我国新医改方案的贯彻和落实必将加快医院药学从满足药品供应转变到提供药学服务的进程,预示药学专业发展将会面临新的机遇和挑战。该文作者参考美国药物治疗管理的服务理念及运作模式,研究设计符合我国药学服务工作的药学监护表,并介绍使用说明及应用价值。以期为药学监护实践工作者提供借鉴,为开展临床药学教学工作提供参考,并为促进我国建立药物治疗管理体系积累经验。
药物治疗管理(medication therapy management,MTM)是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务,从而提高用药依从性、预防患者用药错误,最终培训患者进行自我的用药管理,以提高疗效[1]。其核心要素包括药物治疗回顾、个人药物记录、药物相关活动计划、干预和(或)提出参考意见以及文档记录和随访。美国自20世纪90年代开始实施MTM,实践经验表明患者依从性显著提高,药品相关问题减少,降低患者的自付费用,改善了患者的健康水平。
近年来,我国政府也在积极探寻适用于我国的药学服务发展方向。2009年的新医改方案《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出:“将推进医药分开,积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。规范药品临床使用,发挥药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”。表明药学服务在医疗卫生机构中的地位和作用,药师面临着工作模式的转换问题,其工作重点将从“以药品为中心”向“以患者为中心”,由“保障供应型”向“技术服务型”转变。我国开展MTM服务具有客观必要性,严谨规范的药学服务模式是建立药物治疗管理体系的有力保障。笔者研究设计药学监护表,以期为药学服务的实践及教学工作提供借鉴。
笔者以计划(plan)-执行(do)-检查(check)-处理(action)(PDCA)质量循环管理理论为指导,参照美国MTM工作流程及核心要素,结合西安交通大学第二附属医院临床药师在病区开展药学服务的实践体会,初步设计适应临床药学服务的标准化药学监护表。带领临床药师培训学员在临床实践中加以应用,根据实际工作需求进行修改,并邀请临床及药学资深专家进行反复论证而最终定稿。
要求药师必须从事专职临床药学工作2年以上,并通过国家卫计委临床药师规范化培训,具备一定的临床药学专业知识、药学问诊技巧以及综合药学服务能力。并能充分理解MTM服务理念,具有主动适应“以患者为中心”的药学服务模式的需求。并能在药学监护表的应用实践中充分体现药学监护基本要素即评估患者药物相关需求、制定治疗监护计划以满足这些需求、随访评估以确定药学监护是否取得积极效果。
筛选标准包括:需转到其他医疗机构继续诊治或改变治疗方案的患者;同时接受不同医师开具处方的患者;服用5 种以上慢性病治疗药物的患者;至少存在 1 种慢性疾病(心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘等慢性疾病)的患者;由药物引起或药物可能影响其实验室检测指标的患者;不能坚持正确用药的患者;对MTM的理解程度有限,需要进一步交流确保其正确用药的患者;需要降低用药费用的患者;近期经历了药品不良反应/事件的患者;服用高危药物包括治疗窗狭窄的药物如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者;认为自己需要MTM的患者;年龄>65岁的老年患者等。
4.1.1 患者基本信息 确保准确。
4.1.2 变态反应和不良反应 位置醒目,信息非常重要。
4.1.3 既往病史 在医生明确诊断的前提下,采用勾选的形式记录,简明扼要。
4.1.4 既往用药 前面是基本信息,重点是最后3项。①服药疗程:按照服药疗程进行分类,结合药效学和药动学特点,可初步判断药物体内代谢/蓄积情况及与其他药物相互作用,便于调整用药方案。②药师评估:即药学诊断环节,是药师审核用药问题的核心工作。药物相关问题包括适当性问题、安全性问题、有效性问题和依从性问题。药师审核后用指定符号标注问题类型即可。准确评估用药问题是保障用药安全的屏障,为医生制定治疗计划提供有力依据。③医生计划包括继续、暂停、停用、换药。医生可参考药师的评估结果,依据患者临床情况,与药师共同进行用药决策,并用指定符号标注即可。
4.1.5 备注 该项是对生活方式和生活嗜好的简要记录。
4.2.1 患者药物清单来源 采用勾选的调查形式,便于收集或统计信息。
4.2.2 药物相关信息 通过询问服药管理、服药习惯、药品购买等基本情况,利于发现用药教育遗漏或依从性不佳的原因,并制定个体化的用药方案。
4.2.3 用药风险评估 了解患者的自主能力,判断可能存在的服药困难,针对性进行用药指导、更换剂型、调整用药时间或个体化调整用药方案。
4.2.4 用药史检查单 涉及患者经常自行使用、短期使用或间断使用的药物,即药学问诊时药师和患者容易忽略的药物种类。
4.2.5 用药依从性评估 以调查问卷的形式,判断患者的依从性,确定用药教育的级别。
4.3.1 医保类型 在安全有效的前提下,考虑患者的医保类型可确保用药的经济性。
4.3.2 近期检查结果 基本涉及临床常规检查结果,可为制定药物治疗计划提供重要参考依据,而且可作为药学监护的重要指标。
4.3.3 药物治疗调整
4.4.1 制定监护方案 再次审核药物治疗问题,提出具体可行的干预措施,定期反馈治疗效果(疗效和不良反应),制定下一次随访计划。
4.4.2 出院药物核查 药师工作行为自查。出院带药清单或用药教育资料,由药师额外提供。
4.4.3 推荐家庭用药清单 采用勾选的形式进行记录,便于重点关注和随访。
这是用药史采集的重要保证,要求药师掌握问诊流程及要点,并熟悉相关病种指南或药物说明书,建议参照《国家卫计委临床药师培训指南》相关要求。
参照相关指南和教科书来制定。
该药学监护表具有一定的实用性、简明性、规范性和专业性,可用于开展临床药学实践与教学工作。为患者建立电子/纸质档案,利于开展用药信息收集、用药问题及原因分类汇总、药物相关信息调查统计、随访追踪等工作。
综上所述,该药学监护表充分体现了药物治疗管理的理念以及药学监护的要素,为临床药学实践及教学工作提供借鉴。希望在今后的临床实践中不断进行修改和完善,以期为促进我国建立药物治疗管理体系积累经验。
The authors have declared that no competing interests exist.