某院老年住院患者潜在不适当用药情况

张海霞¹^,, 陈晓², 刘金春¹, 蔡俊¹, 葛卫红¹^,

1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008

2.南京医科大学药学院,南京 210029

ZHANG Haixia¹^,, CHEN Xiao², LIU Jinchun¹, CAI Jun¹, GE Weihong¹^,

1. Department of Pharmacy, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China

2. School of Pharmacy, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

作者简介张海霞(1979-),女,江苏如皋人,副主任中药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:025-83106666转40130,E-mail:zhx_510@hotmail.com。

通信作者葛卫红(1962-),女,江苏海门人,主任药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:025-83105677;E-mail:6221230@sina.com。

基金资助: 南京市科技计划项目(201503020)

中图分类号: R969.3 文献标识码: B 文章编号: 1004-0781(2018)08-1004-05

摘要:

目的回顾性调查分析某院老年住院患者潜在不适当用药情况,以期为促进老年患者的合理用药提供参考。方法随机抽取2016年度年龄≥65 岁老年住院患者病历240例,根据中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准,评价老年患者潜在不适当用药发生情况。结果 240例中,37.50%(90/240)患者存在潜在不适当用药;19例患者出现与标准所列用药风险相符合的异常状态,5例出现2种异常状态,1例出现3种异常状态。结论医院老年住院患者潜在不适当用药发生率较高,医院应采取措施降低医院潜在不适当用药发生率,提高医院整体用药水平。

关键词: 患者 ; 老年 ; 不适当用药 ; 潜在 ; 合理用药

Abstract:

Objective To retrospectively investigate and analyze potential inappropriate medication in elderly hospitalized patients, so as to provide reference for the rational use of drugs in elderly patients. Methods Medical records of 240 elderly hospitalized patients (≥ 65 years old) in 2016 were randomly collected. Potential inappropriate medication was analyzed on the basis of the primary judgment criteria of potential inappropriate medication in Chinese elderly patients. Results In the 240 elderly hospitalized patients, 90 had potentially inappropriate medication, the incidence was 37.50%. A total of 19 patients developed abnormal condition in accordance with the criteria; 5 cases developed 2 kinds of abnormal condition; 1 case 3 kinds of abnormal condition. Conclusion The incidence of potential inappropriate medication in elderly hospitalized patients is high. Some measurement should be taken to reduce the incidence of potential inappropriate medication in hospital and to improve the overall level of medication.

Key words: Patients ; elderly ; Potential inappropriate medication ; Reasonable medication

据全国第6次人口普查结果显示,我国已进入老龄化社会,且预计到2050年将步入重度老龄化阶段^[1,2]。随着我国人口老龄化程度的加剧,老年人的健康问题,尤其在用药安全方面日益受到临床医师和药师的关注^[3,4]。老年患者常伴多种疾病,常使用多种药物。老年患者因多存在与年龄相关的药动学、药效学改变,身体各系统、器官功能逐渐衰退,使机体对药物的耐受力下降,更易导致药源性疾病、药物不良反应、药物相互作用等潜在不良后果^{[5,6,7,8,9,10]}。1991年,BEERS等^[11,12]首次提出老年人潜在不适当用药 (potentially inappropriate medication,PIM)这一概念:药物有效性尚未确立和(或)药物不良事件的风险超过预期的临床获益,同时缺少较安全的可替代药物。他们制定了Beers标准,该标准被各国广泛用于养老院、门诊及住院老年患者^[13,14,15],甚至是特殊病老年患者的用药风险评价^[16,17,18]。2015年,韩吉等^[19]在Beers标准的基础上,发布了首个老年人PIM目录《中国老年人PIM目录》。该目录充分考虑了我国老年患者的疾病和用药特点,可作为干预和评估我国老年人用药的参考目录^[20]。笔者拟选用中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准,对某三级医院住院老年患者PIM情况进行识别和评价,以期为促进老年慢性病患者合理用药提供参考^[21]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集医院2016年1月—12月老年住院患者病历240份。病历抽取采用系统抽样法,自《临床用药决策支持软件》(版本号:V1.2.02,励德爱思唯尔集团上海大通医药信息技术有限公司)中每月随机抽取按年龄≥65岁的出院病历20例。

1.2 药物及病例筛选

药物筛选:抽查药物仅限于中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准收载且用于本院临床的药物品种。病例入选标准:①年龄≥65岁;②住院时间>24 h;排除标准:死亡病例。

1.3 调查方法

通过查阅电子病例,记录患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、临床诊断、住院天数、药物使用情况等相关信息。通过审查患者的病程记录、护理记录等,对医嘱中PIM情况进行评价及分析。

1.4 评价标准

本研究对老年患者用药潜在风险的评估以中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准为依据。该标准共纳入11大类44种(类)药物,且根据药理作用进行分类,更便于检索。该标准所纳入的药物根据用药频率,分为A级、B级判断标准(所涉及药物分类详情见表1)^[21]。该标准包含44种(类)药物在27种异常或疾病状态下存在的74个用药风险点。其中,A级判断标准纳入35种(类)药物在25种异常或疾病状态下的62个用药分险点,B级判断标准纳入9种(类)药物在9种异常或疾病状态下的12个用药风险点^[21]。

判断标准	药物分类
A级	镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、精神兴奋药、非甾体抗
	炎药、抗高血压药、血管活性药、抗血小板药、消化系统用
	药、抗过敏药、糖皮质激素类药物、降血糖药、麻醉药与麻
	醉辅助用药、泌尿系统用药、抗胆碱药
B级	镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、抗高血压药、抗血小板
	药、抗过敏药、泌尿系统用药

表1 老年患者疾病状态下PIM初级判断标准

Tab.1 Primary criteria of potentially inappropriate medication in elderly patients under morbid state

1.5 PIM病例出现异常状态情况统计

对存在PIM情况的老年住院患者,通过审查其病程记录、护理记录等住院信息,判断患者使用了此类药物是否出现了与中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准所列出的用药风险相符合的异常状态。由2名审查员(副高级职称药师、药师)使用医院电子信息系统(包括医嘱系统、检验检查系统和电子病历系统)对病历内容进行审查。药师为初级审查员,负责审查诊断、病程记录(包含医生病程记录和护士护理记录)中是否出现了与中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准所列出的用药风险相符合的异常状态。如发生,则标记为阳性;副高级职称药师为高级审查员,负责审核初级审查员审查结果,并解答在审查过程中遇到的问题。

1.6 统计学方法

应用Excel软件对患者基本信息进行统计。应用SPSS22.0版统计软件对样本数据进行处理。

2 结果

2.1 基本资料

本次研究收集老年住院患者共240例。患者年龄65~96岁,平均(75.70±7.89)岁;罹患疾病1~19种,平均罹患疾病(5.60±3.34)种;住院时间2~57 d,平均住院时间(12.74±9.36) d。见表2。

表2 某院老年住院患者的基本情况
Tab.2 Basic information of aged inpatients

项目	患者		PIM患者
项目	例	%	例	%
性别
男	162	67.50	60	37.04
女	78	32.50	30	38.46
年龄
65~<75岁	114	47.50	34	29.82
75~<85岁	92	38.33	36	39.13
≥85岁	34	14.17	20	58.82
罹患疾病数
1~<4种	69	28.75	18	26.09
≥4种	171	71.25	72	42.11
住院天数
2~<8 d	80	33.33	21	26.25
8~<15 d	85	35.42	39	45.88
≥15 d	75	31.25	30	40.00

表2 某院老年住院患者的基本情况

Tab.2 Basic information of aged inpatients

2.2 PIM情况汇总统计

据中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准,240例老年住院患者中,90例存在PIM,发生率为37.50%。其中,有9例存在2种PIM情况。PIM种类见表3。

表3 某院老年住院患者疾病状态相关PIM情况
Tab.3 Disease-related potential inappropriate drug use in aged inpatients

药物	疾病或症状
抗精神病药:米氮平、喹硫平	痴呆	增加痴呆患者的脑血管意外(卒中)及	避免用于治疗痴呆患者行为异常,除非	5	5.56
		死亡风险	药物治疗失败或患者对自己及他人造
			成威胁
	骨折	共济失调、精神运动功能损伤、晕厥及	避免使用
		跌倒
镇静催眠药(苯二氮类):地西泮、艾	痴呆及认知功能	中枢神经系统不良影响	避免使用	6	6.67
司唑仑	受损
	睡眠呼吸暂停综	呼吸抑制	…
	合征
	骨折	精神运动功能受损,跌倒	避免使用,除非其他可选药物不可用
非甾体类抗炎药:阿司匹林、氟比洛芬、	心力衰竭	液体潴留,加重心力衰竭	避免使用	65	72.22
对乙酰氨基酚,美敏伪麻(惠菲宁)、	肾功能不全	水钠潴留,加重或导致肾衰竭	避免使用
丙帕他莫、布洛芬、洛索洛芬钠、吲	凝血障碍或接受	延长凝血时间或抑制血小板聚集,增加	采用非药物治疗,换用对乙酰氨基酚,与
哚美辛、塞来昔布、帕瑞昔布、复方氨	抗凝治疗	潜在出血风险	胃黏膜保护药联合使用
林巴比妥、镇痛片	高血压	水钠潴留,导致高血压	换用对乙酰氨基酚或阿司匹林,密切监
			测血压
抗高血压药:地尔硫䓬	心力衰竭	液体潴留,加重心力衰竭	避免使用	2	2.22
利血平	高血压	高剂量可能导致抑郁症和锥体外系反应	换用其他降压药	1	1.11
激素类药物(糖皮质激素):氢化可的	骨质疏松	加速骨流失	…	18	20.00
松、泼尼松、地塞米松、倍他米松	糖尿病	加重糖尿病	采用吸入糖皮质激素或支气管扩张药,
			密切监测血糖
泌尿系统用药(噻嗪类利尿药):氯沙坦	痛风	加重或导致痛风	换用其他降压药	1	1.11
钾氢氯噻嗪
抗血小板药:银杏达莫	预防卒中	无效	换用阿司匹林或噻氯匹定	1	1.11

…表示5个国家或地区判断标准中无相关风险建议

… indicated no risk suggestion in five countries or districts

表3 某院老年住院患者疾病状态相关PIM情况

Tab.3 Disease-related potential inappropriate drug use in aged inpatients

2.3 PIM病例出现异常状态情况统计

通过审查患者的病程记录、护理记录等住院信息,存在PIM情况的90例老年住院患者中,19例出现与中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准所列出的用药风险相符合的异常状态。其中,5例出现2种异常状态,1例出现3种异常状态。见表4。

PIM情况	患者出现的异常状态	例次	发生率/%
非甾体类抗炎药用于高血压	血压升高	12	63.16
非甾体类抗炎药用于凝血	凝血时间延长,消化道出	2	10.53
障碍或接受抗凝治疗	血/大便潜血
非甾体类抗炎药用于肾功	肾功能不全症状加重/肾	2	10.53
能不全	功能衰竭
非甾体类抗炎药用于心力	胸闷	1	5.26
衰竭
糖皮质激素用于糖尿病	血糖波动/升高	7	36.84
糖皮质激素用于骨质疏松	右肩关节、右下肢酸痛	1	5.26
地尔硫䓬用于心力衰竭	胸闷	1	5.26

表4 某院老年住院患者PIM出现异常状态情况

Tab.4 Abnormal condition of the potential inappropriate drug use in aged inpatients

3 讨论

3.1 PIM情况分析

据本次调查,发现医院240例老年住院患者中有90例存在PIM情况,比例达37.50%。其中,PIM频率最高的是非甾体类抗炎药,占PIM总例数的72.22%。非甾体类抗炎药具解热、镇痛作用,多数还有抗炎、抗风湿作用。由于慢性疼痛的发病率随年龄的增长而呈上升趋势,50%~80%老年人均患有慢性疼痛病史,影响其生活质量,因此,非甾体类抗炎药在老年患者中应用广泛^[22]。但是,该类药物的胃肠道损伤作用强,特别是上消化道出血的发生率是正常人的3倍^[23,24]。因而老年患者应尽量避免长期使用此类药物,若其他可选择药物疗效不佳必须使用时,建议同时服用质子泵抑制药或胃黏膜保护药,以降低胃肠道不良反应^[25,26]。其次,非甾体类抗炎药对肾脏也有一定的不良反应,尤其是患者存在年龄>60岁,肾功能不全这些危险因素时,更易发生肾脏不良反应,因此在有肾脏危险因素存在时,应避免使用此类药物。

本次调查中,糖皮质激素的PIM频率也较高,占PIM总例数的20.00%。糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克、免疫抑制等药理作用,因此在临床上可用于治疗呼吸疾病、严重急性感染或炎症、自身免疫性和过敏性等疾病。但长期大量使用该类药物会引起众多不良反应,例如:骨质疏松、高血压和糖尿病等。甚至出现严重到危及生命的免疫抑制导致感染和消化道出血^[27,28,29]。因此在患者本身存在较为严重的骨质疏松、糖尿病等疾病时,需尽量避免使用糖皮质激素。在必须使用时,可根据患者的身体状况采取一些防治措施,例如:补充钙剂和维生素D;饮食注意低钠高钾高蛋白;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;若有感染,应同时使用抗菌药物防止感染扩散及加重。

苯二氮类药物的PIM比率仅次于上述两种药物,占PIM总例数的6.67%。苯二氮类药物具有镇静催眠、抗焦虑等作用,临床上多用于治疗失眠。多数老年患者存在睡眠障碍,但由于老年人对药物的耐受性和敏感性与一般人不同,在使用该类药物时,更容易发生认知功能损伤,尤其是使用长效的苯二氮类药物如地西泮时,存在潜在的精神运动性损伤,且会增加谵妄、摔倒和骨折等风险^[30]。据有关文献报道,中枢神经系统药物与老年患者发生跌倒事件有密切关系,这主要与老年人身体各器官组织功能下降有关^[31]。目前,对于失眠的干预措施主要分为药物治疗和非药物治疗。老年患者应首选非药物治疗,在医师的帮助下,培养良好的睡眠习惯。如果失眠症状并未得到改善,可考虑药物治疗。考虑到传统的苯二氮 >类药物在老年患者中使用时可能导致的不良反应,可推荐使用新型的非苯二氮类药物或者褪黑素受体激动药。在药物治疗的同时也要配合建立健康的睡眠习惯^[12,32]。

除了以上3种PIM频率稍高的药物之外,还有一些药物存在不适当用药情况。地尔硫䓬为钙离子通道阻滞药,可通过减慢心率和降低血压来缓解心绞痛。但此药有负性肌力作用,在患者存在心室功能受损,如心力衰竭时,应避免使用。噻嗪类利尿药具有利尿和降压作用,临床用于水肿和高血压。但由于该类药物能干扰尿酸由肾小管排出,使得血中尿酸水平升高,对于痛风患者会加重病情,建议换用其他降压药物。

3.2 研究的不足之处

本次研究由于研究人员数量以及研究时间有限,所取样本数据量偏小,所得结果并不能直接代表本院PIM普遍情况,仅为临床医师与药师提供合理用药参考。本次研究排除标准为死亡病例,主要与这类患者本身存在一定的特殊性有关。死亡病例患者多数涉及到危重症抢救,合并多种疾病诊断且用药品种较多,这些都是影响研究最终统计结果的因素,因此将其排除^[19]。然而,此类患者同样存在PIM风险,对此可在今后对该类患者进行专项研究,以补充这方面的缺失。

另外,本次研究主要通过在出院记录、病程记录以及护理记录中查找描述性文字的方式来了解患者的症状表现,以此来判断患者是否出现PIM标准中所述的异常状态^[18]。但不能排除一些病历并未完整记录患者异常症状的可能性。以上为本次研究存在的不足。

4 结束语

老年患者具有高龄、多病共患和多药联用的特点,而这些都是PIM公认的危险因素^[33]。因此,如何通过优化药物治疗来提高老年患者的生活质量,是老年人医疗的重要部分,也是目前医务工作者所面临的挑战。我国医院的临床药师已在积极开展合理用药评价工作,并制定了中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准。该标准在参考、借鉴他国标准的基础上,结合国内患者流行病学特征及临床用药特点,重点针对疾病状态的PIM,对评估老年患者潜在用药风险有重要的应用价值^[21]。

本次研究依据《中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准》对本院老年住院患者用药进行评估,所得结果显示该院老年住院患者PIM发生率较高。鉴于此,建议医院可采取以下措施来改善老年住院患者的用药品质,减少不良反应发生的风险:一是临床药师应充分发挥药学专业知识技能的专长,结合所在医院的药物类别、用药习惯等信息,合理应用该标准,认真监测用药期间由药物引起的一切症状;二是进行宣传教育,提高临床医师对PIM的认识与重视,并且协助医师优化用药方案,减少药物相关性不良事件;三是医疗机构可以通过安装临床合理用药监测系统等软件,加强临床用药的监管和干预。

综上所述,运用中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准,对降低医院PIM发生率,提高医院整体用药水平具有指导意义。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

View Option

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[15]	MO L,DING D,PU S Y,et al.Patients aged 80 years or older are encountered more potentially inappropriate medication use[J].Chin Med J (Engl),2016,129(1):22-27. Background: Polypharmacy and potentially inappropriate medications (PIMs) are prominent prescribing issues in elderly patients.This study was to investigate the different prevalence of PIM use in elderly inpatients between 65-79 years of age and 80 years or older, who were discharged from Geriatric Department in West China Hospital.Methods: A large-scale cohort of 1796 inpatients aged 65 years or over was recruited.Respectively, 618 patients were 65-79 years and 1 178 patients were 80 years or older.Updated 2012 Beers Criteria by the American Geriatric Society was applied to assess the use of PIM among the investigated samples.Results: A review of the prescribed medications identified 686 patients aged 80 years or older consumed at least one PIM giving a rate of 58.2％.Conversely, 268 (43.4％) patients aged 65-79 years consumed at least one PIM (x2 =40.18, P ＜ 0.001).Patients aged 80 years or older had higher hospitalization expenses, length of stay, co-morbidities, medical prescription, and mortality than patients aged 65-79 years (all with P ＜ 0.001).Patients aged 80 years or older were prescribed with more benzodiazepines, drugs with strong anticholinergic properties, megestrol, antipsychotics, theophylline, and aspirin.In multiple regression analysis, PIM use was significantly associated with female gender, age, number of diagnostic disease, and number of prescribed medication.Conclusions: The finding from this study revealed that inpatients aged 80 years or older encountered more PIM use than those aged 65-79 years.Anticholinergic properties, megestrol, antipsychotics, theophylline, and aspirin are medications that often prescribed to inpatients aged 80 years or older.Doctors should carefully choose drugs for the elderly, especially the elderly aged 80 years or older. DOI:10.4103/0366-6999.172558 PMID:4797537 URL [本文引用:1]
[16]	SAARELAINEN L K,TURNER J P,SHAKIB S,et al.Potentially inappropriate medication use in older people with cancer:prevalence and correlates[J].J Geriatr Oncol,2014,5(4):439-446. Potentially inappropriate medication (PIM) use has been associated with an increase in adverse drug events, hospitalization and mortality. This study investigated the prevalence and factors associated with PIM use in patients presenting to a medical oncology outpatient clinic. Consecutive patients (n=385) aged ≥70years referred to a medical oncology outpatient clinic between January 2009 and July 2010 completed a structured data collection instrument. The instrument assessed medication use, diagnoses, self-reported falls in the previous six months, pain (10-point visual analog scale [VAS]) and distress (10-point VAS). Frailty was defined using exhaustion, weight loss, Karnofsky Performance Scale, instrumental activities of daily living and physical function. PIM use was defined by the Beers Criteria. Logistic regression was used to compute odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) for factors associated with PIM use. In total, 26.5% (n=102) of the sample used ≥1 PIM. The five most prevalent classes of PIMs were benzodiazepines (n=34, 8.8%), tricyclic antidepressants (n=16, 4.2%), alpha-adrenoreceptor antagonists (prazosin) (n=15, 3.9%), propulsives (metoclopramide) (n=15, 3.9%) and non-steroidal anti-inflammatory drugs (n=14, 3.6%). In multivariate analyses, PIM use was associated with age 75–79years (OR 1.83; 95%CI 1.02–3.26) compared to age 70–74years, using ≥5 medications (OR 4.10; 95%CI 2.26–7.44) compared to <5 medications and being frail (OR 3.05; 95%CI 1.18–7.87) compared to being robust. More than one quarter of older people with cancer used one or more PIMs, and this was associated with being frail compared to being robust. DOI:10.1016/j.jgo.2014.07.001 PMID:25127252 URL [本文引用:1]
[17]	FLOROFF C K,SLATTUM P W,HARPE S E,et al.Potentially inappropriate medication use is associated with clinical outcomes in critically ill elderly patients with neurological injury[J].Neurocrit Care,2014,21(3):526-533. DOI:10.1007/s12028-014-9985-8 URL [本文引用:1]
[18]	边原,蔡璐璐,龙恩武,等.Beers标准2015版在住院老年患者不适当用药评价中的应用[J].中国新药与临床杂志,2016,35(10):751-758. [本文引用:2]
[19]	韩吉,梁宇,潘超慧,等.Beers标准在老年住院患者潜在性不适当用药分析中的应用[J].医药导报,2016,35(6):656-659. [本文引用:2]
[20]	闫妍,王育琴,沈芊,等.中国老年人潜在不适当用药目录的研制[J].药物不良反应杂志,2015,17(1):19-26. <font face="Verdana">目的初步建立中国老年人潜在不适当用药（PIM）目录，为防范和降低我国老年人群的用药风险提供参考。方法以美国、加拿大、日本、法国、挪威、德国、韩国和奥地利的老年人PIM目录为基础，参考我国国家药品不良反应监测中心、全军药品不良反应监测中心和北京市药品不良反应监测中心老年人严重不良反应所涉及药物情况以及北京市22家医院老年患者药品不良反应数据，建立中国老年人PIM初始目录。采用德尔菲法对初始目录进行专家论证。第1轮咨询聘请专家32名，根据专家意见对初始目录进行调整，形成修订版目录；第2轮咨询聘请专家38名，根据专家意见对修订版目录进行调整，形成最终版目录。结果共遴选出13大类72种/类药物纳入中国老年人PIM目录，每种药物附有1～6个风险点。根据专家评价结果，72种/类药物中35种/类为高风险药物，37种/类为低风险药物。依据用药频度，将72种/类药物分为A、B两级，A级为优先警示药物，24种/类；B级为常规警示药物，48种/类。结论初步建立了中国老年人PIM目录，可作为干预和评估我国老年人用药的参考目录。</font> DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2015.01.005 Magsci URL [本文引用:1]
[21]	张晓,王育琴,闫妍,等.中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准的研制[J].药物不良反应杂志,2014,16(2):79-85. <P><FONT face=Verdana>目的研制我国老年人疾病状态下潜在不适当用药（PIM）初级判断标准，为老年人临</FONT><FONT face=Verdana>床合理用药提供依据和指导。方法收集美国、加拿大、泰国、韩国和我国台湾地区5个老年人</FONT><FONT face=Verdana>疾病状态下PIM判断标准，经汇总、删重和整合后，设计出第1轮调查表，采用德尔菲法征询专</FONT><FONT face=Verdana>家意见；对专家反馈的意见和建议进行整理后形成第2轮调查表再次征询专家意见。对专家权</FONT><FONT face=Verdana>威程度、积极系数、协调系数，以及赋值指标均数和满分率进行计算。将筛选出的药物根据用</FONT><FONT face=Verdana>药频率分别纳入A级(用药频率≥3 000)、B级(用药频率＜3 000)判断标准。结果参与2轮德尔</FONT><FONT face=Verdana>菲法调查的专家分别为39、38人，选自我国11个省和3个直辖市的　23家三级甲等医院，涉及</FONT><FONT face=Verdana>神经病学、精神病学、心血管病学、消化病学、内分泌病学、泌尿生殖病学、老年医学、全科</FONT><FONT face=Verdana>医学、疼痛医学、皮肤病学、呼吸病学等11个临床医学专业，以及临床药学、临床药理、医院</FONT><FONT face=Verdana>药学等3个药学专业。2轮调查专家权威系数均在0.7以上，积极系数均为100％，协调系数分别</FONT><FONT face=Verdana>为0.17和0.21，指标赋值均数分别为3.65和3.94，满分率均数分别为0.15和0.32。第1轮调查</FONT><FONT face=Verdana>表含有89种(类)药物在31种疾病状态下存在的188个用药风险点；第2轮调查表含有44种(类)药</FONT><FONT face=Verdana>物在27种疾病状态下存在的74个用药风险点。第2轮调查表所列指标均纳入我国老年人疾病状</FONT><FONT face=Verdana>态下PIM初级判断标准。A级判断标准纳入35种(类)药物在25种疾病状态下的62个用药风险点，</FONT><FONT face=Verdana>B级判断标准纳入9种(类)药物在9种疾病状态下的12个用药风险点。结论初步完成我国老年人</FONT><FONT face=Verdana>疾病状态下PIM初级判断标准的研制，尚需通过临床应用不断完善，使之成为促进老年人合理</FONT><FONT face=Verdana>用药、降低老年人用药风险的有力工具。</FONT></P> DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2014.02.007 Magsci URL [本文引用:4]
[22]	中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82. <p>血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等<sup>［1］</sup>。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示<sup>［2］</sup>，华法林可使卒中的相对危险度降低64%，全因死亡率显著降低26%。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10%<sup>［3］</sup>。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。</p> DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.01.027 Magsci URL [本文引用:1]
[23]	刘学员,王大水,刘新丁,等.老年人非甾体抗炎药致上消化道出血的临床特点[J].中国现代医学杂志,2005,15(8):2830-2833. 目的研究非甾体抗炎药(NSAIDs)致老年人上消化道出血的临床特点。方法调查医院1995年1月￣2003年12月上消化道出血病人的临床资料。根据入院前10d内有无服用NSAIDs及年龄(≥60岁)分为4组,对老年人NSAIDs组(Ⅰ组)、老年人非NSAIDs组(Ⅱ组)、中青年NSAIDs组(Ⅲ组),中青年未服药组的临床资料进行比较。结果597例病人,其中Ⅰ组82例、Ⅱ组95例、Ⅲ组45例。Ⅰ组心脑血管病史高于Ⅲ组,消化道出血病史高于Ⅱ组;Ⅰ组服用阿斯匹林类药物为主,发病多在服药1个月以上;Ⅲ组主要服用非阿斯匹林类NSAIDs,发病多在服药1个月以内(P0.01);发病季节均以冬春季为高;Ⅰ组无痛性溃疡、胃溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡及血红蛋白下降程度均高于Ⅱ组;胃体溃疡、胃黏膜萎缩发生率高于Ⅲ组;Ⅱ组幽门螺杆菌(Hp)感染较Ⅰ组高(P0.05)。结论应加强对老年人NSAIDs相关性上消化道出血的认识及预防。 DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2005.18.035 URL [本文引用:1]
[24]	欧阳仲毅,邱道娇.老年住院患者潜在不适当用药情况调查分析[J].现代医院,2015,15(4):115-116,120. 目的回顾性调查我院老年住院患者潜在性不适当用药情况。方法以比尔斯(Beers)标准(2012年版)为依据,对我院320例65岁以上老年住院患者的用药潜在风险进行评价,确定其潜在性不适当用药的发生率。结果 320例老年住院患者平均年龄73.4岁,平均用药8种,43例(13.6%)存在与药物相关的潜在性不适当用药,28例(8.7%)存在与疾病或状态相关的潜在性不适当用药。结论我院老年住院患者潜在性不适当用药情况较严重,应采取多种措施预防其不合理用药。 DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.045 URL [本文引用:1]
[25]	闫雪莲,刘晓红.解读评价老年人不适当用药的标准:2012修订版Beers标准[J].临床药物治疗杂志,2013,11(2):44-47. [本文引用:1]
[26]	林桂锋,王玉紫,邓思韵.Beers标准评价门诊老年患者潜在不适当用药[J].中国处方药,2016,14(3):23-24. 目的统计分析门诊老年患者潜在不适当用药情况,促进合理用药。方法依据2012版《老年患者潜在不适当用药Beers标准》（简称Beers标准）,对某院年龄≥65岁老年患者的门诊处方进行统计分析,评价老年患者潜在不适当用药情况。结果共筛选老年患者处方16 861张,平均年龄（75.43±5.55）岁,处方诊断疾病平均（1.25±0.45）种,处方用药平均（2.78±1.26）种,以≤5种药品居多。在16 861张处方中,存在1 598例与药物相关的潜在不适当用药,占9.48%,8例与诊断或疾病状态相关的潜在不适当用药,还有24例2012版Beers标准未包括的潜在不适当用药。结论某院门诊老年人用药仍存在一定的潜在不适当用药情况,临床医师在为老年患者选择治疗药物时应当尽量避免使用具有潜在不适当用药风险的药物,以减少药物相关性不良事件的发生。 URL [本文引用:1]
[27]	刘清华,陶静,胡慧颖,等.哮喘患者感知控制力对糖皮质激素吸入治疗依从性的影响[J].护理学杂志,2017,32(5):27-31. 目的探讨哮喘患者感知控制力对吸入糖皮质激素治疗依从性的影响,为提高患者糖皮质激素治疗依从性提供参考。方法采用方便抽样方法,选取哮喘患者,采用一般资料问卷、哮喘感知控制力问卷(PCAQ)、支气管哮喘用药依从性量表(MARS-A)进行调查。结果 118例患者的感知控制力总分为33.04±4.57;39.83%的患者吸入糖皮质激素治疗依从性好,60.17%的患者吸入糖皮质激素治疗依从性差;ICS治疗依从性与心理控制源、自我效能感呈正相关(r=0.678、0.653,均P0.01),与习得无助感呈负相关(r=-0.636,P0.01);文化程度、家族史、自我效能感、心理控制源和习得无助感是ICS治疗依从性的影响因素(均P0.01)。结论哮喘患者感知控制力水平低可影响糖皮质激素治疗依从性,提高哮喘患者感知控制力水平,恢复其对生活和疾病的控制,可以更好地提高哮喘患者ICS治疗的依从性。 DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2017.05.027 URL [本文引用:1]
[28]	林志雄,王开梅,陈江,等.不同剂量糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎合并肺外并发症疗效比较[J].中国医院药学杂志,2017,37(7):639-642. 目的:探讨小剂量与常规剂量糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)合并肺外并发症临床效果及安全性差异.方法:研究对象选取某院2014年7月-2016年7月收治RMPP合并肺外并发症患儿共140例,以随机数字表法分为A组(70例)和B组(70例),在联合抗生素应用基础上分别加用常规剂量(2mg·kg-1·d-1)和小剂量(1mg·kg-1·d-1)甲泼尼龙辅助治疗;比较两组患儿治疗显效率,治疗总有效率,临床症状改善时间,住院时间,治疗前后C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、D-二聚体、红细胞沉降率(ESR)水平及药物毒副作用发生率等.结果:A组患儿治疗显效率显著高于B组(P＜0.05);两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组患儿临床症状改善时间和住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者治疗后CRP、D-二聚体、LDH及ESR水平显著低于治疗前(P＜0.05);但两组患儿治疗后各指标水平组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);B组患儿药物毒副作用发生率显著低于A组(P＞0.05).结论:小剂量与常规剂量糖皮质激素辅助治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床疗效接近,但小剂量应用可有效降低药物毒副作用发生风险,提高治疗安全性. DOI:10.13286/j.cnki.chinhosppharmacyj.2017.07.17 URL [本文引用:1]
[29]	俞哲,王琛,俞冠赟,等.淋巴细胞亚群变化与糖皮质激素治疗早期乙肝肝衰竭患者的相关性研究[J].中国现代应用药学,2016,33(1):101-104. 正乙肝肝衰竭病情危重,预后常与病因、发病年龄、病程、治疗时间及治疗应答等多种因素有关[1]。糖皮质激素(glucocorticoids,GCs)在乙肝肝衰竭中的作用一直存在争议,一般认为,GCs主要通过抑制细胞毒性T淋巴细胞及单核/吞噬细胞发挥作用,争议集中在介入时机、剂量及疗程的掌握等方面[2]。我院多年来在部分乙肝肝衰竭患者中应用GCs,发现其治疗早期乙肝肝衰竭患者的病情转归与淋巴细胞亚群变化有一定相关性,现总结如下。 URL [本文引用:1]
[30]	林宝丽,苏银法,胡国新.Beers标准评价我院门诊老年患者潜在性不适当用药[J].药物流行病学杂志,2014,23(7):431-432,436. 目的:回顾性分析我院门诊老年患者潜在的不适当用药情况。方法:以Beers标准(2012年版)为依据,对我院年龄≥60岁的老年患者的门诊处方进行分析,评价老年患者潜在性不适当用药的情况。结果:在调查的102 284张处方中,与诊断或疾病无关的潜在性不适当用药处方7 271张(7.11%),其中含苯二氮艹卓类药物的处方3 569张(49.09%);与诊断或疾病相关的潜在性不适当用药处方78张(0.08%);老年患者需慎用药物的处方1 178张(1.15%)。结论:我院门诊老年患者与诊断或疾病无关的潜在性不适当用药情况较严重,特别是苯二氮艹卓类药物,应采取多种措施预防其不合理用药。 URL [本文引用:1]
[31]	张彩华,朱宏霞,瞿杨,等.中枢神经系统药物对老年患者跌倒的影响及护理措施[J].上海护理,2009,9(6):5-7. 目的了解中枢神经系统药物对老年患者发生跌倒的影响,并提出针对性的护理措施。方法2007年3月—2009年3月在我科入住的老年患者中,因服用中枢神经系统药物后发生跌倒的患者 38例,分析患者服用中枢神经系统药物后跌倒的发生率与性别、教育程度、健康状况、泌尿问题、视力问题及认知功能障碍的关系,以及服药时间与药物剂量与跌倒之间关系。结果男性跌倒发生率达78.95%,明显高于女性(21.05%);年龄在76~85岁之间跌倒发生率最高,达52.63%;伴发心血管疾病和代谢疾病发生跌倒率明显高于其他类疾病;有基础性疾病者跌倒率明显增高。高剂量组和服药后0.5~1 h跌倒发生率明显增高,与低剂量和其他时间段比较差异有统计学意义,P0.05。结论服用中枢神经系统药物对老年人跌倒的发生有严重影响;护理人员应特别重视老年患者中使用高剂量药物以及服药后1 h内的观察,日常应加强用药宣教和陪护者跌倒防范意识的指导,减少老年患者跌倒事件的发生,有助于患者的康复。 DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2009.06.001 URL [本文引用:1]
[32]	中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志,2012,45(7):534-540. 失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型.长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生[1].2002年全球10个国家失眠流行病学研究(同卷调查)结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠[2].为了规范失眠治疗药物的临床应用,失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,历经多次修订,于2006年正式发表.该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用.2010年,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家,按照循证医学原则,参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料,结合我国国情,经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南,旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架.在临床实践过程中,医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022 URL [本文引用:1]
[33]	施念玮,吴亦影,倪秀石.本院老年门诊患者潜在不适当用药评估分析[J].中国新药与临床杂志,2015,34(9):666-670. 目的分析老年门诊患者潜在不适当用药(PIMs)的临床特征及危险因素。方法采用横断面调查的方法,收集本院老年科门诊年龄≥60岁患者的人口学、临床诊断、用药情况、药物不良反应(ADRs)、认知功能、用药依从性等资料,以Beers标准对PIMs进行评估分析。比较有和无PIMs患者的各项资料差异,logistic回归分析法分析PIMs与危险因素的相关性。结果共纳入1 187例患者,年龄(79.8±7.3)岁,PIMs发生率为25.02%(297/1187)。PIMs组患者年龄[(82.8±7.4)岁vs.(78.6±7.1)岁]、共患病种数(4.2±1.0 vs.3.2±1.0)、用药种数(11.0±2.6 vs.7.9±2.3)、认知功能损害比例(42.1%vs.12.1%)及ADRs发生率(30.3%vs.6.6%)均高于无PIMs组(P0.05或P0.01),而用药依从性良好比例低于无PIMs组(86.2%vs.95.2%,P0.05)。Logistic分析显示年龄70岁、共患病≥2种、用药种数≥10种、认知功能损害与PIMs呈显著正相关(P0.01),良好的用药依从性与PIMs呈显著的负相关(P0.01)。结论老年门诊患者发生PIMs的比例较高,PIMs患者出现ADRs的风险也大。除高龄、共患病种数、用药种数等因素外,认知功能损害也是PIMs的独立危险因素,而良好的用药依从性可减少老年门诊患者发生PIMs的风险。 URL [本文引用:1]

老年患者潜在性不适当用药评价工具Beers量表(2015版)简介

2017

... 据全国第6次人口普查结果显示,我国已进入老龄化社会,且预计到2050年将步入重度老龄化阶段^[1,2].随着我国人口老龄化程度的加剧,老年人的健康问题,尤其在用药安全方面日益受到临床医师和药师的关注^[3,4].老年患者常伴多种疾病,常使用多种药物.老年患者因多存在与年龄相关的药动学、药效学改变,身体各系统、器官功能逐渐衰退,使机体对药物的耐受力下降,更易导致药源性疾病、药物不良反应、药物相互作用等潜在不良后果^{[5,6,7,8,9,10]}.1991年,BEERS等^[11,12]首次提出老年人潜在不适当用药 (potentially inappropriate medication,PIM)这一概念:药物有效性尚未确立和(或)药物不良事件的风险超过预期的临床获益,同时缺少较安全的可替代药物.他们制定了Beers标准,该标准被各国广泛用于养老院、门诊及住院老年患者^[13,14,15],甚至是特殊病老年患者的用药风险评价^[16,17,18].2015年,韩吉等^[19]在Beers标准的基础上,发布了首个老年人PIM目录《中国老年人PIM目录》.该目录充分考虑了我国老年患者的疾病和用药特点,可作为干预和评估我国老年人用药的参考目录^[20].笔者拟选用中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准,对某三级医院住院老年患者PIM情况进行识别和评价,以期为促进老年慢性病患者合理用药提供参考^[21]. ...

中国人口老龄化现状、趋势的国际比较研究

2015

Beers标准回顾性评价老年住院患者存在的潜在不适当用药

2013

老年住院患者潜在不适当用药情况分析

2016

基于Beers标准回顾性评价我院老年住院患者潜在不适当用药

2016

老年人多重用药的认知管理研究进展

2015

老年患者多重用药现状及研究进展

2011

老年人群多重用药现状及合理用药原则

2013

重视老年人多重用药问题

2012

八个国家老年人潜在不适当用药判断标准的比较

2014

Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents.UCLA Division of Geriatric Medicine

1991

基于Beers标准评价365例老年住院患者潜在不适当用药

2017

... 苯二氮类药物的PIM比率仅次于上述两种药物,占PIM总例数的6.67%.苯二氮类药物具有镇静催眠、抗焦虑等作用,临床上多用于治疗失眠.多数老年患者存在睡眠障碍,但由于老年人对药物的耐受性和敏感性与一般人不同,在使用该类药物时,更容易发生认知功能损伤,尤其是使用长效的苯二氮类药物如地西泮时,存在潜在的精神运动性损伤,且会增加谵妄、摔倒和骨折等风险^[30].据有关文献报道,中枢神经系统药物与老年患者发生跌倒事件有密切关系,这主要与老年人身体各器官组织功能下降有关^[31].目前,对于失眠的干预措施主要分为药物治疗和非药物治疗.老年患者应首选非药物治疗,在医师的帮助下,培养良好的睡眠习惯.如果失眠症状并未得到改善,可考虑药物治疗.考虑到传统的苯二氮 >类药物在老年患者中使用时可能导致的不良反应,可推荐使用新型的非苯二氮类药物或者褪黑素受体激动药.在药物治疗的同时也要配合建立健康的睡眠习惯^[12,32]. ...

Medication dis-crepancy and potentially inappropriate medication in older Chinese American home- care patients after hospital discharge

2012

Potentially inappropriate anticholinergic medication use in community dwelling older adults:a national cross- sectional study

2015

Patients aged 80 years or older are encountered more potentially inappropriate medication use

2016

Potentially inappropriate medication use in older people with cancer:prevalence and correlates

2014

Potentially inappropriate medication use is associated with clinical outcomes in critically ill elderly patients with neurological injury

2014

Beers标准2015版在住院老年患者不适当用药评价中的应用

2016

... 另外,本次研究主要通过在出院记录、病程记录以及护理记录中查找描述性文字的方式来了解患者的症状表现,以此来判断患者是否出现PIM标准中所述的异常状态^[18].但不能排除一些病历并未完整记录患者异常症状的可能性.以上为本次研究存在的不足. ...

Beers标准在老年住院患者潜在性不适当用药分析中的应用

2016

... 本次研究由于研究人员数量以及研究时间有限,所取样本数据量偏小,所得结果并不能直接代表本院PIM普遍情况,仅为临床医师与药师提供合理用药参考.本次研究排除标准为死亡病例,主要与这类患者本身存在一定的特殊性有关.死亡病例患者多数涉及到危重症抢救,合并多种疾病诊断且用药品种较多,这些都是影响研究最终统计结果的因素,因此将其排除^[19].然而,此类患者同样存在PIM风险,对此可在今后对该类患者进行专项研究,以补充这方面的缺失. ...

中国老年人潜在不适当用药目录的研制

2015

中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准的研制

2014

... 本研究对老年患者用药潜在风险的评估以中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准为依据.该标准共纳入11大类44种(类)药物,且根据药理作用进行分类,更便于检索.该标准所纳入的药物根据用药频率,分为A级、B级判断标准(所涉及药物分类详情见表1)^[21].该标准包含44种(类)药物在27种异常或疾病状态下存在的74个用药风险点.其中,A级判断标准纳入35种(类)药物在25种异常或疾病状态下的62个用药分险点,B级判断标准纳入9种(类)药物在9种异常或疾病状态下的12个用药风险点^[21]. ...

... [21]. ...

... 老年患者具有高龄、多病共患和多药联用的特点,而这些都是PIM公认的危险因素^[33].因此,如何通过优化药物治疗来提高老年患者的生活质量,是老年人医疗的重要部分,也是目前医务工作者所面临的挑战.我国医院的临床药师已在积极开展合理用药评价工作,并制定了中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准.该标准在参考、借鉴他国标准的基础上,结合国内患者流行病学特征及临床用药特点,重点针对疾病状态的PIM,对评估老年患者潜在用药风险有重要的应用价值^[21]. ...

华法林抗凝治疗的中国专家共识

2013

... 据本次调查,发现医院240例老年住院患者中有90例存在PIM情况,比例达37.50%.其中,PIM频率最高的是非甾体类抗炎药,占PIM总例数的72.22%.非甾体类抗炎药具解热、镇痛作用,多数还有抗炎、抗风湿作用.由于慢性疼痛的发病率随年龄的增长而呈上升趋势,50%~80%老年人均患有慢性疼痛病史,影响其生活质量,因此,非甾体类抗炎药在老年患者中应用广泛^[22].但是,该类药物的胃肠道损伤作用强,特别是上消化道出血的发生率是正常人的3倍^[23,24].因而老年患者应尽量避免长期使用此类药物,若其他可选择药物疗效不佳必须使用时,建议同时服用质子泵抑制药或胃黏膜保护药,以降低胃肠道不良反应^[25,26].其次,非甾体类抗炎药对肾脏也有一定的不良反应,尤其是患者存在年龄>60岁,肾功能不全这些危险因素时,更易发生肾脏不良反应,因此在有肾脏危险因素存在时,应避免使用此类药物. ...

老年人非甾体抗炎药致上消化道出血的临床特点

2005

老年住院患者潜在不适当用药情况调查分析

2015

解读评价老年人不适当用药的标准:2012修订版Beers标准

2013

Beers标准评价门诊老年患者潜在不适当用药

2016

哮喘患者感知控制力对糖皮质激素吸入治疗依从性的影响

2017

... 本次调查中,糖皮质激素的PIM频率也较高,占PIM总例数的20.00%.糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克、免疫抑制等药理作用,因此在临床上可用于治疗呼吸疾病、严重急性感染或炎症、自身免疫性和过敏性等疾病.但长期大量使用该类药物会引起众多不良反应,例如:骨质疏松、高血压和糖尿病等.甚至出现严重到危及生命的免疫抑制导致感染和消化道出血^[27,28,29].因此在患者本身存在较为严重的骨质疏松、糖尿病等疾病时,需尽量避免使用糖皮质激素.在必须使用时,可根据患者的身体状况采取一些防治措施,例如:补充钙剂和维生素D;饮食注意低钠高钾高蛋白;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;若有感染,应同时使用抗菌药物防止感染扩散及加重. ...

不同剂量糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎合并肺外并发症疗效比较

2017

淋巴细胞亚群变化与糖皮质激素治疗早期乙肝肝衰竭患者的相关性研究

2016

Beers标准评价我院门诊老年患者潜在性不适当用药

2014

中枢神经系统药物对老年患者跌倒的影响及护理措施

2009

中国成人失眠诊断与治疗指南

2012

本院老年门诊患者潜在不适当用药评估分析

2015