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医药导报, 2017, 36(9): 1047-1050
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.09.025
480例颅脑损伤患者医院感染的病原菌耐药性与危险因素分析
Analysis of Risk Factors for Nosocomial Infections and Drug Resistance of Pathogens in 480 Patients with Craniocerebral Injury
王长江, 费爱丽, 张慧, 涂厉标

摘要:

目的 分析颅脑损伤患者医院感染的病原菌耐药性与危险因素,为临床预防和治疗颅脑损伤患者医院感染提供参考。方法 采用回顾性分析法,收集480例颅脑损伤患者的临床资料,采用SPSS 18.0版软件统计分析可能造成医院感染的相关危险因素。结合感染患者的病原菌培养以及药敏试验结果,分析病原菌的耐药性。结果 480例颅脑损伤患者发生医院感染100例,感染率为20.83%;年龄≥60岁、有气管插管、有深静脉置管、有气管切开、住院时间≥30 d、有糖尿病病史、血红蛋白≤110 g·L-1是颅脑损伤患者医院感染的危险因素(P<0.05)。共检出病原菌191株,其中革兰阴性菌118株,占61.8%,主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌,对头孢唑林、头孢噻肟都有较高的耐药性;革兰阳性菌46株,占24.1%,以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和表皮葡萄球菌为主,对青霉素和克林霉素都有较高的耐药性;真菌27株,占14.1%,以白假丝酵母菌为主。结论 颅脑损伤患者医院感染的发生率较高,且与多个危险因素有关,在临床工作中应加强相关危险因素的预防控制,降低患者医院感染率。

关键词: 颅脑损伤 ; 医院感染 ; 危险因素 ; 病原菌 ; 耐药性

Abstract:

Objective To investigate the risk factors for nosocomial infections and analyze pathogens drug resistance in patients with craniocerebral injury so as to provide scientific basis for clinical precaution and treatment. Methods A retrospective survey was conducted to collect the clinical data of 480 patients with craniocerebral injury including the gender, age and therapeutic process of patients by medical history, for analyzing the related factors causing nosocomial infections via SPSS 18.0 software. Then, the results of bacterial culture and drug sensitivity test were recognized to analyze drug resistance of pathogenic bacteria. Results The nosocomial infections occurred in 100 of 480 patients with craniocerebral injury, with an infection rate of 20.83%. The univariate analysis indicated that the risk of nosocomial infections was associated with age, tracheal tube, deep vein catheterization, the length of tracheotomy, the length of hospital stay, diabetic mellitus and hemoglobin ≤110 g·L-1 (P<0.05). Totally 191 strains of pathogens have been isolated, including 118 (61.8%) strains of gram-negative bacteria, 46 (24.1%) strains of gram-positive bacteria and 27 (14.1%) strains of fungi. The Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli were dominant among the gram-negative bacteria, and the drug resistance rates of them to cefazolin and cefotaxime were high; The Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis and Staphylococcus were the major species of the gram-positive bacteria, which were insensitive to penicillin and clindamycin; the Candida albicans was the major species of the fungi. Conclusion The incidence of nosocomial infections is high in the patients with craniocerebral injury, which is accociated with many risk factors. Therefore, it is necessary to strengthen the control of the risk factors so as to effectively reduce the incidence of nosocomial infections.

Key words: Raniocerebral injury ; Nosocomial infections ; Risk factors ; Pathogens ; Drug resistance

交通事故受伤者中颅脑损伤约占 15%,仅次于四肢伤,是神经外科的常见急症[1]。该类患者大多需进行手术治疗和气管插管、留置导尿管等各种侵入性操作,增加患者与细菌的接触机会。颅脑损伤患者容易发生医院感染,而病原菌耐药性相对比较强,且不同种类病原菌的耐药菌谱不同[2]。因此,预防医院感染和针对性应用抗菌药物是颅脑损伤患者治疗中的重要组成部分。笔者对480例颅脑损伤患者进行回顾性分析,旨在了解颅脑损伤患者医院感染的相关危险因素以及病原菌的分布情况和耐药性特点,为预防与治疗颅脑损伤患者医院感染提供参考。

1 资料与方法
1.1 临床资料

收集2015年3月—2016年3月神经外科入院的颅脑损伤患者,包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤,排除经重症监护病房转入的患者,共计480例。其中男281例,女199例,年龄19~94岁,平均(64.5±11.9)岁,基础疾病:高血压病320例,糖尿病120例。

1.2 感染部位及诊断标准

发生医院感染的部位有呼吸道、泌尿道、消化道、血液系统、口腔等,其中以肺部感染最为常见。诊断标准:采用2001年卫生部颁布实施的《医院感染诊断标准(试行)》。

1.3 方法

危险因素调查方法:对每例患者的性别、年龄、有无气管插管、有无深静脉置管、气管切开时间、住院时间、高血压病史、糖尿病病史等进行统计,并对其中发生医院感染的100例患者进行详细的感染危险因素分析[3]。病原菌耐药性调查方法:采集感染患者的痰液、尿液、血液等进行病原学检测,采用纸片扩散法进行药敏试验[4]

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0版软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 感染率

480例颅脑损伤患者发生医院感染100例,其中男56例,女44例,感染率20.83%。

2.2 病原菌分布

100例医院感染患者的标本中共培养出病原菌191株,其中以革兰阴性菌为主,共118株占61.8%;革兰阳性菌46株,占24.1%;真菌27株,占14.1%,具体见表1。

表1 感染病原菌分布及构成比
Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogens
病原菌 株数 构成比/%
革兰阴性菌 118 61.8
鲍曼不动杆菌 31 16.2
铜绿假单胞菌 28 14.7
肺炎克雷白杆菌 27 14.1
大肠埃希菌 21 11.0
变形杆菌 5 2.6
其他 6 3.1
革兰阳性菌 46 24.1
金黄色葡萄球菌 27 14.1
粪肠球菌 9 4.7
表皮葡萄球菌 3 1.6
溶血葡萄球菌 2 1.0
其他 5 2.6
真菌 27 14.1
白假丝酵母菌 14 7.3
热带假丝酵母菌 9 4.7
其他 4 2.1
合计 191 100.0

表1 感染病原菌分布及构成比

Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogens

2.3 病原菌耐药性

革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢噻肟、左氧氟沙星高度耐药,对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南较为敏感,见表2。革兰阳性菌对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药,对利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀、替考拉宁、古霉素敏感,见表3。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率
Tab.2 Antibiotic resistance rate of the major species of gram-negative bacteria
抗菌药物 鲍曼不动杆菌
(n=31)
铜绿假单胞菌
(n=28)
肺炎克雷白杆菌
(n=27)
大肠埃希菌
(n=21)
株数 耐药率/% 株数 耐药率/% 株数 耐药率/% 株数 耐药率/%
氨苄西林 31 100.00 28 100.00 27 100.00 19 90.48
氨苄西林/舒巴坦 21 67.74 27 96.43 12 44.44 12 57.14
哌拉西林/他唑巴坦 7 22.58 13 46.43 15 55.56 5 23.81
头孢唑林 27 87.10 25 89.29 21 77.78 20 95.24
头孢噻肟 22 70.97 25 89.29 19 70.37 18 85.71
头孢他啶 20 64.52 12 42.86 13 48.15 6 28.57
头孢吡肟 20 64.52 13 46.43 14 51.85 13 61.90
庆大霉素 19 61.29 3 10.71 7 25.93 11 52.38
亚胺培南 12 38.71 5 17.86 8 29.63 1 4.76
左氧氟沙星 18 58.06 10 35.71 9 33.33 17 80.95
美罗培南 16 51.61 11 39.29 12 44.44 2 9.52
阿米卡星 8 25.81 0 0.00 4 14.81 0 0.00
氨曲南 26 83.87 18 64.29 16 59.26 7 33.33
复方新诺明 15 48.39 26 92.86 17 62.96 16 76.19
环丙沙星 19 61.29 9 32.14 14 51.85 17 80.95
粘菌素 5 16.13 3 10.71

“…”means undetected

“…”表示未检测

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

Tab.2 Antibiotic resistance rate of the major species of gram-negative bacteria

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况
Tab.3 Antibiotic resistance of the major species of gram-positive bacteria
抗菌药物 金黄色葡萄球菌
(n=27)
粪肠球菌耐
药菌株比例
表皮葡萄球菌
耐药菌株比例
株数 耐药率/%
氨苄西林 27 100.00 1/19 3/3
红霉素 24 88.89 5/9 2/3
利奈唑胺 0 0.00 1/9 0/3
环丙沙星 12 44.44 1/9 2/3
呋喃妥因 13 48.15 2/9 1/3
庆大霉素 8 29.63 4/9 1/3
苯唑西林 19 70.37 3/3
青霉素 23 85.19 3/3
利福平 4 14.81 9/9 1/3
四环素 3 11.11 7/9 2/3
复方磺胺甲 3 11.11 2/3
替考拉宁 4 14.81 1/9
妥布霉素 23 85.19 3/3
万古霉素 2 7.41 0/9 1/3
喹奴普汀/达福普汀 0 0.00 0/3
克林霉素 25 92.59 2/3
左氧氟沙星 20 74.07 2/3

“…”表示未检测

“…”means undetected

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

Tab.3 Antibiotic resistance of the major species of gram-positive bacteria

2.4 医院感染的单因素分析

单因素分析结果显示,患者的年龄、气管插管、深静脉置管、气管切开时间、住院时间、糖尿病病史、血红蛋白水平为颅脑损伤患者医院感染的相关危险因素(P<0.05),见表4。

表4 单因素法分析颅脑损伤患者医院感染的风险因素
Tab.4 Single-factor analysis on risk factors of the nosocomial infections in patients with craniocerebral injury
因素 调查
例数
感染
例数
感染率/
%
χ2 P
性别
281 56 19.93
199 44 22.11 0.336 >0.05
年龄/岁
<60 291 39 13.40
≥60 189 61 32.28 24.746 <0.05
气管插管
339 60 17.70
141 40 28.37 6.874 <0.05
深静脉置管
191 53 27.75
289 47 16.26 9.198 <0.05
气管切开
179 46 25.70
301 54 17.94 4.096 <0.05
住院时间/d
<30 293 45 15.36
≥30 187 55 29.41 13.669 <0.05
高血压病史
320 70 21.88
160 30 18.75 0.632 >0.05
糖尿病病史
181 53 29.28
299 47 15.72 12.575 <0.05
术前血红蛋白/( g·L-1)
≤110 133 40 30.08
>110 347 60 17.29 9.528 <0.05

表4 单因素法分析颅脑损伤患者医院感染的风险因素

Tab.4 Single-factor analysis on risk factors of the nosocomial infections in patients with craniocerebral injury

3 讨论

本院颅脑损伤患者感染以肺部感染为主。100例医院感染患者标本中共培养出病原菌191株,其中以革兰阴性菌为主,与文献[5]报道结果一致,其主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌;其次是革兰阳性菌,主要为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌;少数是真菌,主要为白假丝酵母菌。

鲍曼不动杆菌是导致医院感染的重要病原菌,尤其在气管切开、免疫受损、使用呼吸机等情况下易引起医院获得性肺炎[6]。本文资料显示,革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌为主,对第3代头孢菌素类耐药率较高,对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南较为敏感。大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌是产生超广谱β-内酰胺酶(extended spectyum β-lactamase,ESBLs)的主要细菌,而ESBLs不仅可水解第1代、第2代头孢菌素类和青霉素类抗菌药物,还能水解第3代头孢菌素、单环β-内酰胺类抗菌药物,使之失去药理活性[7]。且因为第2代、第3代头孢菌素类是ESBLs的强诱导药,长期应用此类药物可导致ESBLs菌株的大量繁殖,增强其耐药性,这提醒临床医务人员应减少头孢菌素类尤其是第3代头孢菌素的使用。

金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的革兰阳性病原菌,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对大部分的抗菌药物有抵抗作用。本文资料显示,其对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药,对利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀、替考拉宁、万古霉素均较敏感。

从本研究可以看出,年龄≥60岁、有气管插管、有深静脉置管、有气管切开、住院时间≥30 d、有糖尿病病史、血红蛋白≤110 g·L-1是发生医院感染的相关危险因素(P<0.05),这与刘伟等[6]报道的结果相似。年龄≥60岁的感染率为32.28%,而年龄<60岁的感染率为13.40%,说明高龄患者极易发生医院感染。多数都需要卧床休息、使用机械通气等辅助措施来维持其生命体征的稳定,气管插管、深静脉置管、气管切开三者都属于侵入性操作,有研究报道,发生医院感染的患者中大多数都接受侵入性操作[8]。侵入性操作使得机体内部与外界环境的接触增加,破坏了机体正常的防御功能,或因医务人员的操作不规范,未严格执行无菌制,使病原菌极易入侵并大量繁殖。

除以上常见的医院感染的危险因素外,本研究还对血红蛋白水平的高低进行了分析,结果发现血红蛋白≤110 g·L-1时患者医院感染率较高,而血红蛋白>110 g·L-1的患者感染率较低,两者差异有统计学意义(P<0.05)。说明低血红蛋白也是诱发感染的因素之一,这与晏丽云等[9]报道结果相似。 RASOULI等[10]分析了单个高水准关节中心感染与相关危险因素,研究发现术前血红蛋白≤100 g·L-1患者感染率最高(4.23%),术前血红蛋白120~130 g·L-1患者,感染率最低(0.84%),说明术前纠正低血红蛋白水平可降低关节置换感染率。

针对以上相关危险因素,为了降低颅脑损伤患者医院感染率,提高患者的治疗效果,应做好以下预防措施[11-12]:①对老年患者、伴有慢性基础疾病(糖尿病和慢性支气管炎等)的患者应加强管理和教育,注意呼吸道、口腔等的清洁护理,避免发生肺部感染,加强营养,增加患者的免疫力,积极治疗基础疾病,在病情允许的情况下尽量缩短住院时间;②在诊疗过程当中应尽可能减少侵袭性操作,在操作时严格按照无菌操作规程,做好相关用品与器具的消毒灭菌,尽量缩短侵袭性操作持续时间,并保证各种管道及引流系统的通畅;③医院定期总结预防治疗措施,对医务工作者进行阶段性的知识培训工作,严格规范护理人员的临床操作,强调无菌观念,掌握隔离与消毒的知识;④要按照患者自身实际情况合理使用抗菌药物,根据药敏试验采用合适的抗菌药物进行治疗,尽量缩短用药时间,提高患者的用药依从性;⑤保持住院环境整洁、舒适,保持病房内有适宜的温度与湿度,对于病情严重者减少探视人员及时间,尽可能降低人员的流动,避免交叉感染。

The authors have declared that no competing interests exist.

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目的:探讨重度颅脑外伤合并肺部感染的危险因素及预防措施。方法分析2009年3 月~2014年3月来我院就诊的重度颅脑外伤患者128例的临床资料,其中合并肺部感染的患者为观察组,未发生肺部感染的患者为对照组;对比两组患者的临 床资料,分析重度颅脑外伤并发肺部感染的危险因素,并寻找有效的预防措施。结果128例患者中59例患者合并肺部感染,发生率为46.09%;患者的年 龄、GCS评分、昏迷时间>24 h,应用糖皮质激素、脱水剂以及抗生素的天数,侵入性操作以及合并的基础疾病均是重度颅脑外伤患者合并肺部感染的危险因素。结论对于存在相关危险因素的重 度颅脑外伤患者加强相关危险因素的控制及预防,能够有效减少患者并发肺部感染的发生率。
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[10] RASOULI M R,RESTREPO C,MALTENFORT M G,et al.Risk factors for surgical site infection following total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,2014,96(18):e158.
Currently, most hospitals in the United States are obliged to report infections that occur following total joint arthroplasty to the Centers for Disease Control and Prevention through the National Healthcare Safety Network surveillance. The objective of this study was to identify the risk factors of surgical site infections that were reported to the Centers for Disease Control and Prevention from a single institution.For this study, 6111 primary and revision total joint arthroplasties performed from April 2010 to June 2012 were identified. Surgical site infection cases captured by infection surveillance staff on the basis of the Centers for Disease Control and Prevention definition were identified. Surgical site infection cases with index surgery performed at another institution were excluded. All cases were followed up for one year for development of surgical site infection. The model for predictors of surgical site infection was created by logistic regression and was validated by bootstrap resampling.Of all performed total joint arthroplasties, surgical site infection developed in eighty cases (1.31% [95% confidence interval, 1.02% to 1.59%]). The highest rate of surgical site infection was observed in revision total knee arthroplasty (4.57% [95% confidence interval, 2.31% to 6.83%]) followed by revision total hip arthroplasty (1.94% [95% confidence interval, 0.75% to 3.13%]). Among the variables examined, the predictive factors of surgical site infection were higher Charlson Comorbidity Index (odds ratio for a Charlson Comorbidity Index of 鈮 2, 2.29 [95% confidence interval, 1.32 to 3.94] and odds ratio for a Charlson Comorbidity Index of 1, 2.09 [95% confidence interval, 1.06 to 4.10]), male sex (odds ratio, 1.79 [95% confidence interval, 1.11 to 2.89]), and revision total knee arthroplasty (odds ratio, 3.13 [95% confidence interval, 1.17 to 8.34]), and a higher level of preoperative hemoglobin (odds ratio, 0.85 per point [95% confidence interval, 0.73 to 0.98 per point]) was protective against surgical site infection. The C-statistic of the model was 0.709 without correction and 0.678 after bootstrap correction, indicating that the model has fair predictive power.Low preoperative hemoglobin level is one of the risk factors for surgical site infection and preoperative correction of hemoglobin may reduce the likelihood of postoperative surgical site infection.Prognostic Level IV. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.
DOI:10.2106/JBJS.M.01363      PMID:25232088      URL    
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[11] 倪明,田德英.细菌耐药——挑战与对策[J].医药导报,2016,35(3):219-223.
自19世纪晚期德国科学家Robert Koch证实了感染性疾病的细菌起源学说起,人类一直致力于与细菌感染性疾病的斗争。以青霉素为代表的抗生素的发现和发明,曾一度有效控制了细菌感染性疾 病。人们在庆幸一代又一代新型广谱高效抗菌药物出现的同时,也惊叹越来越多的耐药菌株种类和越来越高的耐药比例。细菌耐药已经成为严重的公共卫生问题,而 且其发展速度远远超过抗菌药物研制,有专家预言,长此以往,人类将再次陷入对细菌感染无药可治的困境,即进入“后抗生素时代”。 通过对细菌耐药机制的研究来研发新的抗菌药物、正确合理应用现有抗菌药物是应对这种挑战的关键,本文介绍了细菌耐药机制,分析了中国细菌耐药流行趋势,提 出了治疗对策。
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[本文引用:1]
[12] 许毅,孙晓川,刘科,.147 例重型颅脑损伤患者医院感染临床分析[J].创伤外科杂志,2012,14(4):314-316.
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作者
王长江
费爱丽
张慧
涂厉标

WANG Changjiang
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