目的 探讨肺炎支原体(MP)感染并发重症渗出性多形性红斑(SJS)的特点,指导合理用药。方法 回顾1例MP肺炎应用多种头孢菌素出现SJS的诊治经过,分析SJS的发生原因,总结其中的经验和教训。结果 该患儿出现SJS为MP感染和不合理使用抗菌药物的综合因素导致,高敏体质是出现该严重并发症的基础。结论 MP感染可累及肺部以外的器官,当出现皮肤黏膜受累迹象时,应避免β-内酰胺类抗菌药物等高危药物的使用,警惕SJS等严重并发症,并对其进行早期识别、及时诊断和正确治疗。
社区获得性肺炎是儿童常见病,青霉素、头孢菌素等常用抗菌药物被广泛应用于社区获得性肺炎的经验性治疗[1]。肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)感染是儿童社区获得性肺炎的重要病因之一[2],儿童MP肺炎应该首选大环内酯类药物治疗,但是MP肺炎急性期往往呈现出白细胞(WBC)和C反应蛋白(CRP)升高的现象,在未获得病原学证据之前,β-内酰胺类抗菌药物远比大环内酯类抗菌药物更常被应用。笔者报道1例MP肺炎应用头孢菌素后出现重症渗出性多形性红斑,又称史-约综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)的具体诊治经过,并进行分析总结,旨在提高临床医师的认识,对药物及感染相关性SJS做到早期识别、及时诊断和正确治疗,并警惕SJS的并发症,及早进行防治。
患儿,男,9岁。因“发热、咳嗽6 d,口腔溃烂3 d”入院。患儿入院前曾于当地医院门诊静脉滴注“头孢硫脒”3 d,发热、咳嗽无好转,并开始出现口腔溃烂,遂在当地住院治疗,给予“头孢替唑”静脉滴注、口服“阿奇霉素、奥司他韦”3 d,病情仍无好转。患儿既往无特殊,按国家计划免疫预防接种,否认传染病接触史,否认家族遗传病史。入院体检:体温38.5 ℃,呼吸25次·min-1,脉搏100次·min-1。双眼睑轻度水肿,球结膜轻度充血,双唇及口腔黏膜破溃,有黄白色分泌物附着,全身皮肤未见皮疹。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度大,未见脓点或脓栓。呼吸平稳,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。辅助检查:血常规WBC 13.33×109·L-1,中性粒细胞(N)81%,血红蛋白(Hb)116 g·L-1,血小板(PLT) 177×109·L-1;CRP 34.32 mg·L-1;肺部CT示右下肺感染性病变。入院诊断:①急性支气管肺炎;②口腔溃疡。
入院后因暂无病原学结果,根据血WBC、CRP升高结果,针对社区获得性肺炎和口腔厌氧菌感染,经验性予以头孢噻肟及奥硝唑治疗。入院第2天,患儿仍发热,结膜充血加重,伴分泌物增多,双唇及口腔黏膜破溃,可见伪膜附着,颜面部及腹部出现丘疹,伴明显瘙痒,部分丘疹于数小时后转化为疱疹,因考虑不能排除水痘,故转至呼吸道传染病定点收治机构(当地传染病医院)进行诊治。出院诊断:①急性支气管肺炎;②水痘?③SJS?
传染病医院予以抗病毒(膦甲酸钠)、抗感染(头孢米诺)、丙种球蛋白冲击治疗,患儿仍有发热,热峰39 ℃,皮疹较前加重,波及全身,部分破溃,同时诉眼痛、咽痛。电话追踪患儿病情,考虑可排除水痘,SJS可能性大,建议转儿科重症监护病房进行治疗。
转入儿科重症监护病房时体检:双眼结膜充血明显,唇红、干裂,口腔黏膜糜烂、出血,全身散在片状红色斑丘疹、水疱,部分破溃,皮疹间可见正常皮肤,龟头皮肤红肿,肛周可见脱皮。入院辅助检查:血常规WBC 5.74×109·L-1,N81%,Hb 103 g·L-1,PLT 348×109·L-1;CRP 51 mg·L-1;血生化:白蛋白 29 g·L-1;病原学检查:抗肺炎支原体IgM 抗体(++),结核T-Spot无反应性;过敏原:屋尘螨/粉尘螨特异性IgE(2+)。诊断:①肺炎;②SJS;③MP感染。予以甲泼尼龙40 mg(1.5 mg·kg-1)每日1次;阿奇霉素抗感染;补充白蛋白等营养支持治疗;加强局部皮肤黏膜护理等,患儿体温逐渐稳定,结膜充血及分泌物消失,口唇及皮肤皮疹结痂脱皮,肺部啰音消退,甲泼尼龙5 d后开始减量,复查CRP、白蛋白均恢复正常。2017年3月29日复查肺部CT,右肺中叶及双肺下叶少许感染,较前(2017年3月13日)明显好转,后转入普通儿科病房。
转入儿科普通病房后,甲泼尼龙改为同等剂量的泼尼松口服,并逐渐减量巩固治疗后好转出院。出院诊断:①SJS;②急性支气管肺炎(肺炎支原体感染);③低白蛋白血症;④高敏体质。
SJS是一种皮肤黏膜多样化表现的变态反应性疾病,其中药物(包括磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、咪唑类、抗惊厥药物、非甾体类抗炎药等)以及生物因素(支原体、细菌、病毒、真菌等)都是其重要诱因,β-内酰胺类抗菌药物属于可能诱发SJS的高危药物[3]。本例患儿在MP感染的基础上(未经过阿奇霉素的有效抗感染),经多家医疗机构相继使用多种头孢菌素进行抗感染治疗(首诊医院门诊的头孢硫脒→住院部的头孢替唑→我院的头孢噻肟→传染病医院的头孢米诺)激发了机体的变态反应,加重了SJS的病情,药物因素和感染因素共同促发了SJS的发生和进展,表现为广泛的黏膜炎,且以眼部最为明显,而非MP所致的SJS较少表现为全身的严重皮损[4]。本例患儿全身斑丘疹、水疱,伴破溃,结膜、口腔黏膜、泌尿生殖道黏膜均受累,这也佐证了本例患儿的SJS为药物及感染因素共同作用所致。
SJS可以有多脏器受累,其中迁延进展、预后较差的是BO。BO是一种病理学诊断,表现为细支气管腔被纤维肉芽组织不同程度的阻塞,肺部CT上表现为马赛克征、磨玻璃影,肺功能表现为小气道阻塞性通气障碍。目前认为SJS相关BO的发病机制是免疫复合物沉积引起细支气管上皮细胞和黏膜损伤,感染因素及异常免疫反应的双重作用在BO形成过程中发挥重要作用;BO一般发生在SJS综合征治疗2个月之后,支气管上皮细胞坏死、脱落,然后纤维蛋白原和炎症细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等)浸润,成纤维细胞、毛细血管增生,最后引起纤维肉芽组织阻塞细支气管腔[8]。目前针对BO的治疗包括3个方面,①类固醇激素治疗SJS相关BO,但疗效尚不确切,吸入糖皮质激素(布地奈德)可起到抗炎作用,全身不良反应少;②支气管扩张药,包括吸入的β2受体激动药(沙丁胺醇)、M受体阻断药(异丙托溴铵)等可以缓解喘息症状;③白三烯受体拮抗药(孟鲁司特钠)、小剂量大环内酯类抗菌药物能发挥抗炎、调节免疫力作用[9]。但以上治疗并不能阻断BO进展,HYUNGCHUL等[10]致力于BO的研究,随访患者无一痊愈。因此,对于SJS患儿后期的随访很重要,早期发现肺部CT及肺功能的改变,早期干预,可以有效改善SJS相关BO的预后。SJS相关BO的有效治疗方法还有待进一步研究。
本例SJS考虑双重因素引起:①有多种β-内酰胺类抗菌药物的使用史(头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻肟、头孢米诺);②有MP感染的确凿证据,肺炎支原体IgM(+),胸部CT显示肺部存在感染灶,综合考虑为药物因素和感染因素共同促发了SJS的发生和进展。本例早期误诊的原因在于对SJS没有足够的认识,SJS皮疹表现为多形性,该例初期的丘疹首先出现在颜面和躯干部,并伴明显瘙痒,且丘疹快速进展为疱疹,容易考虑为水痘的可能。但是,不应该忽略的是,水痘出现口腔受累的极少。水痘的皮疹通常表现为斑丘疹、囊泡和痂演化的不同阶段,病变初期的疱疹包含明显的水泡液,并可在很短的时间内形成脓疱和痂[11]。皮损组织的病理检查可以起到鉴别诊断作用,SJS的病理表现为表皮棘层细胞内及细胞间水肿,基底层液化变性,真皮乳头水肿,血管周围少量淋巴细胞和组织细胞浸润,没有水痘的特征性网状变性和气球样变性[12],本例未能进行皮损组织的病理检查,也是导致误诊的原因之一。
本例的经验是确诊SJS后进行了积极有效的治疗,在明确诊断后及时针对病因进行治疗,抗感染(阿奇霉素)及避免使用可能致敏的药物,同时予以糖皮质激素(甲泼尼龙)治疗,加强局部护理防止皮损处二次感染,补充营养及对症支持治疗,患儿病情很快得到控制,最终达到治愈,患儿预后良好。
The authors have declared that no competing interests exist.