对《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》依从性的调查

王蓓蓓

扬州大学附属医院药剂科,扬州 225000

作者简介:王蓓蓓(1985-),女,江苏盐城人,主管药师,学士,主要研究方向:合理用药。电话:0514-82981199-51221,E-mail:269041428@qq.com。

中图分类号: R973.2;R969.3 文献标识码: B 文章编号: 1004-0781(2018)05-0620-03

摘要: 目的调查并评价骨科大手术静脉血栓栓塞症的预防现状。方法从扬州大学附属医院信息系统选取2016年2—9月收治的骨科大手术住院患者共108例,逐一查阅病历,对其静脉血栓栓塞症的预防方案进行回顾性分析。结果该院临床医师对骨科大手术后静脉血栓栓塞症的预防与《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》存在差距。结论该院临床医师对《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的依从性有待提高。

关键词: 骨科大手术 ; 静脉血栓栓塞症 ; 深静脉血栓

Abstract:

骨科大手术是指全髋关节置换(total hip arthro-plasty,THA)、全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)和髋部骨折手术(hip fractures surgery,HFS),股骨颈、股骨转子间转子下骨折的内固定手术等,其手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率较高,包括深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),这也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一,但是,依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(以下简称《指南》)对骨科大手术患者施以适当的预防措施,可显著降低VTE的发生率^[1]。现将我院临床医师对《指南》的依从性调查分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2—9月收治的骨科大手术住院患者共108例,包括THA27例,TKA9例,HFS72例。其中,男42例,女66例,年龄(66.90±13.26)岁。合并肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿的多发性创伤患者13例。

1.2 方法

查看选取的108例患者的病历,包括性别、年龄、入院时间、出院时间、手术名称、VTE预防措施、药物预防开始时间、用药疗程、用法用量、合并用药、出院医嘱等信息,综合患者临床情况,评价其VTE预防与《指南》的差距。

2 结果与分析

2.1 预防方案

108例骨科大手术患者VTE预防方案见表1。根据Caprini风险评估,骨科大手术患者均属于VTE发生的极高危人群,需常规预防静脉血栓。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。本次调查中,有1例THA患者因双下肢动脉硬化,局部斑块形成,没有使用物理预防;有2例HFS患者因血小板计数为(20~100)×10⁹·L^-1,没有使用药物预防;还有5例患者血小板计数为(20~100)×10⁹·L^-1,却仍然使用低分子肝素进行抗凝。专家建议在没有禁忌证的情况下均应采用物理预防,并推荐与药物预防联用,凝血异常、高出血风险患者需待高出血风险下降时再采用与药物联合预防^[2,3]。

表1

108例骨科大手术患者VTE预防方案例

预防措施	THA	TKA	HFS	合计
基本预防	1	1	4	6
基本预防+物理预防	1	0	1	2
基本预防+药物预防	12	6	29	47
基本预防+物理预防+药物预防	13	2	38	53

2.2 药物预防时机及麻醉方式

108例骨科大手术中,有100例采取了药物预防,选择的抗凝药物均为低分子肝素。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是其手术后24 h内,对于THA和TKA,手术前12 h使用低分子肝素,出血风险增大,手术结束12 h以后,可皮下注射预防剂量的低分子肝素^[1],对于HFS,因我院HFS均为延迟手术,故自入院之日即需开始综合预防,并于术前12 h停用低分子肝素,手术后12 h(硬膜外腔导管拔除后4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素,且若术前已使用药物抗凝,则手术应尽量避免硬膜外麻醉^[1]。但研究分析我院108例骨科大手术患者病例,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅21例在手术后12~24 h内使用低分子肝素(表2)。部分患者由于手术后切口处一直有明显出血,待出血趋于停止后再开始使用低分子肝素,但有的患者手术后12 h其引流管已无明显出血,伤口出血趋于停止,且病例中并未发现其他出血风险,仍在手术后3~7 d才开始使用低分子肝素,而有的甚至在手术后立即开始使用低分子肝素。72例HFS,均为延迟手术,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅38例自入院之日开始使用低分子肝素进行预防,3例于入院24 h后术前开始使用低分子肝素,26例于手术后开始使用低分子肝素,5例未使用低分子肝素。108例骨科大手术,在术前使用抗凝药物的47例(41例HFS,5例THA,1例TKA)患者中,有12例在低分子肝素停药12 h以上后使用硬膜外麻醉,其余35例全部采用了全麻,26例于术前12 h停止使用低分子肝素,9例在术前12 h内使用了低分子肝素,考虑术中出血风险,建议尽量避免于术前12 h内使用低分子肝素。

表2

患者手术后药物预防VTE开始时间例

手术后药物预防开始时间/h	THA	TKA	HFS	合计
0~<12	13	3	45	61
12~24	7	2	12	21
>24	3	5	10	18

2.3 药物预防时限

对施行THA、TKA及HFS患者,药物预防时间10~14 d,THA手术后患者建议延长至35 d^[1]。100例采取药物预防的患者中,有71例手术后药物预防时间>10 d,其中25例THA患者,住院期间手术后药物预防时间为11~18 d,均<35 d,出院后仅有3例继续使用药物抗凝,这与《指南》中的建议有一定差距。由于住院时间的限制,THA患者手术后药物预防时间无法达到35 d,故其抗凝治疗应覆盖院外周期。

本次调查发现,一些患者在住院期间采用低分子肝素注射液进行预防,出院后采取口服利伐沙班或阿司匹林持续抗凝,ASOPA等^[4]研究证明这种分阶段化学药物转换疗法预防关节置换手术后血栓形成是安全有效的^[5]。低分子肝素是骨科大手术后预防静脉血栓的经典药物^[6],采用皮下注射给药,无法口服,出院后患者的依从性较差;阿司匹林具有抗血小板聚集的作用,阻止血栓形成,可以预防下肢静脉血栓;利伐沙班是一种新型的口服抗凝药,直接抑制Xa因子,具有口服方便、生物利用度高、抗凝效果好、无需监测凝血功能等特点^[7],受到骨科医师和患者的青睐。

2.4 药物用法用量

100例使用低分子肝素进行预防患者中,78例使用低分子量肝素钙注射液(商品名:万脉舒,河北常山生化药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20063910,规格:0.4 mL:4 100 U),14例使用注射用低分子量肝素钙[商品名:立迈青,兆科药业(合肥)有限公司,批准文号:国药准字H10980166,规格:5 000 U/支],因医院药品供应问题,两者先后更换使用的有8例。

低分子量肝素钙注射液(万脉舒)说明书上对于骨科手术预防血栓形成有严格的剂量要求,应根据患者的体质量进行调节,每日一次,实际应用时可参考以下剂量(表3)。在本次调查中,在所有选择使用低分子量肝素钙注射液(万脉舒)抗凝治疗的患者中,有5例是由0.2 mL增加至0.4 mL,有1例使用的是0.3 mL,其余都是给予0.4 mL,且有1例用药频次为q12 h,都没有严格按照说明书用法用量给药。经与管床医师进一步确认核实,抗凝药物的给药调整,主要是在充分权衡患者的DVT风险以及抗凝治疗后合并损伤再出血风险,并结合患者标准体质量、脏器功能状况等多种因素下实施。

表3

低分子量肝素钙注射液(万脉舒)参考剂量

体质量/ kg	术前至手术后第3天			手术后第4天起
体质量/ kg	剂量/ mL		含量/ U	剂量/ mL	含量/ U
<50	0.2	2 050		0.3	3 075
50~70	0.3	3 075		0.4	4 100
>70	0.4	4 100		0.6	6 150

注射用低分子量肝素钙(立迈青)说明书上注明用于预防深部静脉血栓形成,手术后每天皮下注射2 500 U。但在本次调查中,在所有选择使用注射用低分子量肝素钙(立迈青)抗凝治疗的病例中,除1例采用了注射用低分子量肝素钙(立迈青)5 000 U静脉滴注qd方式给药外,其他统一使用了5 000 U皮下注射qd给药。

不同的低分子肝素制剂特性不同,并不等效,切不可在同一疗程中使用两种不同产品^[8],使用时应严格遵守各自说明书的规定。

2.5 合并用药

108例骨科大手术患者,有35例在使用低分子肝素时联合使用中成药(血栓通、疏血通等)进行抗凝,有2例单用血栓通抗凝。目前,尽管有不少中医药预防骨科大手术后VTE的研究,但大多为各家临床报道,预防方案多样,样本数偏少^[9],并未形成专家共识,且血栓通注射剂等中药注射剂均属于高风险药品,《指南》中也并未推荐,因此,单用或联用中医药预防骨科大手术后VTE需谨慎。

2.6 住院期间的DVT及PTE发生率

108例骨科大手术患者通过不同层次、不同强度的预防措施[包括基本预防和(或)物理预防和(或)药物预防)],手术后均无明显与创伤和手术无关的肢体肿胀、疼痛、肢体功能障碍甚至浅静脉曲张以及急性胸闷气喘等DVT及PTE等相关临床异常,全部顺利康复,且手术后28和90 d随访无肢体肿胀疼痛、活动障碍等显著异常。

3 讨论

骨科大手术后VTE重在预防,一旦发生后果严重,甚至可能危及生命。科学有效的护理能降低VTE的发生率,改善患者的生活质量。针对骨科大手术静脉血栓的预防,有《指南》以及《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》等多个纲领性的文件,并且经过临床验证,取得了显著成效。目前国内正规医院已经严格按照《指南》的建议,进行骨科围手术期的抗凝治疗。

尽管上述108例骨科大手术患者均顺利康复,无特殊异常,但由于样本量较小,且未进行DVT及PTE常规筛查,部分无症状隐匿性及慢性VTE病例,特别是症状较轻的患者存在漏诊的可能性,因此具体发生概率尚未可知。

对比《指南》,我院骨科临床医师在预防方案、抗凝药物用法用量、用药时机及时限上均存在不合理现象。需要提高我院骨科临床医师对《指南》的认知度和依从性,要在术前明确是否有血栓,综合评估患者临床情况后采取合适的预防措施,及时严格按照体质量进行抗凝并保证预防用药时限,动态监测凝血功能,严密观察抗凝药物不良反应,对于低风险或者能早期活动的患者,在手术后采取早期的主动、被动功能锻炼和物理预防措施^[10]等,同时也需要临床药师与临床医师共同学习、相互促进,一起参与用药方案的制定。针对骨科大手术患者,采取科学有效的预防措施和生活护理等方法相结合,可以有效降低VTE的发生率,改善患者生活质量,保障医疗安全。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

2016

... 骨科大手术是指全髋关节置换(total hip arthro-plasty,THA)、全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)和髋部骨折手术(hip fractures surgery,HFS),股骨颈、股骨转子间转子下骨折的内固定手术等,其手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率较高,包括深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),这也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一,但是,依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(以下简称《指南》)对骨科大手术患者施以适当的预防措施,可显著降低VTE的发生率^[1].现将我院临床医师对《指南》的依从性调查分析如下. ...

... 108例骨科大手术中,有100例采取了药物预防,选择的抗凝药物均为低分子肝素.骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是其手术后24 h内,对于THA和TKA,手术前12 h使用低分子肝素,出血风险增大,手术结束12 h以后,可皮下注射预防剂量的低分子肝素^[1],对于HFS,因我院HFS均为延迟手术,故自入院之日即需开始综合预防,并于术前12 h停用低分子肝素,手术后12 h(硬膜外腔导管拔除后4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素,且若术前已使用药物抗凝,则手术应尽量避免硬膜外麻醉^[1].但研究分析我院108例骨科大手术患者病例,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅21例在手术后12~24 h内使用低分子肝素(表2).部分患者由于手术后切口处一直有明显出血,待出血趋于停止后再开始使用低分子肝素,但有的患者手术后12 h其引流管已无明显出血,伤口出血趋于停止,且病例中并未发现其他出血风险,仍在手术后3~7 d才开始使用低分子肝素,而有的甚至在手术后立即开始使用低分子肝素.72例HFS,均为延迟手术,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅38例自入院之日开始使用低分子肝素进行预防,3例于入院24 h后术前开始使用低分子肝素,26例于手术后开始使用低分子肝素,5例未使用低分子肝素.108例骨科大手术,在术前使用抗凝药物的47例(41例HFS,5例THA,1例TKA)患者中,有12例在低分子肝素停药12 h以上后使用硬膜外麻醉,其余35例全部采用了全麻,26例于术前12 h停止使用低分子肝素,9例在术前12 h内使用了低分子肝素,考虑术中出血风险,建议尽量避免于术前12 h内使用低分子肝素. ...

... [1].但研究分析我院108例骨科大手术患者病例,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅21例在手术后12~24 h内使用低分子肝素(表2).部分患者由于手术后切口处一直有明显出血,待出血趋于停止后再开始使用低分子肝素,但有的患者手术后12 h其引流管已无明显出血,伤口出血趋于停止,且病例中并未发现其他出血风险,仍在手术后3~7 d才开始使用低分子肝素,而有的甚至在手术后立即开始使用低分子肝素.72例HFS,均为延迟手术,考虑到合并其他内脏损伤,如肝脾肾等挫裂伤并包膜下血肿存在的致命性迟发性出血风险,仅38例自入院之日开始使用低分子肝素进行预防,3例于入院24 h后术前开始使用低分子肝素,26例于手术后开始使用低分子肝素,5例未使用低分子肝素.108例骨科大手术,在术前使用抗凝药物的47例(41例HFS,5例THA,1例TKA)患者中,有12例在低分子肝素停药12 h以上后使用硬膜外麻醉,其余35例全部采用了全麻,26例于术前12 h停止使用低分子肝素,9例在术前12 h内使用了低分子肝素,考虑术中出血风险,建议尽量避免于术前12 h内使用低分子肝素. ...

... 对施行THA、TKA及HFS患者,药物预防时间10~14 d,THA手术后患者建议延长至35 d^[1].100例采取药物预防的患者中,有71例手术后药物预防时间>10 d,其中25例THA患者,住院期间手术后药物预防时间为11~18 d,均<35 d,出院后仅有3例继续使用药物抗凝,这与《指南》中的建议有一定差距.由于住院时间的限制,THA患者手术后药物预防时间无法达到35 d,故其抗凝治疗应覆盖院外周期. ...

Preven-tion of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

2008

... 108例骨科大手术患者VTE预防方案见表1.根据Caprini风险评估,骨科大手术患者均属于VTE发生的极高危人群,需常规预防静脉血栓.预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防.本次调查中,有1例THA患者因双下肢动脉硬化,局部斑块形成,没有使用物理预防;有2例HFS患者因血小板计数为(20~100)×10⁹·L^-1,没有使用药物预防;还有5例患者血小板计数为(20~100)×10⁹·L^-1,却仍然使用低分子肝素进行抗凝.专家建议在没有禁忌证的情况下均应采用物理预防,并推荐与药物预防联用,凝血异常、高出血风险患者需待高出血风险下降时再采用与药物联合预防^[2,3]. ...

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... 本次调查发现,一些患者在住院期间采用低分子肝素注射液进行预防,出院后采取口服利伐沙班或阿司匹林持续抗凝,ASOPA等^[4]研究证明这种分阶段化学药物转换疗法预防关节置换手术后血栓形成是安全有效的^[5].低分子肝素是骨科大手术后预防静脉血栓的经典药物^[6],采用皮下注射给药,无法口服,出院后患者的依从性较差;阿司匹林具有抗血小板聚集的作用,阻止血栓形成,可以预防下肢静脉血栓;利伐沙班是一种新型的口服抗凝药,直接抑制Xa因子,具有口服方便、生物利用度高、抗凝效果好、无需监测凝血功能等特点^[7],受到骨科医师和患者的青睐. ...

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... 不同的低分子肝素制剂特性不同,并不等效,切不可在同一疗程中使用两种不同产品^[8],使用时应严格遵守各自说明书的规定. ...

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... 108例骨科大手术患者,有35例在使用低分子肝素时联合使用中成药(血栓通、疏血通等)进行抗凝,有2例单用血栓通抗凝.目前,尽管有不少中医药预防骨科大手术后VTE的研究,但大多为各家临床报道,预防方案多样,样本数偏少^[9],并未形成专家共识,且血栓通注射剂等中药注射剂均属于高风险药品,《指南》中也并未推荐,因此,单用或联用中医药预防骨科大手术后VTE需谨慎. ...

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... 对比《指南》,我院骨科临床医师在预防方案、抗凝药物用法用量、用药时机及时限上均存在不合理现象.需要提高我院骨科临床医师对《指南》的认知度和依从性,要在术前明确是否有血栓,综合评估患者临床情况后采取合适的预防措施,及时严格按照体质量进行抗凝并保证预防用药时限,动态监测凝血功能,严密观察抗凝药物不良反应,对于低风险或者能早期活动的患者,在手术后采取早期的主动、被动功能锻炼和物理预防措施^[10]等,同时也需要临床药师与临床医师共同学习、相互促进,一起参与用药方案的制定.针对骨科大手术患者,采取科学有效的预防措施和生活护理等方法相结合,可以有效降低VTE的发生率,改善患者生活质量,保障医疗安全. ...