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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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第七届湖北十大名刊提名奖
, 邓宁, 朱秀琪, 高华
目的 探讨临床药师会诊技能的培养模式,提高临床药师会诊能力。方法 采用基于问题的自主学习模式(PBL)和以案例为基础的方法(CBL),对临床药师进行会诊技能的培养。结果 临床药师培训后,自主学习能力、逻辑思维能力、独立解决问题能力得到提高。结论 PBL与CBL相结合,能调动临床药师的积极性和主动性,对临床药师会诊能力的培养有促进作用。
女,68岁,因“下腹疼痛3个月,加重1周”入住妇科,既往无食物及药物过敏史,临床诊断为子宫积脓、左侧输卵管卵巢包裹积脓、盆腔粘连、高血压病。2015年 9月17日全麻下行“子宫双附件全切术+盆腔粘连松解术”,手术时间2 h。抗菌药物医嘱:9月13—26日静脉滴注头孢硫脒2 g,q12h,术后(9月17—24日)联合奥硝唑 0.5 g,qd,静脉滴注,疗效不佳,9月24日将奥硝唑换成左氧氟沙星注射液0.3 g,bid,静脉滴注。2 d后仍发热,体温38.5~39.0 ℃,9月26日血常规示白细胞(WBC)21.53×109·L-1,中性粒细胞比例 85.5%,请临床药师会诊后建议将头孢硫脒更换为头孢哌酮/他唑巴坦2 g,q12h,静脉滴注,可继续联合左氧氟沙星。9月30日患者无发热、复查血常规WBC11.35×109·L-1,中性粒细胞比例76%;2015年10月1日再次复查血常规 WBC 8.9×109·L-1,中性粒细胞比例74.3%,好转出院。高年资带教药师提出问题:子宫及附件感染常见的致病菌是什么?耐药性如何?我院细菌耐药的情况如何?低年资临床药师通过查阅文献后,畅所欲言,带教药师总结问题关键点:盆腔感染多为混合菌感染,常见致病菌有需氧菌、厌氧菌及非典型病原体,以肠杆菌科为主;该患者使用抗革兰阳性球菌作用强的第1代头孢菌素联合抗厌氧菌的抗菌药物后疗效不佳,应充分考虑肠杆菌科细菌的感染;参考我院分离的肠杆菌科细菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌和阴沟肠杆菌,对碳青霉烯类、阿米卡星及含他唑巴坦的加酶抑制剂类药物抗菌活性强,耐药率低[3];结合我院含有他唑巴坦的加酶抑制剂品种为头孢哌酮/他唑巴坦,故建议将头孢硫脒换成头孢哌酮/他唑巴坦。启发扩展点:嘱低年资药师对加酶抑制剂类抗菌药物的临床药理学特点进行学习;并可针对妇科术后感染的患者为研究对象,对病原学与抗菌药物应用的情况进行调查分析,形成临床实践性的论文研究。
女,49岁,因“前交通动脉瘤夹闭术后5个月”于2015年3月28日入住神经外科,既往无食物及药物过敏史。入院诊断为:前交通动脉瘤夹闭术后、颅骨缺损、高血压病(3级,很高危)。4月1日行“右侧翼点开颅动脉瘤夹闭术并自体骨颅骨修补术”,术后第3天出现颅内感染症状,患者体温39.5 ℃,血常规WBC 14.50×109·L-1,中性粒细胞比例 87.7%,4月4—7日经验使用头孢曲松/他唑巴坦3 g,qd,静脉滴注,4月7日复查血常规WBC 15.0×109·L-1,中性粒细胞比例89.0%,体温38.8 ℃;抗菌药物更换为万古霉素1 g,q12h,静脉滴注。4月9日患者血常规WBC 10.5×109·L-1,中性粒细胞比例 79.7%,未发热,继续该治疗方案;4月11日该患者再次出现发热,体温最高达38.8 ℃,查血常规示:WBC 8.83×109·L-1,中性粒细胞比例78.3%;脑脊液常规示:淡红色、微混、有血凝块、潘氏试验++、细胞总数10 400·(mm3)-1、白细胞计数4 480·(mm3)-1、单核细胞10%、多核细胞90%;皮下穿刺液细菌培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative
女,26岁,因“多汗、心悸、手抖3个月,皮肤巩膜黄染2 d”于2016年4月11日入住内分泌科。3个月前该患者无明显诱因出现心悸、多汗、手抖症状,伴多食易饥、消瘦乏力、失眠多梦,半年内体质量下降5 kg,于2个月前当地医院查甲状腺功能三碘甲状腺原氨酸升高,甲状腺素正常,促甲状腺激素降低;血常规示WBC 3.2×109·L-1,诊断为“甲亢”,给予“甲巯咪唑片10 mg,tid,po;普萘洛尔片20 mg,tid,po;醋酸泼尼松片30 mg,qd,po”。入院前2 d,患者全身皮肤、巩膜黄染,伴瘙痒,查血常规:WBC 2.28×109·L-1,中性粒细胞 1.38×109·L-1;肝功能:总胆红素222 μmol·L-1、丙氨酸氨基转移酶(ALT)176 U·L-1、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)161 U·L-1。患者停服甲巯咪唑片。入院诊断:原发性甲状腺功能亢进症合并①白细胞减少症;②粒细胞减少症;③肝功能损伤,药物性肝损伤。入院后医嘱给予注射用门冬氨酸鸟氨酸及复方甘草酸苷粉针保肝,普萘洛尔减慢心率,醋酸泼尼松辅助抗免疫治疗;用药4 d后复查肝功能,胆红素及转氨酶均下降不明显,临床医生请临床药师会诊优化治疗方案。临床药师建议:将门冬氨酸鸟氨酸换为还原型谷胱甘肽,将复方甘草酸苷换为丁二磺酸腺苷蛋氨酸;此外建议将泼尼松更换为甲泼尼龙。优化治疗方案后6 d患者转氨酶及总胆红素明显下降:ALT 49 U·L-1、AST 52 U·L-1、总胆红素87.7 μmol·L-1。高年资临床药师提出以下问题:门冬氨酸鸟氨酸的主要适应证是什么?药物性肝损伤应选择哪种保肝药更适合? 肝功能不全患者应用糖皮质激素的注意事项?低年资药师在查阅文献后回答以上问题,带教药师总结问题关键点:门冬氨酸鸟氨酸主要用于血氨升高及肝性脑病,还原型谷胱甘肽对肝细胞有解毒作用,更适用于药物所致的肝细胞损伤;此外,口服泼尼松发挥作用需要在肝脏转化,有加重肝损伤的可能,故建议改用不需肝脏转化的甲泼尼龙。通过该案例,启发低年资药师应掌握各药物治疗作用的侧重点以及肝肾功能不全患者用药的特殊性。
高年资带教药师根据临床实践工作中遇到的典型病例进行编写,所谓的典型病例包括多重耐药菌感染的、存在药物不良相互作用、发生药品不良反应以及特殊用药人群的病例,带教药师需要对病例进行高度归纳总结、对疾病的发生发展过程、相关实验室检查数据、药物治疗进行言简意赅的描述,且每一案例须有一个明确的主题,力求使低年资药师容易理解,并且能增加低年资药师兴趣。所以,撰写案例的工作可能需要花费带教药师大量的时间和精力。
问题是实施PBL与CBL相结合方法的基石与核心,提出的问题必须能激发低年资药师的积极性。问题的提出包括两方面:第一,由带教药师提出2或3个问题,问题应由简到难,低年资药师查阅相关文献资料进行回答;第二,由低年资药师提出问题,进行交流讨论。最后带教药师进行问题总结。
带教药师可针对案例进行问题的引申与扩展,强化知识的积累。如引导低年资临床药师努力发掘临床药物应用评价方面的问题并进行数据的收集与整理,最终能以论文的形式进行发表。还可引导其关注辅助用药,查找循证依据,客观评价用药的合理性,规范医生的用药行为,防止过度用药。
我国临床药师培养模式尚有不足之处,对于临床药物治疗方案的制定、会诊等工作开展各医疗机构都比较欠缺 [9]。近年来临床药师参加疑难危重病例的会诊数量逐渐增多,我院通过将PBL与CBL相结合的培养模式,加强临床药师会诊技能的培养,使得年轻临床药师能以最快的速度掌握会诊的思考方法和技巧,提出优化的治疗方案;通过该培养模式使得临床药师“提出问题-分析问题-搜集资料-解决问题”的能力呈螺旋式上升,有利于调动临床药师工作的积极性与主动性,且在与临床医生和护士以及医务管理人员的沟通能力方面也起到了促进作用;同时也使得他们对临床药师的职业认可度得到提高。因此,基于PBL与CBL理论的培养模式是临床药师会诊技能提高的有效措施。
临床药师会诊技能培训必须围绕临床实践进行,目前的培养方法并没有统一,许多医院都在不断积累和尝试。我院是全国首批临床药师制试点单位和第三批临床药师培训基地,临床药师工作开展较早,工作经验积累较多。临床药师的素质决定了临床药学事业的发展壮大。临床药师入职后的再培养对临床药师素质的提高至关重要,希望我院在培养临床药师会诊技能方面积累的经验能为同仁提供参考和借鉴。
The authors have declared that no competing interests exist.
