与2012年版相比,2018年版《国家基本药物目录》在包括前言说明、化学药品和生物制品、中成药、中药饮片和附录等部分的结构形式和编写体例上未做重大改变。

2018年版《国家基本药物目录》较2012年版的药物类别变化详见表1,2018年版《国家基本药物目录》中化学药品和生物制品、中成药两类药物的一级分类均加入了儿科用药子类。化学药品和生物制品的二级分类中增加了其他抗菌药、抗甲状旁腺药、抗肿瘤靶向药、肠内营养药四个分类。中成药部分则在儿科用药目录下增加解表剂、清热剂、止咳剂、扶正剂、安神剂和消导剂六个二级分类,其余部分较2012年版并无调整。三级分类则在2012年版基础上进行了较大调整,共新增了31个三级分类,增幅占2012年版的33.7%。

2018年版总品种数量为685种,其中化学药品和生物制品417种、中成药268种(含民族药),分别占总量的60.9%和39.1%;2012年版品种数量520种,其中化学药品和生物制品317种、中成药203种分别占总量的61.0%和39.0%^[7]。新版两类品种数量均呈现较大幅度的增加。其中总品种数增加165种(占31.7%),调出品种数22个,化学药品和生物制品增加100(占31.5%),中成药增加65种(占32.0%),在增加体量上与临床预期相符。而中西药比重无论是在增加体量亦或内部比例上均与上一版基本一致,体现了中西药并重的理念。

具体品种增减情况如表2所示,化学药品和生物制品中心血管系统用药、抗微生物药、抗肿瘤药和治疗精神障碍药物增加量占比最大,合计占总增加数量的40.8%。此外与新版自身对比,增加数量占该类总量比例最高的分别是儿科用药(3/3)、维生素和矿物质类药(5/11)、呼吸系统用药(7/16)、麻醉药(4/10)、激素及影响内分泌药[36.1%(13/36)]、心血管系统用药[34.7%(17/49)]、抗肿瘤药[31.4%(11/35)]、治疗精神障碍药[30.3%(10/33)]%。

中成药部分增加品种数最多的分别是内科用药和儿科用药,两者共占总增加数量的66.7%,并且儿科用药从无到有,体现了国家对儿童等特殊人群的关注,见表3。

2018年版《国家基本药物目录》品种的剂型主要依据2015年版《中华人民共和国药典》“制剂通则”等有关规定进行归类处理,涉及剂型1110余种,规格1810余种,较2012年版《国家基本药物目录》剂型数量(850余种)、规格数量(1400余种)均有较大增加。其中剂型包括25类口服剂型(2012年版21种)、2类注射剂型(2012年版2种)、13类外用剂型(2012年版10种)及16类其他剂型(2012年版12种)。新增片剂类型包括咀嚼片、肠溶软胶囊、缓释(含控释)颗粒和粉剂。新增外用剂型包括凝胶剂、橡胶膏剂和涂剂。新增其他剂型包括吸入粉雾剂、喷雾剂、鼻喷雾剂和滴剂。新增品种充分考虑到了医药行业迅速发展以及临床实际用药的需求。

除新增药品外,在2012年版基础上对原有品种剂型和规格的增补充分考虑到了特殊人群用药的适应性,增加了适合使用的药品(表4),如:克林霉素新增了0.075 g的小剂量分散片考虑了儿科用药的依从性需求,方便了儿童小剂量使用。丙戊酸钠、地高辛收录了口服溶液剂型,则考虑到了老年患者及吞咽困难患者的使用,品种更贴近临床实际需要。此外,新版《国家基本药物目录》在原有药品基础上完善了标识,例如沙丁胺醇雾化溶液剂,新版《国家基本药物目录》描述改为沙丁胺醇雾化溶液剂(含吸入溶液剂)、山莨菪碱片剂描述改为山莨菪碱片剂(含消旋),描述更详实,为临床选用提供可靠性依据。

部分药品专科性强且使用风险较高,为确保用药安全,2012年版《国家基本药物目录》明确59种药品应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用。新版本对于这一部分内容进一步强化,共计新增55个品种。新增最多的为抗肿瘤药、治疗精神障碍药和镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药,分别新增11,8,7种,其次为抗微生物药物、和维生素、矿物质类药,各新增5种,具体情况见表5。

在近年来社会关注的癌症、儿童用药、慢性病等方面,2018年版《国家基本药物目录》进行了重点修订。在癌症治疗方面,2018年版《国家基本药物目录》新增了包括异环磷酰胺、吉西他滨、平阳霉素、卡培他滨、来曲唑在内的5种非靶向药物和吉非替尼、伊马替尼、埃克替尼、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、培美曲塞在内的6种靶向抗肿瘤药物。

在儿科用药方面,2018年版《国家基本药物目录》新增了包括咖啡因(枸橼酸盐)注射液、注射用牛肺表面活性剂、培门冬酶注射液在内的合计22个临床急需的儿科药物品种。

在慢性病治疗方面,2018年版《国家基本药物目录》新增了以慢性肝炎为代表的丙肝治疗新药索磷布韦维帕他韦等慢病药物。

此外,与2009年和2012年版基药目录遴选原则不同的是,前两者都是在医保目录里面进行扩充,而2018年版《国家基本药物目录》则选择了“先进基药,后进医保”的实施路径。例如此次修订新增11种非医保用药:索磷布韦维帕他韦、波生坦、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、达格列净、利拉鲁肽、异环磷酰胺、吉西他滨、平阳霉素、卡培他滨、来曲唑、多种维生素(12)、培门冬酶。

2018年版《国家基本药物目录》增加品种数量到685种,其中化学药品和生物制品417种、中成药268种(含民族药),相比2012年版的520种增幅达31.7%,这有利于更好地服务各级各类医疗卫生机构,扩大临床选择,进一步助力推动全面配备、优先使用基本药物。

此次调整重点关洋解决临床需求,强调高质量保障患者用药需求。①慢性病、常见病如心血管疾病类药物增加最多,其中达比加群酯、替格瑞洛等多为进口和独家品种。中国社会经济飞速发展的同时,民众面对的压力不断增大,新增多种新型精神疾病类药物。②关注重大疾病,新增贵重抗肿瘤靶向制剂、以及肾病、血液疾病等重大疾病用药。③关注儿科用药,国家免疫规划疫苗,新增儿科用药大类。④中成药新增31个三级分类,《国家基本药物目录》分类进一步细化。

调整后的《国家基本药物目录》对685种药品的具体剂型规格进一步完善,涉及剂型1110余种、规格1810余个。新《国家基本药物目录》充分考虑到儿童、老年人等特殊人群需求,新增多种适合儿童使用的小规格制剂和冲服剂型,新增适合老人、儿童及吞咽困难患者的口服溶液剂、雾化剂等;去除临床上不常用的品种规格;优化《国家基本药物目录》指引,对易混淆的品种添加并完善说明,这对于实际指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、支付报销、全程监管等将具有重要意义。

一直以来中医药事业都是国家高度重视和扶持的项目。国家先后制定了中药发展“十二五”和“十三五”规划,致力于推动中医药产、学、研的发展。2015年颁布的《国家基本药物目录管理办法》^[9]明确规定,基药的遴选要坚持中西药并重。在新版基药目录修订过程中,国家卫生健康委员会同国家中医药管理局组织中医药专家,在实际考虑中药特点,进行完善的审核论证后,对药物目录进行调整,调整后的目录中中成药增加比例及相对比例保持一致,增加了中成药功能主治范围,覆盖更多中医临床症候,增加临床使用广泛且确切有效的品种如金叶败毒颗粒、苏黄止咳胶囊等。

回顾本药物目录的既往实施情况,目录的调整充分考虑到社会经济发展、疾病谱变化、医疗技术进步、实际使用需求的变化,突出药品临床价值及安全性。此次调整结合以往经验明确了调入和调出标准,参考WHO最新版目录,顺应国内实际变化满足慢性病、常见病、特、重、危病、公共卫生基本用药需求,从境内上市的药品中,遴选出适当数量基本药物,切实缓解看病贵、因病致贫等困难。支持中医药事业发展创新,向中药(含民族药)、国产创新药倾斜。将取代品种、严重不良反应品种以及风险效益比或者效益成本比较低的可替代品种调出。此后将考虑建立由医疗机构、科研院所、行业学协会等共同参与协调优化和完善目录的动态调整,引导促进行业健康发展。

更加注重与仿制药质量和疗效一致性评价联动,强调按程序将通过一致性评价的药品品种优先纳入基本药物目录,逐步将未通过一致性评价的基本药物仿制药品种调出目录,进一步强化基本药物是“安全药”“放心药”的特点。

药品短缺是全球普遍性问题,近年来,我国药品缺、断货现象频发。原因主要包括生产性因素、政策性因素、机制性因素以及垄断等多个方面,但终归最后还是人为因素。此次调整将更加注重发挥好政府和市场两方面作用,总结借鉴前期有效经验,一方面从采购配送、技术改造、短缺预警等方面出发,强调监测预警及早应对药品短缺问题,多方面保障基本药物不断货。另一方面政府通过定点、储备等方式保障生产,对于一些廉价但又有确切疗效产品加大拨款,鼓励企业生产,保障供应。此外,基本药物的特征是临床首选、优先使用保障一线药品,随着医改按病种付费、总额预付等医保支付方式的不断深入,基药目录的指导性从保证供应、指导临床合理用药角度只会加强,不会被淡化。

新版基本药物目录的修订将更加强化医疗机构使用管理,《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》(以下简称为《意见》)^[10]明确指出,以省为单位保证基本药物使用比例。公立医疗机构根据其需要合理配备基本药物,保障临床基本用药需求,将临床科室基本药物使用指标纳入考核。将基本药物使用情况与基层实施基本药物制度补助资金的拨付挂钩。医疗机构在采购过程中、医师在诊疗过程中应优先选择基本药物。药师应将基本药物使用情况纳入处方点评,对无正当理由不首选基本药物的予以通报。同时注意下级医疗机构用药的品种的协同,实现上下联动,为基层首诊、双向转诊、小病在基层、康复回社区提供用药保障。

与医保目录不同的是,基本药物更突出“基本”属性,即突出“防治必需、保障供应、优先使用”。因此医保应注意与基本药物报销的衔接,《意见》提出:①医保目录应参照基本药物的修订,将符合条件且临床亟需的药品及时纳入,向重病、慢病倾斜,提高基本药物报销比例,进一步发挥医保的保障功能,减轻患者负担;②进一步改善医保支付流程,医保经办机构应及时向医疗机构拨付医保资金并完善相互监督机制;③对农村及偏远地区加大相关用药政策的宣传和科普力度,健全相关的激励和风险分担机制,确保基层人民切实享受基本药物制度带来的便利。

根据第六次全国人口普查统计数据^[11]显示,我国14岁以下儿童占比达16%,用药缺口巨大,而国内长期以来一直缺少儿童用药专用剂型和规格。且近年来随着匹多莫德等多款“神药”事件的曝光,揭示我国儿科用药使用的合理性及适应性方面一直存在较大的问题。据调查显示,我国每年约3万例儿童因用药不当致聋,儿童药物不良反应发生率是成人的2倍,在每年死于不良用药的人群中,儿童占1/3^[12,13]。WHO近年来已逐步修订并完善了两版儿科基本用药目录,虽然我国2018年版《国家基本药物目录》新增了儿科用药分类,但是品种加起来仅20余种,远远不能满足临床实际需求。因此有必要在以后的修订工作中单独发布儿科用药基本目录。

在为新版《国家基本药物目录》添加特、重、危病药品以及与医保联动的同时也应考虑到其可行性。基本药物重点突出“基本”二字,在实际操作过程中由于医保费用有限,医保经办机构常常不能及时向医疗机构拨付医保资金,导致部分小医院资金周转困难,更驱使医疗机构的利益导向性,变相增加患者负担。对于一些重大疾病应鼓励宣传大众购买商业保险,这样才能让医疗费用真正用在保基本中。

此外,在公共保障及公共卫生必需方面,应将类似狂犬疫苗等严重疾病疫苗纳入其中。若患者不幸感染狂犬病毒又未进行干预,一旦发病几乎无挽救的可能。此外,一些偏远地区及老年人往往这方面意识较为淡薄,如若进入基本药物目录,无论是在提高接种意识或降低发病率都能产生积极影响。

《意见》指出,原则上各地不增补药品,少数民族地区可增补少量民族药。而基药制度是一项全国统一的制度,在完善基药目录的同时,应考虑地区经济发展水平和疾病病种的差异,因地制宜,虽然基本药物在逐步修订过程中趋于完善,但是由于南北差异、东西差异以及贫富差异的存在,在保障供应方面难以顾全。因此有必要增设一定的增补目录供特殊地域使用。同时可以通过限定区域、品种、数量以及标准方面加以调控,避免一刀切。

基本药物目录的调整是在既往实施的基础上总结经验定期评估,适时地根据社会医疗现状不断优化,实行动态管理。《国家基本药物目录管理办法》与《国家基本药物目录(2018年版)解读》已指出我国基本药物目录动态调整机制是在参考WHO基本药物目录和相关国家(地区)药物名册遴选程序及原则的基础上确立的,充分结合我国具体情况明确了调入和调出基本药物目录的标准,并且调整周期原则上不超过3年。

在新增和调出的品种中官方尚未给出相关说明及依据。 2018年版修订后有22种药物被撤出,种类较少,镇痛药品布桂嗪作为临床癌症患者常用的镇痛注射剂被撤出的同时没有给出替代建议;制霉素片制备的甘油外用制剂对口腔念珠菌感染具有良好的疗效,价低且常用,这些药物的撤出,可能会给临床用药过程带来一定的负面作用。同时,新增药品中应优先选用通过仿制药一致性评价的品种,此部分也未做说明。

中药注射剂存在成分复杂、过敏原不明、毒理未知、质量标准较松、制备工艺较为落后、不良反应高发的弊端屡被社会质疑^[14]。2008年,云南省红河州6例患者使用刺五加注射液出现严重不良反应,导致3例死亡,原国家食品药品监督管理局成立专项小组紧急处置,发现其严重不良反应事件的发生由使用的刺五加注射液存在细菌污染问题造成^[15]。之后2009—2011年,国家药品监督管理部门连续3年发布关于做好中药注射剂工作的公告^[16,17,18],督促生产厂家进行中药注射液安全性再评价,关注上市中药注射液安全性问题。2012年,国家药品监督管理部门又发布公告^[19],淘汰存在安全性及有效性数据不充分、现有标准难以保证产品质量均一性的11种中药注射剂。2017年2月,新版国家医保目录正式发布,目录中包含的49个中药注射剂中有39个受到不同程度的限制;规定中药注射液限定在二级及以上医疗机构使用^[20,21]。

2017年10月,中共中央办公厅、国务院办公厅发文^[22],提出将严格药品注射剂审评审批;2018年3月,《2017年度药品审评报告》^[23]表明中药注射剂再评价工作已列为相关部门的工作重点。在2018年5月,国家药品监督管理局发文^[24],要求修改柴胡注射液产品说明书,在禁忌项中增加“儿童禁用”的内容,并增加警示语:“本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训”,这也表明监管部门在不断严格对于中药注射剂的监管要求。

同样,在修订新版基药目录的同时也应将中药注射剂的安全性作为纳入指标,对于没有充足的临床数据证实其安全性或不良反应较多的产品应及时剔除。在强调中西药并重的同时将安全性放在首位,不能盲目为求中药比例而保留或新增一些非必须或存较大安全隐患的品种。