随着医院临床药学的不断深化与发展,对静脉用药调配中心(PIVAS)的药学服务需求也逐渐增加。解放军总医院PIVAS通过内置于药房,打造全方位一体化药学服务平台,借助自主研发信息管理系统,创新设计物联网系统模块,整合人工与计算机双重审核,形成链式防控体系,深化临床药学服务内涵,为临床用药提供更高质高效的药学服务。
With the development of clinical pharmacy in hospital,the demand for pharmacy intravenous admixture services (PIVAS) has been gradually increased.By being built inside the pharmacies,PIVAS of this hospital has created a full range of integrated pharmacy service platform.With independent research and development of information management system,innovative design of the modules and equipments based on the concept of internet of things,and integration of artificial and computerized checking,PIVAS of this hospital has formed a system of prevention and control chain,it has been deepening the connotation of clinical pharmacy services,and providing higher quality pharmacy services to clinical drug using.
随着中国医疗体制改革的不断推进,药品零差价、分级诊疗等新政策不断出台,药师面临着职业危机与机遇并存的局面。 医院药学工作模式已由传统的单纯药品供应向综合药学服务转变,临床药学的工作重心转向临床药物治疗和临床药学服务。新形势下的医院药师应该做些什么,怎样去做,已成为药学工作者迫切需要思考和解决的问题。我院住院药房是国内首家集成内置式静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)的全方位一体化药房,自开展工作以来,紧紧围绕“提高质量、优化效率、精细管控、应对挑战”4个目标,结合PIVAS处方医嘱审核这一临床药学服务内容,不断完善药品保障和药学服务。
我院PIVAS作为全国首创药房内置式PIVAS,依托所在区域药房及药师的专业力量,使药学服务渗透至PIVAS工作流程的各个环节。为保证PIVAS的工作质量,确保各环节衔接流畅与质量可控,药学人员精心设计,打造了链式防控体系,通过制定科学的PIVAS流程,落实规范的药品管理,使住院患者静脉用药医嘱的审核、调配、下送和用药得到全程安全保障。
PIVAS工作环节众多,药房内置型PIVAS更包含医嘱提取、药品调剂和药品下送等调配上下游步骤。经过不断完善,目前我院PIVAS工作流程包含用药医嘱的提取审核、药品的调剂配制、输液成品的审核下送等各项内容,已全面覆盖住院患者静脉用药的各个环节,流程中药师和调配人员共进行8次核对(
我院PIVAS目前日配液量可达8 500袋,工作量巨大,因其内置于药房中,药房与PIVAS之间存在大量复杂的药品流动。因此,PIVAS通过规范药品货位管理、药品贮存管理、药品效期管理和药品退换管理等方面,形成药品管理链,使药品在药房和PIVAS间的流动前后衔接,环环相扣。通过梳理药品管理制度,严格规范药品管理细节,确保每一条管理制度均得到落实,使药房与PIVAS工作环境井然有序,有效保障PIVAS工作的顺利进行。
在医院信息系统(HIS)平台上,药房内置型PIVAS根据自身特点和链式防控需要,自主研发了全医嘱审核系统及PIVAS操作软件,能对静脉用药配置前的医嘱实时审核、增补和退药(医嘱更改)、排药与核对(扫描)、配置后成品复核(扫描)等PIVAS流程中各环节进行防控,引入扫描核对模式提高工作准确率[1]。通过设计PIVAS信息系统复核机制,将人工核对和电子扫描复核结合成统一核查机制,使链式防控实现全程无缝防疏漏,同时借助计算机系统的辅助,更好地优化PIVAS药学服务效率。
PIVAS信息系统不仅实现与HIS系统的无缝对接,还将合理用药监测系统(PASS)镶嵌其中,全面覆盖PIVAS各个工作环节,满足链式防控的需要。各系统互不干扰,可独立运行,同时在PIVAS信息系统的平台上有机整合,互相补充。PIVAS信息系统通过一键完成医嘱,分批次、一键完成标签打印等功能,保证PIVAS工作流畅衔接;还可通过对与HIS衔接的医嘱二次审核、对标签的分类排序和对标签上二维码的电子扫描,来提高PIVAS工作效率,避免差错的发生。
药房内置型PIVAS不仅强化临床用药的供应保障,也不断谋求药学服务的专业深化。在PIVAS信息系统的智能化平台上,药学人员开发了全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)审方模块软件,用于TPN医嘱的合理用药审查。该软件在PIVAS信息系统中自动运行,通过分析TPN医嘱的各项要素,判断其合理性,并对不合理医嘱进行相关因素关联性评价,为药师进行相关药学服务提供客观数据,有助于提高医院TPN使用的安全性和合理性。TPN审方模块中设定了评价TPN医嘱常用的指标和公式,如TPN一般含蛋白质0.8~1.2 g·kg-1·d-1、热氮比(100~200):1、糖脂比(1~2):1[2-3];各种离子在TPN的限量浓度为:Na+<100 mmol·L-1,K+<50 mmol·L-1,Ca2+<1.7 mmol·L-1,Mg2+<3.4 mmol·
药学服务强调以患者为中心,随着精准医疗概念的普及,用药个体化、精准化也成为药学服务的焦点。在药房内置型PIVAS中,药物调配剂量的精准化管控成为PIVAS工作的新维度。我院PIVAS创新性地引入物联网理念,通过无线网络技术,将工作过程的情况通过激光扫描及无线传输等传感设备采集起来[5],实现精准化药物调配和可视化工作记录,进一步强化了链式防控体系。
基于物联网技术的PIVAS配液仓内,每个工位均配备一个无线扫描终端,输液袋标签上的二维码在扫描引擎下通过即可被识别,实现自感式扫描。配液人员必须先扫描配液标签上的二维码,通过后台系统扫描验证后,确认为本批次的、非退药的配液方可进行加药混合调配。如果对配液有特殊要求,例如非整支或者儿童用药等,扫描终端将用红色字体闪烁进行提醒(
在PIVAS中,医嘱审核是药师进行药学服务的集中体现。通过链式防控体系的建立,药师可在提取医嘱时和排药时对配伍禁忌或不良相互作用、给药剂量、给药途径、溶媒种类、溶媒量等常见要点进行医嘱合理性审核,更结合PIVAS特点,从输液稳定性、制剂附加剂特殊要求、输液先后顺序、输液器选择等方面关注临床用药细节问题,体现PIVAS药学服务专业水平。
如医嘱开具肝素钠注射液、硝酸甘油注射液,溶于0.9%氯化钠注射液静脉滴注,药师查阅文献认为,硝酸甘油为血管扩张药,同时应用肝素钠可防止血栓形成,有效缓解心绞痛,防止再发心绞痛和心肌梗死的发生。但有文献报道,使用同一注射器抽取该两种药物可出现白色沉淀[7]。建议医嘱将两药分组下达且分别使用,并禁止使用同一注射器。
如医嘱开具注射用复方甘草酸苷(北京四环药业股份有限公司)240 mg,静脉滴注,1天1次。药师考虑到该药含甘草酸苷,有排钾作用,用量过大可发生假性醛固酮症,可出现低钾血症、血压升高等不良反应,故应注意其用量,严格按说明书要求的最大日剂量不超过200 mg。又如医嘱开具胸腺五肽注射液10 mg,静脉滴注。药师通过对比该药不同规格的说明书发现,虽为同一厂家,但规格为1 mg的药品可以静脉滴注,规格为10 mg的药品只能用于肌内注射或皮下注射。
如医嘱开具依托泊苷注射液300 mg,加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注。该药说明书要求其稀释后浓度不超过0.25 mg·mL-1,药师查阅文献后认为,浓度过大不仅可能出现难溶性微粒,若输注过快,还可能导致患者出现喉痉挛、低血压及静脉炎等严重不良反应,应调整医嘱,确保药品浓度在适宜范围内。如医嘱开具注射用阿莫西林钠氟氯西林钠,加入5%葡萄糖注射液中溶配。药师查阅文献,发现该药水溶液在pH值6.8 时降解最慢,如使用葡萄糖注射液溶配会加速药品分解,降低疗效,建议改用0.9%氯化钠注射液溶配。
部分药品除了对稀释用溶媒有要求外,还特别要求药品在稀释前的初步溶解方法。我院PIVAS通过总结相关药品的初溶方法,从细节入手体现药师在药学领域的专业水平。如注射用盐酸万古霉素(礼来苏州制药有限公司)稀释前应在0.5 g的药瓶中加入10 mL灭菌注射用水溶解;注射用阿奇霉素(浙江亚太药业股份有限公司)稀释前应溶于灭菌注射用水配置成0.1 g·mL-1的初溶液;注射用奥美拉唑钠(苏州奥赛康药业有限公司)临用前应先将10 mL专用溶剂注入冻干粉小瓶内,禁止用其他溶剂溶解等。
药品制剂除了主要药物成分,生产时还需要添加相关附加剂,这些附加剂对临床用药的影响常常被忽略。我院PIVAS药师对所保障药品的附加剂也加以关注,帮助临床选择适宜药品,避免因附加剂引起用药风险和损伤。如尼莫地平注射液、多西他赛注射液和氢化可的松注射液等均以乙醇作为溶剂,制剂中所含乙醇易透过红细胞的细胞膜,可能使红细胞变性或溶血;地西泮注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用阿糖胞苷、多烯磷脂酰胆碱注射液等均含有苯甲醇,因其可能导致局部肌肉坏死,严禁用于儿童肌内注射;注射用辅酶A的赋形剂为葡萄糖酸钙,若与地塞米松配伍,会与所含的磷酸盐发生反应,产生磷酸钙沉淀,应将两种药物分别以5%葡萄糖注射液250 mL稀释。
各项法律法规要求药师进行医嘱审核应具有合法性、规范性、适宜性,要做到实时审核医嘱,及时干预不合理医嘱,需要药师有足够的专业能力。我院PIVAS坚持加强住院药师规范化培训、加强常态化“三基”培训、加强梯次化药师队伍建设、加强药师的岗位技术培训,通过“常充电”,实现“常放电”。结合链式防控体系的布局,采用实时审核、电话告知和联络信沟通等方式,尽可能做到广覆盖审核、全方位干预、无遗漏追踪,使审核出的不合理医嘱得到有效干预[8]。2012年—2015年,我院PIVAS不合理医嘱数逐渐下降(
随着医院临床药学工作的逐步发展,其方向不断扩展,内涵不断扩充。在新形势下,医院PIVAS作为临床用药保障的重要环节,以及药房和临床沟通的重要桥梁,其药学服务也在不断深化。以药房内置型PIVAS的构造为基础,通过多种信息系统的整合,辅以多项先进物联网技术,药师在其中可以实现全程化的药学服务,体现药师专业能力,提升药学服务水平,为临床用药保驾护航,也为药师职业发展开拓更广阔的前景。
The authors have declared that no competing interests exist.