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HERALD OF MEDICINE, 2018, 37(1): 129-130
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2018.01.036
两性霉素B致严重低血钾1例
景贤1,2,, 欧阳冬生3, 陈淑敏1, 王亚芹3, 刘文辉2, 徐萍2,

摘要:
关键词: 两性霉素B ; 低血钾 ; 不良反应

Abstract:

1 病例介绍

患儿,男,12岁,身高155 cm,体质量41 kg,2016年2月24日因CT发现腹膜后肿块,预行“腹膜后巨大肿瘤切除术”收入院。患儿既往身体健康,状况良好,无高血压、糖尿病等特殊病史,无特殊家族史,否认食物、药物过敏史。

患儿入院体检:体温36.4 ℃,脉搏82次·min-1,呼吸20次·min-1,血压113/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规术前检查未见异常。入院第3天(2月26日)患儿在全麻下行腹膜后巨大肿瘤切除术。术后病检腹膜后肿物组织1块,16 cm×16 cm×11 cm,显微镜下观察符合副神经节瘤,细胞增生活跃。

患儿于术后第14天文氏孔及膈下引流管引流出食物残渣,继而出现呕血、黑便。3月15日予以消化道造影,诊断为胃漏。予以胃肠减压、抗炎、抑酸、护胃、止血、输血、肠外营养等治疗,出血得到控制。3月25日全麻下行胃镜检查示胃体前壁见一直径约4 cm破口,与腹腔相连,进入破口后可见腹腔引流管;胃体后壁可见两处直径约0.5 cm的瘘,内镜未能进入,可见炎性液体流出。4月12日放置空肠营养管不成功,内镜下可见胃壁有瘘口,腹腔内有炎性分泌物。

此后患儿精神一般,持续完全肠外营养[包括12种复合维生素、丙氨酰谷氨酰胺、复方氨基酸(15AA)、脂溶性维生素(Ⅱ)、中长链脂肪乳],时有发热,痰培养多次培养出铜绿假单胞菌,予以头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射用灭菌粉末2.0 g溶于0.9%氯化钠注射100 mL中,bid,静脉滴注,联合阿米卡星注射液0.2 g,bid,静脉滴注,发热症状稍有改善。另外,患者反复呕吐,呕吐物为黏稠胶冻状液体,口周可见局部黏膜破溃,口腔内可见多处溃疡,未见明显脓苔。

5月26日患儿血液培养示念珠菌属,对两性霉素B和伏立康唑敏感,唑类耐药,卡泊芬净未做药敏试验。考虑到患儿消化道感染症状严重,存在真菌性败血症,经医师、临床药师共同确定治疗方案:第1天注射用两性霉素B注射用灭菌粉末(华北制药股份有限公司,批号:FALD151103)3 mg溶于5%葡萄糖注射液500 mL中,静脉滴注时间大于6 h,如无特殊情况,第2天加量至5 mg,第3天10 mg,逐步加量,最大量不得超过1 mg·kg-1·d-1,并密切观察患者尿量、肾功能、电解质等变化。

5月26日开始使用两性霉素B3 mg,未见特殊不良反应,逐步加量至18 mg(5月30日),因患者呕吐次数明显增加,暂未增加两性霉素B剂量,持续使用18 mg的两性霉素B至6月2日,血钾检测值回报2.32 mmol·L-1(参考范围3.5~5.3 mmol·L-1),6月2日之前患者血钾一直在正常参考值范围。

使用两性霉素B的9 d中,患儿前几日精神状况较前明显改善,口周皮肤显著好转,但考虑到患儿在使用两性霉素B的同时虽已给予积极补钾(静脉给予10%氯化钾注射液+口服10%枸橼酸钾溶液,钾的补充量约6 g·d-1),患儿仍然出现低钾血症,且伴随呕吐次数增加、精神状态极度欠佳,临床药师建议暂时停用两性霉素B,积极补钾,密切观察血钾恢复情况。

之后患儿的血钾检验结果示:1.99 mmol·L-1(6月3日)、2.15 mmol·L-1(6月4日)、2.56 mmol·L-1(6月5日)、2.65 mmol·L-1(6月6日)、3.03 mmol·L-1(6月7日)、3.50 mmol·L-1(6月8日)。经过6 d的停药及静脉联合口服的补钾,补充剂量为6 g·d-1,患儿血钾最终恢复正常水平。

考虑到患儿抗真菌治疗的疗程尚未足够,结合患儿家属的治疗意愿,6月9日,患儿改用卡泊芬净注射剂50 mg静脉滴注,qd,抗真菌治疗14 d,之后连续2次血培养及镜检均未见真菌,随即停用卡泊芬净抗真菌治疗,患儿整个卡泊芬净注射剂用药期间无其他特殊情况出现。

2 讨论

本例患儿既往身体健康。在使用两性霉素B 9 d后出现低钾血症(期间未增加使用新的药物),停用两性霉素B给予积极补钾措施,患者6 d后血钾水平得到恢复,提示患儿出现的严重低钾血症很可能与两性霉素B有关。

两性霉素B最常见不良反应是畏寒、发热,也包括精神疲软、乏力、肾功能损伤等。其引起的低钾血症是由于肾小管酸中毒,而肾小管酸中毒会促进血钾的排泄,尿中排出大量钾离子,从而引起低钾血症[1-2]。该患儿应用两性霉素B期间尿常规正常,肌酐值偏低(约30 μmol·L-1),尿素氮值偏高(9 mmol·L-1),并无明显肾小管酸中毒现象,与文献报道不一致。两性霉素B产生肾损伤可能通过多种机制,大多数文献认为是因肾血管收缩、肾小球及肾小管损伤所致,但仍不能排除其他原因。该患儿出现低钾血症,但并无明显的肾损伤临床表现,可能与其他作用机制相关,目前相关资料报道少见,值得思考和后续关注。

研究显示,两性霉素B在儿童和成人患者具有几乎相同的安全性和有效性[3-4],两性霉素B所致的低钾血症与其剂量密切相关,随着剂量的增大,其不良反应增多,且毒性反应也越明显,而且近2/3患者发生于治疗的10 d内[5]。另外有国外文献报道称两性霉素B肾毒性的风险因素包括男性、平均每日剂量更高(≥35 mg·d-1)、使用利尿药、体质量≥90 kg、伴随使用肾毒性药物、异常基线肾功能等。而两性霉素B肾毒性的临床表现本身就包括肾功能不全、低钾血症等[6]

国外报道两性霉素B致低血钾的发生率为75%~90%[7],因此在使用两性霉素B过程中,应注意监测血钾水平。有报道称低钾血症多发生于累积剂量500 mg以上[8],针对两性霉素B引起的低钾血症,可以通过口服氯化钾、枸橼酸钾及静脉补钾等纠正低血钾。由于人体内98%的钾离子存在于细胞内,缺钾首先表现为细胞内钾离子的丢失,早期细胞内的缺钾可能会被正常的血钾水平掩盖,因此对于长期应用两性霉素B 的患者应在早期即开始补钾,早期补钾的剂量为4~6 g·d-1,而一旦已经发生低血钾,补钾的剂量则应>6 g· d - 1 9 。同时可指导患者进食高钾食物,如香蕉、海带、木耳等。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

[1] YAMAZUMI T,PFALLER M A,MESSER S A,et al.Chae-acterization of heteroresistance to fluconazole among clinical isolates of Cryptococcus neoformans[J].J Clin Microbiol,2003,41(1):267-272.
Strains of Cryptococcus neoformans expressing heteroresistance to fluconazole have been described previously. The present study was conducted to investigate the prevalence of heteroresistance among clinical isolates of C. neoformans and to characterize the heteroresistant phenotypes. A total of 107 clinical isolates of C. neoformans for which the MICs of fluconazole ranged from 0.25 to 32 microg/ml were selected. The isolates were chosen to represent a broad geographic distribution. Of the 107 C. neoformans isolates tested, 4 grew on medium containing fluconazole at concentrations that were four to eight times higher than the MICs for each strain. A fifth isolate, for which the fluconazole MIC was 32 microg/ml, grew on agar with 64 microg of fluconazole per ml. These five isolates (4.7% of the total number) were confirmed to exhibit heteroresistant compositions by population analysis. The degree and frequency of resistance varied among the isolates. Stepwise selection by exposure to fluconazole resulted in subclones of all five strains for which the fluconazole MIC was >64 microg/ml. Subclones of three strains demonstrated a homogeneous population of resistant cells on medium containing 64 microg of fluconazole/ml. The resistance was sensitive to incubation temperature, that is, heteroresistance was demonstrable only at 30 degrees C by agar-based tests, and was reversible through serial transfers on fluconazole-free medium over a period of 8 days. These results suggest that the fluconazole-heteroresistant phenotype of C. neoformans exists in a significant proportion of clinical isolates and that fluconazole resistance can be developed by selection from heteroresistant clones and induction by exposure to fluconazole.
DOI:10.1128/JCM.41.1.267-272.2003      PMID:12517859      URL    
[本文引用:1]
[2] 刘晓东,李佳楠,孙浩,.两性霉素B与两性霉素B脂质体不良反应文献分析[J].中国临床药学杂志,2014,23(4):252-255.
目的探讨两性霉素B与两性霉素B脂质体所致不良反应的一般规律和特点,为临床合理用药提供参考。方法在CHKD期刊全文数据库、维普医药信息系统、万方数据医药系统、Medline数据库检索1977-2013年有关两性霉素B与两性霉素B脂质体不良反应的文献,并进行统计分析。结果共收集两性霉素B不良反应病例40例,两性霉素B脂质体不良反应病例24例,涉及的反应系统有泌尿系统、肝胆系统、离子紊乱、循环系统和消化系统等。结论两性霉素B与两性霉素B脂质体引起的不良反应相似,但应注意某些特殊不良反应。临床上应该做到合理用药,减少不良反应的发生。
URL    
[本文引用:1]
[3] 张静,徐静根.两性霉素B与两性霉素B脂质体治疗真菌感染的疗效比较[J].当代医学,2011,17(9):102-103.
目的 观察两性霉素B与两性霉素B脂质体对恶性血液病患者侵袭性真菌感染的临床疗效及不良反应.方法 回顾用两性霉素B与两性霉素B脂质体治疗恶性血液病合并侵袭性真菌感染病例.A组:(两性霉素B组20例),B组:(两性霉素B脂质体组19例).结果 临床总有效率A组为75.0%,B组84.2%,;A组不良反应畏寒、寒战、发热,低血钾血症,消化道反应,肾功能损害,肝功损害及静脉炎的发生率分别为 55.0%、45.0%、20.0%、15.0%、10.0%、10.0%;B组分别为5.2%、26.3%、10.5%、5.2%、5.2%、 5.2%.结论 两性霉素B脂质体较两性霉素B疗效略高,两性霉素B副作用较两性霉素B脂质体大,但两性霉素B价格便宜,是治疗侵袭性真菌感染比较安全有效、经济的选择.
[本文引用:1]
[4] SUNAKAWA K,TSUKIMOTO I,TSUNEMATSU Y,et al.Evaluation of the safety and efficacy of liposomal amphotericin B (L-AMB) in children[J].J Infect Chemother,2012,18(4):456-465.
A multicenter, uncontrolled clinical study has been conducted to evaluate the safety, efficacy, and pharmacokinetics of liposomal amphotericin B (L-AMB) in children. In this article, the safety and efficacy of L-AMB are discussed. Subjects were diagnosed with invasive fungal infection (definitely diagnosed cases), possible fungal infection (clinically diagnosed cases), and febrile neutropenia with suspected fungal infection (febrile neutropenia cases). Of the 39 subjects treated with L-AMB, 18 received a definite (11) or clinical (7) diagnosis of invasive fungal infection. In these subjects, excluding one unevaluable subject, L-AMB was effective in nine out of 17 subjects (52.9%). Of 12 febrile neutropenia cases, improvement in clinical symptoms, etc., was observed for six but these were excluded from the efficacy analysis because they concomitantly used medications that may have affected efficacy. The causative fungus was identified in four out of 39 subjects and confirmed to be eliminated by treatment with L-AMB in one subject. Adverse events possibly related to L-AMB (adverse drug reactions) were reported in 36 out of 39 subjects (92.3%). The most common adverse drug reaction was decreased potassium in 20 out of 39 subjects (51.3%), but all these subjects recovered with appropriate treatment, for example potassium supplementation. In a Japanese Phase II clinical study of adult patients, the incidence of adverse drug reactions was 95.3% (82/86 subjects) and the efficacy was 63.6% (42/66). Taken together, these data indicate that the safety and efficacy of L-AMB are almost the same in pediatric and adult patients.
DOI:10.1007/s10156-011-0357-4      PMID:22286407      URL    
[本文引用:1]
[5] 朱利平,汪泽明,石尧忠,.静脉应用两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的不良反应及其防治[J].中国抗感染化疗杂志,2002,2(2):95-97.
目的 :总结分析我院近年来静脉应用两性霉素B(AmB)治疗 5 5例隐球菌脑膜炎 (隐脑 )时发生的不良反应。方法 :回顾性分析 5 5例隐脑患者静脉应用AmB治疗过程中出现的各种不良反应 ,以及不良反应的防治措施。结果 :5 5例患者在静脉应用AmB治疗过程中有 5 3例发生各种不良反应 ,包括即刻反应、血细胞异常减少、肝肾功能损害、心脏毒性、低钾血症及静脉炎。其中 ,以肾、肝功能损害及低钾血症最为多见 ,其发生比率分别为 43.6 %、40 .0 %、38.2 %。本组资料还显示出现严重肝、肾功能损害及低钾血症的剂量较初次发生不良反应的剂量大 ,两者差异有显著性。结论 :AmB在长程治疗中会出现各种不良反应 ,应密切观察病情变化 ,定期随访 ,及时防治其不良反应的发生。
[本文引用:1]
[6] LANIADO-LABORíN R,CABRALES-VARGAS M N.Amphotericin B:side effects and toxicity[J].Rev Iberoam Micol,2009,26(4):223-227.
Su principal toxicidad crónica se manifiesta a nivel renal. Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad incluyen pertenecer al género masculino, una dosis diaria ≥3502mg/día, utilización concomitante de diuréticos o drogas nefrotóxicas, peso corporal ≥9002kg y una función renal basal anormal. El da09o renal se manifiesta como insuficiencia renal, hipocalemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica y poliuria secundaria a diabetes insípida. Estudios en humanos han demostrado convincentemente que la administración de solución salina, ya sea por vía oral o parenteral, reduce notablemente la incidencia y severidad del da09o renal secundario a AmB.
DOI:10.1016/j.riam.2009.06.003      PMID:19836985      URL    
[本文引用:1]
[7] GERBAUD E,TAMION F,GIRAULT C,et al.Persistent acute tubular toxicity after switch from conventional amphotericin B to liposomal amphotericin B(Ambisome)[J].Antimicrob Chemother,2003,51(2):473-475.
Gerbaud E, Tamion F, Girault C, Clabault K, Lepretre S, Leroy J, Bonmarchand G.
DOI:10.1093/jac/dkg092      PMID:12562731      URL    
[本文引用:1]
[8] 王学莉,伏添,王成立,.两性霉素B治疗侵袭性肺部真菌感染的临床分析[J].中国真菌学治疗,2014,9(3):163-166.
目的分析两性霉素B治疗ICU内侵袭性真菌感染的疗效与不良反应。方法回顾性分析98例合并侵袭性肺部真菌感染的重症患者接受两性霉素B微泵静脉给药的临床资料。结果两性霉素B的临床有效率77.55%,真菌清除率75.51%。不良反应包括寒战发热(9.18%)、皮疹(4.08%)、静脉炎(1.02%)、恶心呕吐(6.12%)、低钾血症(16.32%)、肝损害(1.02%)和肾损害(4.08%)。结论国产两性霉素B对于重症患者侵袭性真菌感染疗效确定,采用持续微泵静脉给药不良反应发生率低。
[本文引用:1]
[9] 陈汉江,温海,吴建华,.两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的不良反应及其处理[J].第二军医大学学报,2005,26(4):456-457.
目的:探讨长期使用两性霉素B治疗隐球菌性脑膜脑炎的不良反应及其处理原则和方法.方法:回顾性地分析和 总结我科10年来收治的46例隐球菌性脑膜炎患者的资料.结果:血钾降低、发热、视力障碍等是长期静脉使用两性霉素B患者常见的不良反应,其中血钾降低最 常见,并且极难纠正,通常发生在静脉使用6~38 d内;排尿障碍是鞘内注射的最常见不良反应.为预防低钾,治疗早期即应日补钾量在4 g以上,一旦出现血钾降低,则大干6 g;排尿困难与两性霉素B鞘内使用的累积剂量无关,应严格掌握回输的速度,通常应在10 min以上,操作完毕后应适当抬高臀部;其他不良反应通常为可逆的,可给予对症处理.结论:长期使用两性霉素B治疗隐球菌性脑膜脑炎的不良反应无法回避, 但合理用药、及时监测、掌握鞘注技术仍可预防和处理.
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