目的 探讨围手术期止血药的合理使用。方法 通过对1例前列腺电切术后使用尖吻蝮蛇血凝酶肺栓塞的病例进行分析,从肺栓塞的高危因素、围手术期使用止血药的指征及相关血凝酶使用的不良反应等,结合患者自身情况,对其使用相关药物的合理性进行分析。结果 对围手术期具有血栓风险的高危患者,止血药的应用更应全面评估,更加慎重。结论 围手术期应用止血药,应严格遵循用药指征,根据药物作用机制,排除使用禁忌。根据患者体质、病情、凝血功能、手术大小、部位、术中、术后具体情况而个体化合理使用。
止血药是通过加速血液的凝固、收缩小血管、降低毛细血管通透性、增强血小板功能或抑制纤溶过程等不同的途径而起止血作用的一类药物。在临床上,止血药被广泛用于治疗各种原因引起的出血或出血性疾病。笔者通过1例相关病例,对围手术期止血药的合理应用进行讨论分析。
患者,男,81岁,身高167 cm,体质量67 kg。因“前列腺电切术后2年,夜尿增多2个月伴血尿一次。”于2015年10月7日入院。患者2年前因“前列腺增生症”在当地医院行前列腺电切术,术后康复出院。2个月前,患者夜尿次数逐渐增加至4或5次,白天7或8次,未重视。3 d前,患者无明显诱因下出现血尿,伴有血块,遂门诊就诊,予口服止血药物及抗菌药物治疗后无再次排肉眼血尿,为进一步治疗入院。入院体检:体温 36.5 ℃,脉搏96次·min-1,呼吸率18次·min-1,血压 187/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。2015年10月4日门诊B超提示:①前列腺显著增大(约5.5 cm×5.6 cm,部分突入膀胱,4.4 cm×2.9 cm),形态饱满,包膜完整,实质回声欠均匀。②双肾未见明显异常;尿常规提示:尿管型 (CAST)13.07·μL-1,尿白细胞 (UWBC)45.10·μL-1,RBC隐血 (ERY)阳性(+++),尿白细胞(LEU)阳性(+),尿蛋白 (PRO)阳性(++)。初步诊断:①前列腺增生;②泌尿道感染;③前列腺电切术后;④高血压。
患者入院予非那雄胺5 mg,qd,po,改善前列腺增生,左氧氟沙星片0.5 g,qd,po,抗感染,完善相关检查,血常规及血生化未见异常。前列腺特异性抗原项目提示:复合前列腺特异性抗原(cPSA)8.31 ng·mL-1,总前列腺特异抗原(TPSA)10.97 ng·mL-1。血浆纤维蛋白原测定(Fbg C):5.68 g·L-1,其余凝血指标正常。B超提示:①肝内囊性病变;②胆囊息肉样病变;③脾、胰未见明显异常。心彩超提示:①左心房前后径稍增大;②心室间隔与左心室后壁增厚;③主动脉瓣退行性变;④左心室舒张顺应性减退。膀胱镜检查:前列腺增大明显,尿道呈细缝状、延长,膀胱颈抬高,膀胱内见小房、小梁,未见明显新生物。2015年10月13日患者于腰麻下行经尿道前列腺等离子电切术,术中出血约50 mL,术后患者生命体征平稳,安全返回病房。术后诊断:①前列腺增生症 ;②泌尿系感染;③前列腺电切术后;④高血压病;⑤胆囊息肉;⑥肝囊肿。术后给予拉氧头孢2 g,q12h,静脉滴注,抗感染;尖吻蝮蛇血凝酶1 U,bid,iv,止血;奥美拉唑钠冻干粉40 mg,qd,静脉滴注,护胃;补液等治疗。术后第1天患者一般情况良好,尿管引流管固定通畅,冲洗液清亮。抽血复查:白细胞计数(WBC)10.80×109·L-1,中性粒细胞百分数(NEU)80.9%,血红蛋白 (HGB)102 g·L-1,血小板计数(PLT)348×109·L-1,钾离子(K+)2.62 mmol·L-1,钠离子(Na+)138 mmol·L-1,血尿素氮(BUN)2.8 mmol·L-1,肌酐(Cr)76 μmol·L-1,总二氧化碳(TCO2)24.9 mmoL·L-1。2015年10月15日(术后第2天)患者清晨自行下床后出现气促、头晕等症状,查血糖:7.5 mmol·L-1,血压:96/54 mmHg,并诉轻微腹胀,无诉其他不适,肛门未排气、排便。体检:面色稍苍白,神志清楚,呼吸稍促,约24次·min-1,心听诊无特殊,双肺呼吸音粗,腹平软。尿管引流管通畅,冲洗液清亮。下午全身湿冷,心率加快,血压95/56 mmHg,予口服琥珀酸美托洛尔片等对症处理后,患者气促稍缓解,但仍有出冷汗;17:20患者再次出现气促、冒冷汗等症状,血氧饱和度下降至85%~90%;吸氧速度升高至5 L·min-1时氧饱和度约94%。下肢血管彩色B超显示:①双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉硬化伴斑块形成;②双侧胫后静脉血栓形成;③双侧股静脉、大隐静脉近心段、股浅静脉、腘静脉未见明显血栓形成。心脏彩色B超示:①右心增大,右心室流出道增宽,主肺动脉内径略增宽,建议进一步检查;②三尖瓣反流(中-重度);二尖瓣反流(轻度);③主动脉瓣退行性钙化;④主动脉硬化;室间隔稍厚”。血浆
围手术期应用止血药提倡术前、术中,而术后原则上不用。 除凝血功能障碍外,应用止血的适应证还包括[7]:①凝血因子缺乏,如血友病;②凝血功能异常,有易出血病史;③年老体虚,有手术后出血病史,而无血栓性疾病史者;④营养不良,严重贫血者;⑤大量出血,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者;⑥术中见明显的广泛性渗血且明确的凝血功能障碍者;⑦出血量大(>800 mL),经血液稀释者。
围手术期应用止血药物应根据患者病情、体质、凝血功能、手术部位、手术大小及术中、术后出血量等情况而行个体化处理。首先患者虽年老,有手术史及血尿一次,但血尿是由于疾病原因引起,并非凝血功能障碍。患者入院前检查,凝血功能正常,故即使术后小血管渗血,可自行止血,无需额外使用止血药。再者患者行经尿道前列腺等离子电切术,术中出血仅约50 mL,手术创面不大,术后出血量远低于800 mL。且术后术口引流液清亮无出血及出血倾向。从患者术前、术中及术后的情况分析,其均无使用止血药的指征。况且,术后通过引流液变化可了解手术部位愈合恢复情况。尤其血性引流液的变化对临床下一步处置、诊疗有重要参考意义。术后无指征、盲目使用止血药不但不能帮助患者,反而掩盖了病情。
此例患者年龄81岁,有高血压病史,术前门诊治疗过程中因一次血尿曾服用止血药数日,入院血浆纤维蛋白原5.68 g·L-1,已提示血液高凝状态。手术麻醉、制动及术后卧床使静脉血液流速降低,手术应激进一步破坏凝血平衡机制导致血液呈高凝状态,患者已是发生静脉血栓的极高危人群。
正常止血机制依赖于完整及功能正常的血管壁,血小板,凝血系统、纤溶系统和血液流变学等系统之间的生理调节的平衡。任一环节的显著变化均会破坏平衡,为血栓形成创造条件。尖吻蝮蛇血凝酶通过水解纤维蛋白原使其变为纤维蛋白而增加机体凝血功能,辅助用于外科手术浅表创面渗血的止血。在围手术期其主要于术前15~20 min使用,预防性减少术中出血、血肿等,帮助保持手术视野清晰。术后再使用水解纤维蛋白原为作用机制的促凝血药,无疑使血浆纤维蛋白加速增多,加速血栓形成。
对凝血功能正常,又无使用抗凝药物的患者,术中彻底止血才是防止术后出血的关键,而非寄希望于止血药物。凝血功能正常的患者,如果术中失血不多,其术后凝血功能一般不会有太大变化,甚至大部分患者处于暂时的高凝状态。对于某些大手术,如骨关节及腹部[15,16,17]手术,术后不仅不能使用止血药,反而建议使用低分子肝素等抗凝药物,以预防下肢深静脉血栓形成。
出血性疾病,针对病因治疗才是根本。而注射用血凝酶等止血药物仅仅只是辅助性措施,且只对毛细血管、小血管(直径<3 mm)的渗血表现出较好的止血效果[18]。因此,对于手术止血,绝不可对止血药过分依赖。在止血药的应用方面,应严格遵循用药指征,明确止血药物的作用机制,排除使用禁忌,根据患者病情、体质、凝血功能、手术部位、手术大小及术中、术后出血量个体化评估,合理使用。对围手术期具有血栓风险的高危患者,尤应慎用止血药。
The authors have declared that no competing interests exist.