液 250 mL+双黄连注射液20 mL,qd(药物厂家、批号不详),均静脉滴注,双黄连注射液输液约5 min时,患者仍感咽痛、憋气,且感呼吸困难加重,立即停止输液,来我院就诊。既往史:既往健康,无食物药物过敏史。入院体检:体温36.3 ℃,脉搏90次·min^-1,呼吸20次·min^-1,血压90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,精神差,急性痛苦病容,问答切题,家属搀扶步入诊室。双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射灵敏,鼻翼无扇动,颜面及口唇无发绀,无张口呼吸。咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及喉鸣音。心率90次·min^-1,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无明显压痛及反跳痛。莫菲征阴性,麦氏点压痛阴性,肠鸣音正常,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,活动自如。诊断:①急性上呼吸道感染;②急性咽喉炎;③药物过敏?。心电图检查结果提示窦性心律,电轴不偏,异常心电图:不完全性右束支传导阻滞。血常规检查结果:红细胞计数0.49×10¹²·L^-1,白细胞计数20.66×10⁹·L^-1,中性粒细胞百分率86.9%,平均红细胞血红蛋白量28.8 pg。电解质检查结果:钾3.46 mmol·L^-1,氯98.8 mmol·L^-1。在吸氧情况下急查血气分析,结果为:pH值7.35,二氧化碳分压(PCO₂)5.985 kPa(45 mmHg),氧分压(PO₂)21.04 kPa(158 mmHg),HC O 3 - 24.2 mmol·L^-1,BE:-1.8 mmol·L^-1。床头胸部X线片示:双肺透光度减低,双肺纹理模糊,双肺肺野内见云雾状阴影。医嘱:家属立即搀扶进入抢救室,给予面罩吸氧,建立静脉通道,甲泼尼龙(Pfizer Manufacturing Belgium NV,批号:L91117,规格:40 mg)40 mg入莫菲管,静脉注射肾上腺素(上海禾丰制药,批号:10150301,规格:1 mg/1 mL)0.5 mg。口头告知家属患者病危,患者呼吸困难加重,咳嗽,咯多量白色黏痰,于2015年12月23日18:22时突然颜面发绀加重,意识丧失,心电监护示心率54次·min^-1,呼吸0次·min^-1,血压0/0 mmHg,动脉血氧饱和度测不出。立即胸外按压,吸痰,气管插管,环甲膜穿刺,反复静脉注射肾上腺素0.5 mg、阿托品3.5 mg,多巴胺40 mg入莫菲管,静脉滴注碳酸氢钠等,抢救1 h余无效,呼吸心脏博动消失,于2015年12月23日20:10宣布死亡。诊断:过敏性休克?急性喉水肿,心源性猝死?急性肺栓塞?双侧肺炎。

该患者无药物过敏史,头孢曲松、利巴韦林及双黄连注射液均为首次使用,当日未使用其他药物,患者家属口述静脉滴注头孢曲松(皮试阴性)+利巴韦林时无异常,未经冲管,继续滴注双黄连注射液5 min,出现憋气、呼吸困难加重,应考虑与双黄连注射液有关,但无法排除头孢曲松和利巴韦林的关联作用。双黄连注射液使用说明书注意事项指出:本品应单独使用,严禁与其他药物混合配伍使用。并明确指出,双黄连注射液不能与氨基苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、头孢曲松、维生素C、利巴韦林等药物配伍使用^[1]。本例中两药虽分瓶滴注,但共用一条输液管直接续滴,未冲管,部分液体在输液管中混溶,可能增加变态反应的风险,联合应用存在安全隐患,因此双黄连注射液应尽量避免与这些药物联合使用。

国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示,抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%。头孢曲松钠不良事件报告总数、严重不良反应报告数量在抗感染药中均占较高比例,死亡病例报告数量位居抗感染药首位。2016年抗感染药物不良反应/事件报告数量排名前3位的药品是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,排名前3的药品为左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢曲松。2016年抗感染药物严重不良反应/事件报告数量排名前3的品种为左氧氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦^[2]。

双黄连注射液死亡病例报告分析显示,80%患者有合并用药,多数合并使用1~4种注射液,主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应,不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等^[3]。

基层医疗机构的医务人员应对严重不良反应突发事件的处置能力低下、不恰当地混合静脉滴注及联合用药、药品监管方面存在漏洞等是导致双黄连注射液致患者死亡的重要原因。因此,正确选择用药人群与适应证、单独静脉滴注、加强用药观察、就地规范救治以及严格规范的监管是避免双黄连注射剂致死亡发生的根本措施。