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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 蒋巧俐
目的 探讨产科中蔗糖铁注射液应用情况,为临床合理用药提供参考。方法 抽取某医院产科2016年第四季度应用蔗糖铁注射液患者的病历资料,参考世界卫生组织(WHO)的合理用药指标,结合妊娠期缺铁性贫血诊治相关文献和资料以及蔗糖铁注射液使用说明书,对用药合理性进行评价。结果 使用蔗糖铁注射液患者122例,大部分使用基本合理,但仍存在不合理之处,主要表现为用法用量不适宜、联合使用补铁药物不适宜、溶媒使用不适宜以及使用中有相对禁忌。结论 临床在使用蔗糖铁注射液时应注意用法用量、药物的联合应用以及适应证,提高其使用合理性。
缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是妊娠期比较常见的贫血,约占妊娠期贫血的95%[1,2]。孕产妇在妊娠期间对铁的需求量增加,而体内储备的铁量不足、食物中铁的摄取量也不足,加上妊娠前后的疾病等因素,导致孕产妇出现妊娠期IDA的症状[3,4],表现为小细胞低色素性贫血及其他异常。孕妇产后体内炎症因子的分泌,主要的储铁器官网状内皮系统中滞留的铁会影响铁的分泌和吸收,减少铁转换和利用,临床上一般采取静脉注射治疗,因静脉补铁能够替换体内网状内皮系统中无法利用的铁,显著提高补铁效率[5]。蔗糖铁注射液是目前国内外临床使用静脉补铁的主要铁剂之一。但随着临床应用的广泛,其不良反应的报道也相继出现,因此,评价产科临床补铁方法合理性显得十分重要。
抽取某院产科2016年第四季度所有使用蔗糖铁注射液的出院患者病历资料,共134例。入选患者均符合以下标准:①患者为妊娠合并贫血,入院后产胎;②无铁剂过敏史;③符合中华医学会围产医学分会2014年关于IDA诊断标准。排除标准:①体质量未知;②使用蔗糖铁前、后未进行血常规检查;③合并白血病、镰状细胞贫血病以及再生障碍性贫血等非营养性贫血的血液系统疾病;④术后合并感染;⑤产后合并出血。实际排除由于体质量未知及使用前后未进行血常规检查,判断条件缺乏的患者9例及由于产后出血导致药物疗效判断受影响患者3例。共计122份病历纳入统计。
提取患者的电子病历,统计其基本信息(病历号、姓名、年龄、孕周、住院时间),临床诊断,患病情况,用药情况(给药途径、用药剂量和频次、用药时间、是否联合用药等)。参考蔗糖铁注射液药品说明书和国内外近年来循证医学最新研究成果,建立蔗糖铁注射液评价标准,评价患者在用药指征、溶媒选择、用法用量、联合用药、不良反应等方面的合理性。
结合患者既往史及病程记录判断使用中是否存在相对禁忌。
统计患者在用蔗糖铁治疗过程中不良反应发生情况。
应用Excel表格统计学软件,对患者年龄、体质量、住院时间、孕周、给药途径、联合用药以及有无不良反应等进行统计。
122例患者平均年龄(31.9±7.1)岁,其中轻度贫血30例,占24.59%;中度贫血89例,占72.95%;重度贫血3例,占2.46%。患者基本情况见
表1 患者基本情况及构成比例
蔗糖铁注射液(成都天台山制药有限公司生产,规格为5 mL:100 mg铁,批准文号:国药准字H20055756)。122例患者给药途径、溶媒选择、用法用量、滴注速度、用药疗程和用药情况评价分析见
表2 蔗糖铁注射液使用情况
有10例存在用药相对禁忌,其中慢性肝病6例,急慢性感染4例。
7例患者在用药过程中发生不良反应,其中天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高4例,咳嗽2例,低血压伴头晕1例。
不合理用药不仅会贻误病情,危及患者的生命,而且会增加患者的经济负担,浪费医药卫生资源,增加药品不良反应事件的发生率。该院蔗糖铁注射液出现不合理应用情况主要的原因在于给药频次不合理,溶媒选择不恰当,联合补铁不适宜等。
3.1.1 给药频次不合理 注射的铁半衰期约为6 h。稳态分布容积约为8 L,在体液中分布量少。铁和转铁蛋白存在竞争性交换。注射本品后4 h铁的肾清除量不到全部清除量的5%。在24 h后,血浆中铁的水平下降到注射前铁的水平,约75%的蔗糖被排泄。目前不同研究对给药频次存在争议。宋丽娜等[6]提出,蔗糖铁注射液用药间隔过短或给药频次超过每周3次容易引起静脉炎。涂小芳等[7]研究结果显示蔗糖铁注射液每次静脉给药100 mg,qd,治疗IDA ,明显缩短住院时间,安全性高,减少住院费用,可作为住院IDA患者的治疗方案。但该研究缺少多中心研究,样本量较少,是否能在临床大范围应用,还需观察。该院122例患者中,有1例患者给药频次为每天2次,使用了4 d,不仅起不到理想的补铁疗效,还增加了不良反应的潜在发生率。
3.1.2 超剂量补铁 补充铁过量会引起急性铁中毒和慢性铁中毒[8,9]。①急性铁中毒:腐蚀胃黏膜,出现呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血(死亡率极高)、急性肠坏死等;过量铁进入血液循环会导致各组织器官损伤,造成肝、脾等组织细胞肿胀、坏死,严重时发生低血压、休克、昏迷,甚至死亡[10,11,12]。②慢性铁中毒:主要对肝脏造成损伤,干扰肝细胞功能,严重时可致肝细胞坏死、纤维化,最后形成肝硬化。超剂量使用蔗糖铁患者29例,其中有3例患者出现肝酶升高等症状。氢氧化铁蔗糖复合物的分子量约为43 000,不易从肝脏直接排出(经肝脏排出仅在5%以下),若过量使用蔗糖铁,则导致铁离子在肝脏中蓄积,从而对肝脏造成损伤。因此,患者给药期间应根据患者体质量及血红蛋白含量计算补铁剂量,一旦发生超量使用或者发现患者肝酶升高,立即停止注射蔗糖铁。对于急性铁中毒的患者,可以暂时多喝大量生蛋清和牛奶,如果不能改善则需用甲磺酸去铁胺解毒。
3.1.3 溶媒选择不恰当 根据说明书,蔗糖铁只能使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒,不能与其他治疗药物混合使用。0.9%氯化钠注射液能保证蔗糖铁的稳定性。患者中有119例使用0.9%氯化钠注射液,其中0.9%氯化钠注射液100 mL66例,0.9%氯化钠注射液250 mL53例。而蔗糖铁1 mL最多只能稀释到20 mL0.9%氯化钠注射液中,对于溶媒体积为250 mL的0.9%氯化钠注射液,会导致蔗糖铁注射液浓度过低。因蔗糖铁为多核氢氧化铁(Ⅲ)蔗糖复合物,其稳定性受多种因素影响,浓度过低会导致复合物分解,增加不良反应发生,影响疗效。如果使用葡萄糖作为溶媒来溶解蔗糖铁,可能会致其发生反应产生沉淀,或铁被氧化导致蔗糖铁的作用下降。
3.1.4 补铁药联合使用 ①与所有非肠道铁剂相同,蔗糖铁会减少口服铁剂的吸收,所以最好不要与口服铁剂同时使用。如果需要用到口服铁剂增加疗效,其治疗应该在注射完蔗糖铁5 d之后开始服用。本研究中有97例在使用蔗糖铁治疗的同时也用了口服补铁剂,建议按照蔗糖铁使用说明书,在使用蔗糖铁注射液5 d后给予口服补铁药。②15例注射后序贯给药的患者,均因缺铁状况改善而改用口服。因此孕妇补铁应选择序贯给药,不应口服和静脉给药同时进行。
使用蔗糖铁注射液的122例患者中,有7例在使用蔗糖铁后发生了不良反应,发生率为5.74%。2例患者出现轻微的咳嗽,经对症处理后好转;4例患者出现AST升高,既往无肝病史,入院肝功能正常,其中3例患者补铁总剂量高于推荐补铁剂量。其中1例患者对症给予护肝药后恢复正常,另外3例患者因为出院,故后续情况不详。1例患者出现低血压伴有头晕,经输液治疗后0.5 h头晕症状缓解,血压较之前有所升高。临床考虑低血压的出现和输注速度有关。可见本品不良反应的发生与临床应用的合理性密切有关。
补铁是一个循序渐进的过程,由于注射给予铁剂的不良反应风险远大于口服给药,因此临床在应用蔗糖铁注射液时应严格控制适用人群。对于轻度贫血的患者,应首选口服补铁。仅对口服补铁效果不佳及依从性不好的患者可选用蔗糖铁注射液。对于中重度贫血的患者可通过注射蔗糖铁快速提高血清铁的含量,根据患者血红蛋白和体质量计算补铁剂量。血液学指标改善后应及早改为序贯治疗。
对序贯治疗患者,口服给药应在注射给药5 d后。患者需补铁总剂量可分次给予。单次补铁总剂量不超过500 mg。给药频次应按照说明书要求不宜超过每周3次。对于需要增加给药频次的患者,医师与药师应严格评估患者的状况并给予严密临床观察。
蔗糖铁注射液稀释应选用氯化钠溶液做溶媒,稀释浓度不应小于1 mg·mL-1,保证蔗糖铁的稳定性。输注过程应缓慢,并在输注过程中监测患者血压、心率及皮肤反应。铁剂易导致铁超负荷、血管氧化损伤,甚至直接损伤肾小管[14]。因此肝、肾功能的监测在蔗糖铁注射液使用过程中也应得到重视,及早发现,避免造成严重的不良后果。
The authors have declared that no competing interests exist.
