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医药导报, 2018, 37(9): 1137-1139
doi: 10.3870/j.issn.1004-0781.2018.09.026
宫颈癌合并放射性肠炎患者的营养支持分析
Nutritional Support Analysis of a Patient with Cervical Cancer Complicated with Radiation Enteritis
张雯雯1,, 沈娟2,

摘要:

目的 探讨临床药师参与宫颈癌合并放射性肠炎患者营养支持治疗的作用。方法 临床药师对1例宫颈癌合并放射性肠炎患者住院期间营养支持方案提出用药建议:选择恰当时机启动肠内营养支持,同时针对患者病情,制定个体化肠外营养组方,增加氨基酸剂量17.3 g,添加丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g,调整适合于该肝功能异常患者的脂肪乳注射液和氨基酸注射液,并对患者施行家庭肠内营养支持提供合理建议。结果 经过肠内营养与肠外营养支持对症治疗,患者病情好转并恢复经口饮食。结论 临床药师发挥肠外与肠内营养知识方面的专业优势,为临床治疗提供用药建议,促进临床合理用药。

关键词: 营养支持 ; 肠炎 ; 放射性 ; 临床药师

Abstract:

Objective To explore the role of clinical pharmacist in individual nutrition support for a patient with cervical cancer complicated with radioactive enteritis. Methods Clinical pharmacist provided medication advice and assisted with physicians to make the scheme of individual nutrition support. The pharmacist provided suggestions on the starting time of enteral nutrition,increased the dosage of amino acid by 17.3 g,additionally used alanyl glutamine injection 10 g and adjusted fat emulsion injection and amino acid in parenteral nutrition prescription for abnormal liver function. Meanwhile pharmacists gave patients reasonable suggestions about enteral at home. Results Clinical pharmacists participated in the treatment process and clinicians taked advice. After 10 days of enteral and parenteral nutrition,the patient got better and oral intake was resumed with the cooperation of clinicians and pharmacists. Conclusion Clinical nutrition pharmacists provide rational advice,which plays positive role in clinical medication.

Key words: Nutrition support ; Enteritis ; radiation ; Clinical pharmacist

放射性肠炎(radiation enteritis,RE)是继发腹盆腔部肿物放射治疗后的并发症之一,可累及小肠、结肠和直肠。RE分为急性和慢性两种,前者肠道组织结构与功能的异常变化在放疗结束后4~6周缓解,放疗结束后6个月肠黏膜组织康复。而慢性RE的临床症状通常发生于放疗结束后12~24个月,但也可能在放疗结束后数十年出现[1]。营养支持在RE治疗中具有重要的作用,笔者参与了1例宫颈癌合并RE患者的营养支持治疗,介绍如下。

1 病例资料

患者,女,63岁,体质量50 kg,身高158 cm,体质量指数20 kg·(m2)-1。患者于2016年6月23日因“突发脐周腹痛20 h,伴停止排气排便20 h”来院就诊。患者20 h前无明显诱因下出现脐周疼痛,为阵发性隐痛,无面色苍白,无出冷汗,有恶心、呕吐多次,呕吐物为胃内容物,20 h前肛门停止排便排气,腹部X线可见肠腔扩张、积气,有阶梯状液平,提示完全性小肠梗阻。20余年前有宫颈癌病史,并做放疗1次,后多次因肠梗阻住院治疗。否认高血压、糖尿病、心脏疾病病史;有输血史。入院诊断为“肠梗阻、宫颈癌放疗史、放射性肠炎”。

2 主要治疗经过

患者2016年6月23日入院时生化指标报告显示:间接胆红素18.34 μm·L-1,白蛋白36.07 g·L-1,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 53.09 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 129.24 U·L-1;腹部X线可见肠腔扩张、积气,有阶梯状液平,遂禁食禁饮。第1天采取石蜡油灌肠、胃肠减压、预防感染、抑酸、补液等,配合肠外营养(parental nutrition,PN)支持治疗。入院第3天解出稀便,未通气,脐周有压痛,无反跳痛;入院第5天患者已通气、通便,腹痛腹胀较前好转,试饮水顺利;入院第6天少量添加肠内营养(enteral nutrition,EN),患者不耐受。生化报告:总蛋白58.60 g·L-1,白蛋白34.70 g·L-1,ALT 90.9 U·L-1,AST 149.8 U·L-1,葡萄糖6.18 mmol·L-1。入院第9天,再次尝试EN支持治疗,并更换EN制剂,患者耐受情况良好。入院第10天无压痛,无反跳痛,经口流质饮食逐渐增加。入院第12天半流质饮食,出院。

营养支持治疗过程:入院第2~5天给予PN,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1440 mL+10%氯化钾20 mL;葡萄糖氯化钠注射液500 mL+氯化钾10 mL。患者无不适。入院第6天,给予PN+EN。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1440 mL+10%氯化钾20 mL;口服肠内营养混悬液(短肽型,short peptide,SP)500 mL。患者主诉恶心且不能耐受SP口味,剩余SP约150 mL未服用。患者AST、ALT较入院时有所升高。入院第7~9天,给予PN+EN,50%葡萄糖注射液250 mL+葡萄糖氯化钠注射液500 mL+复方氨基酸注射液(10.325%18AA-Ⅶ)400 mL+20%中/长链脂肪乳注射液50 g+丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g+10%氯化钾注射液30 mL+脂溶性维生素注射液(Ⅱ)10 mL+注射用水溶性维生素10 mL+多种微量元素注射液(Ⅱ)10 mL+胰岛素注射液20 U;口服肠内营养混悬液(整蛋白型,total protein fiber,TPF)500 mL。“全合一”肠外营养液输注过程中出现全身不适感,有恶心、呕吐症状,予以停用。口服TPF无不适。入院第10~11天,给予EN,TPF1000 mL。患者无不适。

3 营养支持方案分析
3.1 营养支持途径选择

该患者NRS2002评分3分,存在营养风险。根据2016年《ESPEN指南:癌症患者的营养》[2]推荐:如果EN不能满足患者能量需要或不可行,建议使用PN,且提及:患有严重的小肠功能不全的患者,如:RE、慢性肠梗阻、短肠综合征、腹部肿瘤或乳糜胸等,可依靠PN维持营养状态。目前临床考虑该患者完全性小肠梗阻可能,进食会加重肠梗阻的程度,故给予禁食,行全肠外营养支持(total parenteral nutrition,TPN)。对于RE患者,充分的评估,并加以利用其胃肠道功能是营养支持治疗的关键。对于可自行恢复和治愈的急性RE患者,通常可以先行TPN,缓解肠道症状后再尝试启动EN支持,直至恢复经口饮食[3,4,5]。该患者为慢性RE患者,临床暂不给予手术,采取保守治疗。因此对于该患者药师建议:患者排气排便、症状缓解后可尝试启动EN支持;EN补充不足的部分可考虑行补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition,SPN)[6],在肠道功能恢复过程中,可逐渐过渡至全肠内营养支持或经口饮食。临床医师采纳药师建议,入院第5天患者试饮水无不适,第6天给予口服SP500 mL,并告知患者少量多次,24 h内服用,同时监护胃肠道反应。

3.2 PN支持方案分析

入院第2~6天PN方案为商品化的肠外营养制剂,该配方可提供无水葡萄糖97 g,脂肪乳51 g,氨基酸34 g,总热量约4.18×106 J(8.36×104 J)。热氮比167:1,糖脂比为400:500。根据患者情况药师提供建议:①配置个体化的“全合一”肠外营养液:商品化肠外营养制剂为标准化配方,适用于病情相对稳定的、肝肾功能正常的需短期肠外营养支持的患者,但不能根据患者的病情进行调整[7],尤其是能量、氨基酸、脂肪乳方面。该患者有营养风险,且肝酶指标较高,故药师建议配制个体化营养配方,评估患者病情后制定适用于该个体的“全合一”肠外营养液。补充目标量的蛋白质同时补充足够非蛋白热卡,提高氮的利用,有利于蛋白质合成,提高营养支持的效果。②保证充足的蛋白质供应:营养支持方案每日应保证蛋白质供给量达1~1.5 g·kg-1·d-1,以促进机体蛋白质合成。此外,药师建议添加丙氨酰谷氨酰胺10 g,不仅增加氮量补充,还能为肠上皮细胞和淋巴细胞提供重要营养元素,有利于维持肠黏膜完整性,抑制细菌迁移,促进组织生长及修复,并参与机体免疫保护。根据文献报道:口服谷氨酰胺可显著减少黏膜炎的发生率、持续时间和严重程度,谷氨酰胺作为肿瘤放化疗治疗辅助作用是肯定的[8,9]。③针对患者肝功能情况选择适当的肠外营养制剂:患者入院第6天生化检查报告示AST、ALT水平较前增高,需继续关注肝功能情况,建议选用中/长链脂肪乳制剂。主要考虑在血液循环中中链脂肪乳不需依赖肉毒碱的携带就能直接进入线粒体进行氧化,不干扰胆红素的代谢过程,氧化迅速、完全,且中链脂肪乳不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润。中/长链脂肪乳被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质[10],所以其更适用于肝功能不良的患者。同时建议选择富含支链氨基酸的平衡型氨基酸。支链氨基酸主要在骨骼肌氧化供能,不需要肝脏,减少骨骼肌蛋白分解代谢,促进肝脏蛋白质合成,改善氮平衡。临床医师采纳药师建议,入院第7天由临床药师为该患者制定个体化PN方案,配置“全合一”营养液,营养液组方提供非蛋白热量4.60×106 J,氨基酸51.3 g,热氮比111:1,糖脂比55%:45%,并提供每日生理需要量的电解质、维生素和微量元素。同时,患者口服EN制剂500 mL(提供热量2.09×106 J,蛋白质20 g)。临床药师负责监护患者使用“全合一”营养液过程中的滴速、生化指标变化及患者适应性等。由于连续几日输注“全合一”营养液过程中患者出现不适症状,有恶心、呕吐症状,停用后上述症状消失。分析原因可能为:患者对肠外营养液中某种营养制剂不耐受。根据文献[11]报道:复方氨基酸注射液1540例不良反应的综合分析显示,消化系统不良反应发生率最高,最多见的临床表现为恶心、呕吐。脂肪乳剂致恶心、呕吐等不良反应也有文献报道[12,13]。由于此与原患疾病的原有症状不易区分,从安全角度考虑药师建议暂给予停用,并根据胃肠道恢复情况尝试增加肠内营养剂量至1000 mL,医师接纳建议,增加剂量后患者无不适反应。

3.3 EN支持方案分析

患者初始选用短肽型肠内营养制剂后不耐受,主要表现为恶心、不能耐受营养液口味,因此药师建议更换为渗透压(250 mOsm·L-1)较低、味美、含膳食纤维的整蛋白型肠内营养剂(TPF),且其吸收程度与短肽型相当,对于有消化功能的肠道是适用的。同时,对于接受长时间全肠内营养的患者,富含膳食纤维的制剂有利于维护肠道功能[14]。临床医师接纳药师建议,更换肠内营养制剂。患者服用TPF过程顺利,无胃肠道不适反应。

该患者出院后需继续行家庭肠内营养,药师建议:①出院后口服半流质饮食,宜食细软、易消化的食物,少量多餐,要求足够热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、少渣饮食,忌食酸辣、煎炸食品,不宜食牛奶等易引起腹胀的乳制品。②考虑到患者肠道功能尚未完全恢复,进食过多或难消化的半流质食物仍可能诱发肠梗阻,故建议适量半流质饮食联合口服流质肠内营养制剂,有效保证肠道通畅及营养全面均衡。推荐选择住院期间服用耐受性好的整蛋白型肠内营养混悬液(TPF能全力),也可选择整蛋白肠内营养粉剂(TP安素)等。

4 结束语

回顾该病例治疗过程,患者因RE入院,临床药师根据其营养状态和病情建议PN支持过程中启动EN支持,并监护患者在营养支持过程中的相关生化指标变化及患者依从性等;根据患者肝功能指标变化制定有利于肝功能的“全合一”营养液组方;针对患者使用“全合一”营养液和EN制剂过程中出现的不适及时停用营养液;给予适合患者口味的EN制剂直至恢复经口饮食;对患者进行用药教育便于其施行家庭肠内营养支持。综上所述,营养支持是RE综合治疗的重要组成部分。肠内肠外联合营养支持疗法有助于改善患者机体营养状况,是RE重要的治疗措施之一[15]。在此病例中临床药师发挥营养知识方面的专业优势,密切关注患者病情,为临床提供有效的药学建议,优化营养支持方案,为缓解患者症状、消除病症起到了积极的保障作用,有利于促进临床安全合理用药。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

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Cancers are among the leading causes of morbidity and mortality worldwide, and the number of new cases is expected to rise significantly over the next decades. At the same time, all types of cancer treatment, such as surgery, radiation therapy, and pharmacological therapies are improving in sophistication, precision and in the power to target specific characteristics of individual cancers. Thus, while many cancers may still not be cured they may be converted to chronic diseases. All of these treatments, however, are impeded or precluded by the frequent development of malnutrition and metabolic derangements in cancer patients, induced by the tumor or by its treatment. These evidence-based guidelines were developed to translate current best evidence and expert opinion into recommendations for multi-disciplinary teams responsible for identification, prevention, and treatment of reversible elements of malnutrition in adult cancer patients. The guidelines were commissioned and financially supported by ESPEN and by the European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC), an EU level initiative. Members of the guideline group were selected by ESPEN to include a range of professions and fields of expertise. We searched for meta-analyses, systematic reviews and comparative studies based on clinical questions according to the PICO format. The evidence was evaluated and merged to develop clinical recommendations using the GRADE method. Due to the deficits in the available evidence, relevant still open questions were listed and should be addressed by future studies. Malnutrition and a loss of muscle mass are frequent in cancer patients and have a negative effect on clinical outcome. They may be driven by inadequate food intake, decreased physical activity and catabolic metabolic derangements. To screen for, prevent, assess in detail, monitor and treat malnutrition standard operating procedures, responsibilities and a quality control process should be established at each institution involved in treating cancer patients. All cancer patients should be screened regularly for the risk or the presence of malnutrition. In all patients with the exception of end of life care energy and substrate requirements should be met by offering in a step-wise manner nutritional interventions from counseling to parenteral nutrition. However, benefits and risks of nutritional interventions have to be balanced with special consideration in patients with advanced disease. Nutritional care should always be accompanied by exercise training. To counter malnutrition in patients with advanced cancer there are few pharmacological agents and pharmaconutrients with only limited effects. Cancer survivors should engage in regular physical activity and adopt a prudent diet.
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张雯雯
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