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第七届湖北十大名刊提名奖  
HERALD OF MEDICINE, 2018, 37(1): 59-62
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2018.01.015
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌院内感染患者耐药情况及危险因素
李永芬1,, 孙成春2,, 公衍文3, 孙黎3, 刘书亚1

摘要:

目的 分析5例院内感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的耐药情况和可能引起院内感染的高危因素。方法 选取2016年8月济南军区总医院神经外科5例院内获得性CRKP感染的住院患者,查阅病历资料了解患者病情及治疗经过,对分离的病原菌耐药情况及危险因素进行分析。结果 5例细菌培养结果均为CRKP,主要耐药机制为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC型)。药敏结果显示5株CRKP对大多数抗菌药物表现出明显耐药性。敏感性高的药物是替加环素(100.0%),其次是阿米卡星(60.0%)和头孢美唑(60.0%)。结论 患者意识障碍、免疫力低、长期应用广谱抗菌药物以及接受侵袭性操作治疗可能是耐药菌株在病房内传播的高危因素,陪护人员及患者家属也可能是CRKP的一条传播途径。合理使用抗菌药物,加强病区环境卫生及消毒管理,加强院感监测和防控,提高患者免疫力,注意高危人群的临床检测和监控,限制有关人员进出病房等措施是预防和控制CRKP院内感染的关键。

关键词: 感染,院内 ; 肺炎,耐碳青霉烯类 ; 克雷伯菌 ; 耐药性

Abstract:

院内感染又称为医院感染,是指住院患者在医院内获得的感染,包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染。在我国,革兰阴性肠杆菌科肺炎克雷伯菌是院内感染占第二位的致病菌,占9.03%[1]。近年来,随着碳青霉烯类抗菌药物在临床广泛应用,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant entcrobaetcriaceae,CRE)的检出率逐年增高,临床分离的CRE中最为常见的是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)[2],其主要耐药机制为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC型碳青霉烯酶)[3]。近年来济南军区总医院CRE检出率也呈缓慢增高趋势,CRKP的检出率增幅最大,为分析CRKP菌株的耐药性和可能引起院内感染的高危因素,笔者就2016年8月该院微生物室连续(非重复)检出的5例CRKP进行分析,以便更好地预防和控制院内感染。

1 临床资料
1.1 一般资料

该院实验诊断科微生物室2016年8月检出的(非重复)CRKP菌株5例,样本采集存在时间连续性,查阅相关病例资料发现标本均来源于神经外科病区同一病房且均在短期内接受了气管切开、气管插(拔)管、拔引流管、换药等诊疗护理,符合《医院感染诊断标准》,考虑科室内感染的可能。菌株1~5分别对应患者病例编号1~5,其中男2例,女3例;年龄27~68岁,平均(47±1)岁。所有患者均接受去骨瓣减压术或血肿引流术、血肿清除术等神经外科手术治疗,其中留置胃管5例,气管插管3例,呼吸机辅助呼吸者2例,既往有基础疾病(高血压)者3例。

1.2 临床表现及细菌培养

患者术后均处于不同程度意识障碍,气管切开状态或呼吸机辅助呼吸,血常规示白细胞计数>10×109·L-1,痰液量多,双肺呼吸音粗,听诊可闻及湿 音。细菌培养结果见表1,耐改良Hodge试验结果阳性,说明耐药机制为产KPC型碳青霉烯酶。

表1 5例患者细菌培养及鉴定结果
病例
序号
性别 年龄/
标本
类型
采样时间 细菌培养 改良Hodge
实验
1 68 2016-08-04 肺炎克雷伯菌 +
2 47 2016-08-05 肺炎克雷伯菌 +
3 47 2016-08-06 肺炎克雷伯菌 +
4 27 2016-08-17 肺炎克雷伯菌 +
5 48 尿 2016-08-18 肺炎克雷伯菌 +

“+” :阳性结果

表1 5例患者细菌培养及鉴定结果

2 耐药情况分析
2.1 碳青霉烯酶表型试验及药敏试验结果

笔者采用改良Hodge试验进行碳青霉烯酶表型确证,实验结果均为阳性(在划线与抑菌圈交叉处细菌均有增强生长的趋势),说明耐药机制为产KPC型碳青霉烯酶。采用K-B法进行药敏试验,结果显示所有菌株均对头孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等多种抗菌药物表现出明显的耐药性。对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南均耐药。对替加环素敏感最高,对阿米卡星、头孢美唑敏感性好,敏感率为60%,其次是复方磺胺甲 唑,敏感率为40%;对庆大霉素和左氧氟沙星敏感性较差,敏感率仅为20%。具体结果见表2。

表2 5例肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率及敏感率
抗菌药物 菌株1 菌株2 菌株3 菌株4 菌株5 敏感率(S) 中介率(I) 耐药率(R)
%
替加环素(TGC) S S S S S 100.0 0.0 0.0
阿米卡星(AK) R S S S R 60.0 0.0 40.0
复方磺胺甲 唑(SXT) S S R R R 40.0 0.0 60.0
头孢美唑(CMZ) R S S S R 60.0 0.0 40.0
多西环素(DO) S I R R R 20.0 20.0 60.0
庆大霉素(CN) R R S R R 20.0 0.0 80.0
左氧氟沙星(LEV) R R R S R 20.0 0.0 80.0
亚胺培南(IPM) R R R R R 0.0 0.0 100.0
美罗培南(MEM) R R R R R 0.0 0.0 100.0
氨曲南(ATM) R R R R R 0.0 0.0 100.0
头孢吡肟(FEP) R R R R R 0.0 0.0 100.0
阿莫西林/克拉维酸(AMC) R R R R R 0.0 0.0 100.0
哌拉西林/他唑巴坦(TZP) R R R R R 0.0 0.0 100.0

表2 5例肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率及敏感率

2.2 抗菌药物治疗与转归

神经外科患者起病较急,多由急诊入院急行手术治疗,除基础疾病需长期服药以外,术前及术中多数未接受抗菌药物治疗。本文5例均急诊入院,术前及术中未予预防用抗菌药物,术后多应用注射用头孢曲松钠2 g加0.9%氯化钠注射液100 mL,静脉续滴,qd,预防感染。感染发生后,医生及时留取患者各种标本并送检,以明确病原学诊断。综合考虑个体因素,结合痰培养及药敏试验结果分别制定抗菌药物治疗方案,联合祛痰、雾化排痰及高压氧治疗等综合治疗方案,结果恢复良好3例,自动出院2例(病例1和病例5检出CRKP后家属放弃治疗)。病例2,3,4抗菌药物治疗经过如下:病例2,患者颅内血肿清除术后立即予注射用头孢呋肟钠(0.75 g,静脉滴注,bid),1 d后改用注射用头孢曲松钠(2 g,静脉滴注,qd)预防感染。2 d后气管切开,最高体温38.5 ℃,双肺可闻及湿 音,胸部CT提示肺炎。血常规:白细胞计数10.51×109·L-1,中性粒细胞绝对值8.62×109·L-1。留取、送检痰标本并选用亚胺培南/西司他丁(0.5 g,静脉滴注,q8h)+盐酸万古霉素(0.5 g,静脉滴注,q6h)控制感染。3 d后痰培养及结果显示CRKP,对替加环素和头孢美唑敏感,遂调整抗菌药物方案为替加环素(50 mg,静脉滴注,q12 h)+注射用头孢美唑钠(1 g,静脉滴注,q12h),治疗1周,病情好转。

例3,患者手术后3 d内体温不稳定,最高体温39.2 ℃,血常规:白细胞计数14.72×109·L-1,中性粒细胞绝对值12.74×109·L-1,排除手术热。鉴于痰培养及脑脊液细菌培养结果未回,不能排除颅内感染,将头孢曲松(2 g,静脉续滴,qd)改为盐酸万古霉素(1 g,静脉滴注,q12h)+比阿培南(0.3 g,静脉滴注,q8h)。2 d后患者体温维持在(37.2±0.2) ℃,脑脊液未培养出细菌,排除颅内感染,拔除引流管。次日患者体温再次升高至38.5 ℃,将比阿培南改为亚胺培南/西司他丁(0.5 g,静脉滴注,q8h),3 d后根据药敏结果将亚胺培南/西司他丁改为替加环素(50 mg,静脉滴注,q12h)。治疗2周后患者痰培养结果为碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌,以后均未培养出CRKP。说明在治疗过程中,病原菌的耐药性在不断变化,这与费东生等[4]研究结果一致。

例4,患者术后深度昏迷,予注射用头孢曲松(2 g,静脉滴注,qd)+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg,静脉推注,q12h)治疗2 d预防感染。术后第3天,患者体温最高达38.8 ℃。血常规:白细胞计数为15.56×109·L-1,中性粒细胞绝对值8.17×109·L-1。予比阿培南(0.3 g,静脉滴注,q8h)+乳酸环丙沙星氯化钠注射液(0.4 g,静脉滴注,q12h)治疗5 d,患者痰量仍多,伴轻度腹泻。考虑该患者免疫力低,应用比阿培南易造成正常菌群失调[5-7],遂根据药敏结果将抗菌药物更换为头孢美唑(1 g,静脉滴注,q8h)+左氧氟沙星(0.5 g,静脉滴注,qd),继续治疗3 d。术后第10天患者左侧额部手术切口见液体流出,周围伴红肿,细菌培养结果为CRKP。吴晓文[8]研究结果表明头孢哌酮/舒巴坦联合莫西沙星可有效治疗肺炎克雷伯菌肺炎,鉴于药敏结果显示对阿米卡星敏感,将治疗方案改为头孢哌酮舒巴坦钠(3 g,静脉滴注,q8h)+阿米卡星(0.4 g,静脉推注,q12h),治疗2周病情好转。

3 院内感染危险因素分析及对策

目前该院近5年(2011年1月—2015年12月)检出的肠杆菌科细菌仍保持对碳青霉烯类抗菌药物的高敏感率,由于产KPC酶、金属酶或其他耐药机制导致对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌约占2%,但肺炎克雷伯菌的耐药率由1.2%不断增加到4.7%,仍低于2015年度(2014年10月—2015年9月)我国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率(数据来源于全国耐药监测网:全国为7.6%,山东省为5.2%)。肺部感染是神经外科患者术后主要院内感染之一,肺炎克雷伯菌是重要条件致病菌。2016年8月该院神经外科共收治患者69例,其中发生CRKP院内感染5例,感染率为7.24%,低于三级医院的平均感染率8%[9],说明该院的院内感染防治工作效果良好,但1周内检出多例应引起高度重视。患者意识障碍、长期应用广谱抗菌药物以及接受侵袭性操作治疗的感染率分别为13.51%,17.39%,16.67%,与对应项目比较差异有统计学意义(P<0.05),感染相关因素比较见表3。

表3 医院感染相关因素比较
项目 总例数 感染例数 发生率/%
意识障碍
37 5 13.51*1
32 0 0.00
抗菌药物使用时间
<7 d 27 0 0.00
7~14 d 19 1 5.26
>14 d 23 4 17.39*2
侵袭性操作
24 4 16.67*3
45 1 2.22
合计 69 5 7.25

与无意识障碍比较,χ2=4.086,*1P<0.05;与抗菌药物使用<14 d比较,χ2=4.381,*2P<0.05;与无侵袭性操作比较,χ2=4.053,*3P<0.05

表3 医院感染相关因素比较

3.1 CRKP产生的主要危险因素

一般来说神经外科患者术后抵抗力差,极易发生感染,广谱抗菌药物的应用往往不可避免。本文5例患者术前及术中均未接受预防用抗菌药物,这可能是导致院内感染发生的危险因素之一,但术后长期使用广谱抗菌药物,不仅可能诱导产生CRE,也可导致患者病情反复、病程延长,增加院内感染概率。预防用药时要考虑个体因素,严格规范用法用量、使用途径和间隔时间,尽量避免长期应用广谱抗菌药物。

由于细菌鉴定及药敏试验结果需要时间,医生不能及时了解感染的具体信息,一般都是先予经验性用药,在经验性治疗之前及时留取、送检患者标本十分必要。研究表明[10],如果感染患者一开始选择的治疗药物不当,即使后来调整为敏感的抗菌药物,也不能提高患者的生存率。因此需根据细菌鉴定以及药敏试验结果结合病情综合考虑,制定合理的联合用药方案,尽量避免频繁更换抗菌药物,减少耐药菌株的产生[11-12]

3.2 CRKP传播的主要危险因素

由于编码CRKP耐药基因位于可转移基因元件上,易引起耐药基因在不同菌种及菌属间水平传播。病例2和病例3感染发生在侵袭性治疗之后,CRKP检出后立即对该科随机进行10例医护人员手培养及病房内5例物表培养(呼吸机、病房门把手、衣物等)和3例空气培养,分别有3例手培养、1例物表培养和1例空气培养检出可疑致病菌(未进一步菌种鉴定),洗手前阳性率(30%)大于洗手后(10%),洗手后仍有致病菌检出可能是由于个别人员洗手过程不规范导致。CRKP传播及繁殖能力较强,若医护人员在对存在意识障碍的患者进行检查、换药、尤其是侵袭性治疗[13]时,若没有严格规范无菌操作、加强保护措施,极易引起CRKP在病房内传播。研究表明病房物品发生污染时空气中细菌数量增加,也有导致患者发生院内感染的可能性[14-16]

病例1,2,3手术后均有意识障碍,机体免疫力低且代偿能力差,增加了院内感染的概率[17-18]。意识障碍伴随吞咽反射、咳嗽反射功能减退或消失,痰液不易咳出等也是引起神经外科患者术后医院感染的危险因素之一[19]。对于此类患者,在诊疗过程要加强营养、促醒、提高患者免疫力,时刻注意患者病情发展,做好临床检测和监控工作。

患者家属及陪护人员随意进出病房是病例4和病例5CRKP感染最为直接的传播途径之一。家属均不同程度违反了一些病房管理[20-22]的要求,既影响患者休息,也增加病房内交叉感染的可能。该院对患者家属开展教育工作,引导他们对CRKP建立正确的认识和防范意识,严格执行各项病房管理措施,限制有关人员进出病房,未出现新增感染。

综上所述,预防CRE院内感染的关键在于合理使用抗菌药物;严格执行消毒隔离制度,加强环境监测;提高患者免疫力,注意高危人群的临床检测和监控;限制有关人员进出病房,避免交叉感染。该院对本文中5例院内感染高度重视,及时采取并严格执行上述感控措施,获得较好的控制效果。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

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目的:了解CHINET细菌耐药性监测网2005—2014年肠杆菌属细菌的分布及其耐药性变化趋势。方法 CHINET细菌耐药性监测网2005—2014年临床分离的肠杆菌属细菌20558株,采用纸片扩散法或自动化仪器法进行抗菌药物敏感性试验,药敏结果按CLSI 2014年标准判读。结果10年间,肠杆菌属细菌的检出率呈上升趋势:2005年为3.5%,2014年为4.3%。20558株肠杆菌属细菌中,以阴沟肠杆菌为主,占71.1%(14617/20558),其次为产气肠杆菌,占20.1%(4129/20558)。菌株主要分离自呼吸道标本,占55.2%(11358/20558)。药敏数据显示,肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁的耐药率高(>90%),对头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率低(<30%)。不同科室分离株对常用抗菌药物的耐药率存在差异,ICU、内科、外科、门急诊和儿科中,ICU和外科分离株耐药现象严重。多重耐药菌株(MDR)的分离率在下降,但耐碳青霉烯类的肠杆菌属细菌(CRE)分离率在升高。MDR和CRE主要分布在ICU和外科,且耐药现象严重。MDR仅对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率<30%,CRE仅对阿米卡星和环丙沙星的耐药率<35%。结论 CHINET细菌耐药性监测网中肠杆菌属细菌对测试抗菌药物的耐药率自2011年起呈下降趋势,但CRE菌株日趋增加,应采取有效措施遏制此类菌株在医院的传播扩散。
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Carbapenemases increasingly have been reported in Enterobacteriaceae in the past 10 years. Klebsiella pneumoniae carbapenemases have been reported in the United States and then worldwide, with a marked endemicity at least in the United States and Greece. Metallo-enzymes (Verona integron-encoded metallo--lactamase, IMP) also have been reported worldwide, with a higher prevalence in southern Europe and Asia. Carbapenemases of the oxacillinase-48 type have been identified mostly in Mediterranean and European countries and in India. Recent identification of New Delhi metallo- -lactamase-1 producers, originally in the United Kingdom, India, and Pakistan and now worldwide, is worrisome. Detection of infected patients and carriers with carbapenemase producers is necessary for prevention of their spread. Identification of the carbapenemase genes relies mostly on molecular techniques, whereas detection of carriers is possible by using screening culture media. This strategy may help prevent development of nosocomial outbreaks caused by carbapenemase producers, particularly K. pneumoniae.
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目的了解重症医学科(ICU)临床分离的耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌(CRKP)所致的呼吸机相关性肺炎(VAP)的流行病学及耐药情况,并探讨ICU中CRKP所致的VAP的危险因素。方法选择2011年7月至2013年7月入住该院ICU肺炎克雷伯菌感染的患者,通过测定肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的敏感性,对CRKP和碳青霉烯类抗生素敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)的VAP患者进行1∶1回顾性病例对照研究。结果 1ICU中CRKP所致的VAP的独立危险因素是分离出病原菌前14 d内接受广谱抗生素治疗≥7 d(尤其是应用碳青霉烯类抗生素OR=3.28、β-内酰胺酶抑制剂类抗生素OR=1.97、三代或四代头孢菌素OR=2.92、喹诺酮类抗生素OR=2.42)、机械通气时间≥7 d(OR=2.85)。2CRKP组菌株除了对亚胺培南耐药外,对β-内酰胺类、三代或四代头孢菌素及氟喹诺酮类抗生素的耐药率均为100%,仅对替加环素、阿米卡星及庆大霉素保持一定敏感性,优于其他抗生素。结论优化广谱抗生素或联合抗生素的使用、缩短广谱抗生素及联合抗生素的使用时间,尽快实施目标治疗以及尽可能缩短机械通气时间或许能够有效避免ICU内CRKP相关VAP的发生,重在预防。
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Abstract Carbapenems are first-line agents for the treatment of serious nosocomial infections caused by multidrug-resistant Enterobacteriaceae. However, resistance to carbapenems has increased dramatically among Enterobacteriaceae in our hospital. In this study, we report clonal dissemination caused by carbapenem-resistant Enterobacter aerogenes (CREA). In 2011, CREA was identified from 12 patients admitted to the neurosurgical ward. All 12 clinical isolates were non-susceptible to cefotaxime, ceftazidime, cefoxitin, ertapenem, imipenem or meropenem. All isolates carried the gene encoding Klebsiella pneumoniae carbapenemase-2 (KPC-2), except for the isolate E4. However, a remarkably lower expression level of the porin OmpF was detected in the non-KPC-2-producing isolate E4 on SDS-PAGE compared with the carbapenem-susceptible isolate. Epidemiological and molecular investigations showed that a single E. aerogenes strain (PFGE type A), including seven KPC-2-producing clinical isolates, was primarily responsible for the first isolation and subsequent dissemination. In a case-control study, we identified risk factors for infection/colonization with CREA. Mechanical ventilation, the changing of sickbeds and previous use of broad-spectrum antibiotics were identified as potential risk factors. Our findings suggest that further studies should focus on judicious use of available antibiotics, implementation of active antibiotic resistance surveillance and strict implementation of infection-control measures to avoid the rapid spread or clonal dissemination caused by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in healthcare facilities.
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<p><strong>目的:</strong>比较研究比阿培南和其他抗菌药物的体外抗菌活性。<strong>方法:</strong>收集2015年1-5月某院分离的344株临床常见致病菌,采用纸片扩散法测定比阿培南和对照药(美罗培南、亚胺培南、厄他培南、氨曲南、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶和头孢吡肟)对革兰阴性菌的敏感性,及比阿培南和对照药(美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺、克林霉素、青霉素和呋喃妥因)对革兰阳性菌的敏感性。<strong>结果:</strong>比阿培南与美罗培南、亚胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦对产和不产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌及其他肠杆菌的敏感率相仿,且差异无统计学意义(<em>P</em>&gt;0.05),但比阿培南对铜绿假单胞菌的敏感率显著高于其他抗菌药物(<em>P</em>&lt;0.05);比阿培南与美罗培南对甲氧西林敏感的金葡菌、耐甲氧西林的金葡菌、粪肠球菌和屎肠球菌的敏感率相仿,但显著低于万古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因(<em>P</em>&lt;0.001)。<strong>结论:</strong>与其他抗菌药物相比,比阿培南对某院临床分离的革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌有较高的敏感率,但对鲍曼不动杆菌和肠球菌有较高的耐药率。</p>
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细菌耐药已经成为严重的公共卫生危机,细菌耐药导致患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升,更为严重的是耐药菌的进一步发展可能使人类重新面临感染性疾病的威胁,"遏制细菌耐药"已经成为2011年世界卫生日主题;按照世界卫生组织的战略规划,遏制细菌耐药应该需要管理、研究、教育、培训等综合措施,新型抗菌药物不可能随时满足临床耐药菌感染治疗的需求,合理应用抗菌药物才是被充分证明有效的办法。本文就细菌耐药现状及其后果、遏制细菌耐药措施、抗菌药物合理使用等作介绍。
[本文引用:1]
[12] 白慧,韩冬茹,文友民,.165例感染性疾病临床会诊分析[J].医药导报, 2016,35(12):1374-1378.
目的:介绍临床药师参与感染性疾病会诊病例特点、会诊思维与技巧。方法对2014年1月—12月临床药师参与感染性疾病会诊记录单,按患者基本资料、会诊科室分布、会诊目的、感染部位、病原菌检出情况、临床药师会诊意见及采纳、患者预后等进行统计分析,并结合典型案例分析,探讨临床药师在会诊过程中应关注的切入点以及会诊的思维和技巧。结果会诊病例中,会诊科室神经外科38例,比例最高占23.03%;会诊目的以调整抗感染治疗方案最多76例,占46.06%;会诊感染脏器以肺部感染最多62例,占37.58%;会诊意见全部被采纳151例,占91.52%;部分被采纳11例,占6.67%;未被采纳3例,占1.82%。会诊意见被采纳病例中,治疗有效率88.74%。临床在耐药菌感染、无病原学阳性结果、过敏体质患者制订抗感染治疗方案上存在需求。结论会诊是临床药师的基本工作职责之一,药师应注重对典型会诊案例的分析,掌握临床对药学服务的需求方向,通过专业化药学服务和规范化会诊参与临床治疗,提供合理用药方案。
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[13] 戴助. 1例手术后并发颅内及肺部感染的药学监护[J].医药导报,2016,35(5):534-536.
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[14] 陈惠清,林晨曦,周春莲.环境卫生质量对预防ICU多重耐药菌医院感染作用的研究[J].中国消毒学杂志,2014,31(5):493-494.
目的 评估ICU环境卫生清洁质量对多重耐药菌感染防控的作用。方法 采用ATP生物荧光法,对ICU环境物体表面卫生清洁质量进行监测,评价其预防和控制多重耐药菌感染的效果。结果 该医院ICU室内病床扶手、操作台、工作桌、听诊器、尺子、仪器按钮RLU值均〈400,符合卫生质量要求。该医院ICU在2010年-2012年期间,多重耐药鲍曼不动杆菌感染发病率从2011年的8.15%下降到2012年的4.77%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发病率,从2011年的3.78%下降到2012年的1.02%。结论 将ATP生物荧光法列入ICU常规监测,使环境卫生清洁质量保持在较高的水平,有效防控了ICU多重耐药菌医院感染。
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[15] 傅响玲,李丽玲,胡晓静,.新生儿重症监护病房高频接触物体表面细菌污染情况研究[J].护理学杂志,2016,31(19):8-10.
目的 了解新生儿重症监护病房(NICU)手高频接触物体表面细菌污染情况,为加强医院环境感染控制提供依据.方法 选择NICU 10类手高频接触物体表面进行采样和细菌培养.结果 共收集手高频接触物体表面样本1 088份,细菌污染样本135份,阳性率为12.41%.10类物体表面均有细菌污染,其中计算机键盘和PDA污染率最高.共培养出细菌菌株155株,以凝固酶阴性葡萄球菌为主.结论 NICU手高频接触物体表面细菌污染普遍,应加强病房内环境物体表面清洁消毒工作,降低细菌在物体表面定植,为新生儿提供清洁而安全的诊疗环境.
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[16] 胡洁蔓,杨蕊,刘文平.国内外听诊器消毒措施的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(5):110-112.
从听诊器污染率以及污染细菌种类两方面简述了国内外听诊器污染现状,从听诊器消毒方法、消毒剂选择、消毒部位以及消毒频率四个方面提出了目前国内外较为常见的听诊器消毒措施,旨在提高医务人员对听诊器的消毒意识,为医院制定相应消毒技术规范提供参考.
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[17] KANG C I,WI Y M,LEE M Y,et al.Epidemiology and risk factors of community onset infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli strains[J].J Clin Microbiol,2012,50(2):312-317.
Abstract Limited clinical information is available regarding community onset infections caused by extended-spectrum -lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli. A case-control study was performed to evaluate the epidemiology and risk factors of these types of infections. A case patient was defined as a person whose clinical sample yielded ESBL-producing E. coli. For each case patient, one control was randomly chosen from a group of outpatients from whom non-ESBL-producing E. coli had been isolated and for whom a clinical sample had been sent to the same laboratory for culturing during the following week. Of 108 cases of ESBL-producing E. coli, 56 (51.9%) were classified as health care associated (HCA). Univariate analysis showed male gender, HCA infection, severe underlying illness, and a prior receipt of antibiotics to be associated with ESBL-producing E. coli. In the multivariate analysis, HCA infection (odds ratio [OR], 3.18; 95% confidence interval [CI], 1.67 to 6.06; P < 0.001) and previous use of antibiotics (OR, 4.88; 95% CI, 2.08 to 11.48; P < 0.001) were found to be significantly associated with the ESBL group. In a multivariate analysis that included each antibiotic, previous use of fluoroquinolone (OR, 7.32; 95% CI, 1.58 to 34.01; P = 0.011) was significantly associated with ESBL-producing E. coli. Of 101 isolates in which ESBLs and their molecular relationships were studied, all isolates produced ESBLs from the CTX-M family (CTX-M-14, 40 isolates; CTX-M-15, 39 isolates; and other members of the CTX-M family, 22 isolates). In conclusion, this study confirms that ESBL-producing E. coli strains are a notable cause of community onset infections in predisposed patients. HCA infection and previous use of fluoroquinolone were significant factors associated with ESBL-producing E. coli in community onset infections.
DOI:10.1128/JCM.06002-11      PMID:3264158      URL    
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[18] 聂佳. 耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染 1 例[J].中华肺部疾病杂志,2015,9(1):101-102.
近年来碳青霉烯耐药的肠杆菌(carbapenem resistant enterobacter,CRE)菌株的检出率呈逐年上升的趋势,在世界范围有大流行趋势。目前临床分离的CRE菌株,以肺炎克雷伯菌最为常见。其表现出的泛耐药,甚至全耐药给原本碳青霉烯类药物的抗感染提出了新的挑战.近几年,国内外不少学者对其耐药机制进行了探索,但在耐药菌的治疗方面突破较少,有关临床治疗方面的研究资料也较少。
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[19] ANDRADE L N,MINARINI L A,PITONDO-SILVA A,et al.Determinants of beta-lactam resistance in meningitis-causing enterobacteriaceae in Brazil[J].Can J Microbiol,2010,56(5):399-407.
Abstract This study analyzed resistance determinants in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing enterobacteria and the epidemiology of 11 Escherichia coli isolates obtained from meningitis patients in a region of Brazil from 2000 to 2005. ESBL-encoding genes and their genetic environment were investigated by PCR and sequencing. The gene blaCTX-M-2 was identified in 3 different enterobacteria (E. coli, Serratia marcescens, and Proteus mirabilis) downstream of the insertion sequence ISCR1 (localized in class 1 integrons), but not as part of the resistance cassettes region. Multilocus sequence typing (MLST) was used to investigate genetic relationships between the 11 E. coli isolates in this study and strains associated with meningitis in the E. coli MLST database. MLST analysis indicated high genetic diversity among isolates, and no significant genetic relationship was identified with meningitis-causing E. coli in the database. The results in this report reinforce the need to be attentive to meningitis suspected to be due to ESBL-producing enterobacterial isolates, especially where ESBL epidemiology is well known.
DOI:10.1139/w10-020      PMID:20555402      URL    
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[20] 吕露露,郭红,胡力云,.脑卒中患者照顾者综合照顾能力现状及影响因素分析[J].护理学杂志,2016,31(11):1-4.
目的了解脑卒中患者照顾者综合照顾能力现状及其影响因素,为提高照顾者综合照顾能力提供参考。方法采用一般资料调查表、脑卒中患者照顾者综合照顾能力评估问卷,对105例住院脑卒中患者及其照顾者(家属)进行调查。结果脑卒中患者照顾者综合照顾能力总分89.67±15.53,得分率64.05%;患者婚姻状况、卒中病程及医疗费用支付方式,照顾者年龄及每天照顾时间是照顾者照顾能力的影响因素(P0.05,P0.01)。结论脑卒中患者照顾者综合照顾能力偏低,卒中病程长、已婚及医保患者的照顾者综合照顾能力较强,但随照顾者年龄增长及每天照顾时间的延长照顾能力下降。医护人员应加强对照顾者的知识培训及信息、情感支持;相关部门应给予脑卒中患者及照顾者充分关注,完善相关福利政策,以丰富照顾者应对策略,提高其照顾能力,从而改善照顾者生活质量。
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[21] 尚旭丽,吴芳,赵明红,.预防神经外科吸入性肺炎护理管理流程的构建与应用[J]. 护理学杂志,2016,31(2):32-34.
目的建立一套规范实用的预防神经外科患者吸入性肺炎护理管理流程,降低吸入性肺炎发生率。方法将2014年1-12月神经外科患者315例作为干预组,使用神经外科预防误吸高危因素评估表对患者吸入性肺炎危险因素进行预见性及动态评估,制定并落实护理综合管理方案,通过防误吸护理评价单对护理质量进行监控。将2013年1~12月274例神经外科患者作为对照组,使用传统护理方法。比较两组吸入性肺炎发生率及患者满意度。结果干预组吸入性肺炎发生率显著低于对照组,患者及家属满意率显著高于对照组(均P〈0.01)。结论实施预防吸入性肺炎护理管理流程,针对神经外科患者误吸危险因素实施护理,确保每项护理措施安全有效落实,可有效减少患者吸入性肺炎的发生。
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[22] 方婷,庄一渝,张秀伟.ICU患者及家属决策参与临床应用研究进展[J].护理学杂志,2016,31(6):109-112.
归纳当前国外决策参与相关的理论基础、临床决策参与模式、政策的指引,ICU决策参与的培训、评估、干预、效果评价,总结国内ICU患者家属决策参与的聚焦点以及对未来研究的启示.
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[23] 王丽萍,郑敏,张宁,.神经外科患者家属规范化管理难以实施的原因分析及对策[J].医学信息 2014,27(36):381.
神经外科患者一般以颅脑外伤、脑血管病、颅脑肿瘤等疾病居多,故神经外科患者具有发病急、重等特点,因此病房具有患者原发病危重、术后并发症多、生活不能自理等特点,导致陪护人员的需求量增多,大量的陪护人员在病房活动会干扰患者休息,不利于疾病的康复,加之流动性大,使患者物品被盗的可能性增大、走廊空间等被占用、患者间交叉感染的机会相对增多,扰诊疗工作进行[1],同时陪人之间相互的心理与行为影响,也在一定程度上影响管理效果,增加病房管理的难度。如何对陪护进行规范化管理,是目前护理上的难点,本文就针对上述原因进行分析,并提出了针对性对策。
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[24] 范翠. 浅谈神经外科病房患者家属的管理[J].健康大视野,2013,21(1):364-365.
患者家属管理是病房管理的一个普遍难题.家属若管理不好,会不利于病房正常医护工作的顺利进行及空气和噪声等环境控制,且患者家属的不良情绪还会直接影响患者的情绪,继而影响患者的康复,这一点对神经外科患者的管理尤为重要.
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感染,院内
肺炎,耐碳青霉烯类
克雷伯菌
耐药性


作者
李永芬
孙成春
公衍文
孙黎
刘书亚