对小鼠和大鼠进行为期2年的致癌性研究,分别给予小鼠喂饲阿凡泊帕20,60和160 mg·kg^-1·d^-1,大鼠喂饲20,50和160 mg·kg^-1·d^-1,雌大鼠喂饲160 mg·kg^-1·d^-1剂量组,由阿凡泊帕诱导胃肿瘤类癌物的神经内分泌细胞(肠嗜铬样细胞)增殖无统计学意义。大鼠喂饲160 mg·kg^-1·d^-1的剂量,按药物浓度-时间曲线下面积(AUC)估算,其药物的接触量相当于患者每天推荐口服剂量阿凡泊帕60 mg的117倍。胃肿瘤类癌物作为长期毒性的观察指标,考虑到在啮齿类动物中,与胃肿瘤类癌物相关的高胃泌素血症风险较低,且与人类胃癌有关。阿凡泊帕无基因毒性,体外细菌回复突变Ames试验、体外人淋巴细胞染色体畸变试验或体内大鼠骨髓微核试验均为阴性^[2,3]。

按AUC估算,雄性大鼠接触22倍或雌性大鼠接触114倍人用推荐剂量,每天一次,灌服阿凡泊帕60 mg,不影响生育能力和胚胎早期发育。在器官形成期给孕大鼠分别喂饲阿凡泊帕100,300和1000 mg·kg^-1·d^-1;给孕兔喂饲100,300和600 mg·kg^-1·d^-1,孕大鼠服1000 mg·kg^-1·d^-1是孕大鼠的中毒剂量,相当于人用推荐剂量的190倍,观察到胚胎体质量轻微下降;孕兔服所有剂量组,观察到发生自然流产;若服300和600 mg kg^-1·d^-1剂量,母兔体质量下降和食物消耗减少;大鼠喂饲剂量至100 mg·kg^-1,相当于人用推荐剂量的53倍,孕兔给予阿凡泊帕的剂量至600 mg·kg^-1,相当于人用推荐剂量的35倍,都不影响胚胎发育。大鼠产前和产后发育的研究,在器官形成期和哺乳期给予阿凡泊帕5~600 mg·kg^-1·d^-1,其中,100,300和600 mg·kg^-1·d^-1剂量组引起母鼠中毒,导致总产仔率损失,幼崽体质量下降,死亡率增加,幼崽的死亡主要出现在产后第14~21天;50 mg·kg^-1·d^-1剂量组对母鼠无明显毒性,但阿凡泊帕增加幼崽的死亡率。从产后的第4~21天,一直延续至第25天;此外,也降低幼崽体质量增加,延迟性成熟,但不影响其后代的性行为和生殖能力;按AUC估算,母鼠接触阿凡泊帕50 mg·kg^-1·d^-1,相当于人用推荐剂量的43倍,幼崽的接触量约3倍人用推荐剂量^[2,3]。

阿凡泊帕是血小板生成素受体激动药,通过刺激骨髓祖细胞的增殖和巨核细胞分化,增加血小板的生成。阿凡泊帕不与血小板生成素竞争性结合到受体中,而是在不同位点与小板生成素结合,对内源性配体促进血小板生成上有叠加效应^[2,3]。

2.2.1 对血小板减少症的活性 血小板计数增加与阿凡泊帕治疗剂量和药物接触时间密切相关。给予血小板减少症或成人CLD患者在5 d的治疗期间,每天服阿凡泊帕40或60 mg,开始服药最初的3~5 d内,观察到血小板计数增加,第10~13天 达到峰值,其后,血小板计数逐渐减少,第35天恢复到接近基线水平,根据临床试验的结果,也表明血小板计数的增加并不增加体内血小板活化作用或体外血小板的活性^[2,3]。

2.2.2 心脏电生理学 接触阿凡泊帕40和60 mg,QT 间期的延长无临床相关意义。根据汇集CLD患者临床试验所得的数据,分析结果表明服最高推荐治疗剂量,QTc期间均值延长>20 ms,未超过预期数值^[2,3]。

单次口服阿凡泊帕10~80 mg,分别相当于批准最小推荐剂量的0.25%及最大推荐剂量的1.3倍,其药动学参数与剂量呈正相关。健康受试者单次口服阿凡泊帕40 mg,血浆药物浓度峰值(C_max)的几何均数与变异系数( coefficient of variance,CV)为166 ng·mL^-1(84%);AUC_0-inf为4198 ng·h·mL^-1(83%)。健康受试者与CLD患者的药动学参数相似^[2,3]。

2.3.1 吸收 单次服药后,达到C_max的中位峰值时间(T_max)为5~6 h。CLD患者进食低脂餐(2090 J,3 g来自脂肪,15 g来自蛋白质和108 g来自碳水化合物)或高脂餐(3837 J,59 g来自脂肪,39 g来自蛋白质和59 g来自碳水化合物)后,阿凡泊帕的药物接触量降低40%~60%。不论进食低脂餐或高脂餐,与空腹比较,T_max延迟0~2 h,T_max中位时间的范围为5~8 h。

2.3.3 消除 阿凡泊帕的血浆半衰期(t_1/2)与CV为19 h(19%),清除率均值与CV约6.9 L·h^-1(29%)。

2.3.4 代谢 阿曲泊帕主要通过细胞色素P₄₅₀(CYP)2C9h,CYP3A4酶代谢。

2.3.5 排泄 口服剂量的88%从粪便排泄,其中,未变化的原形药占34%,尿排泄物只占服药剂量的6%。

2.3.6 群体药动学 患者年龄18~86岁、体质量39~175 kg、性别、种族和任何级别的肝损伤(Child-Turcotte-Pugh,CTP)分级为A~C级,终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分为4~23分和中度至严重肾损伤[(CLcr ≥30 mL·(min)^-1]等对阿凡泊帕药动学参数的影响均无临床意义。

研发公司计划进行阿凡泊帕22项临床试验,纳入患者1890例;针对TPP适应证的临床试验4项,其中,Ⅱ期临床2项117例,Ⅲ期临床2项73例,合计190例;治疗成人CLD的临床试验18项,纳入患者1700例,其中,Ⅰ期临床10项,351例;Ⅱ期临床3项234例;Ⅲ期临床4项,615例;上市后市场监测的Ⅳ期临床1项,500例。在美国FDA批准上市之际,绝大部分临床试验已结束,有一项Ⅲ期临床试验及上市后的Ⅳ期临床试验尚在进行中,预计2020年11月可全部完成^[2,3,4]。

3.1.1 临床试验入选标准 ①筛选时受试者患有慢性肝病,年龄≥18岁。②基线血小板计数均值<50×10⁹·L^-1,在筛选期和基线时需检测2次血小板计数,2次检测时间至少间隔1 d,任何一次血小板计数测量值都不得>60 ×10⁹·L^-1,2次血小板计数均值将作为入组及分配试验组的标准。③参与临床试验计划的受试者,允许选择手术治疗期,若研究者认为血小板计数与基线比较发生有临床意义的变化,必须输注血小板。④筛选时MELD患者的模型评分≤24分。⑤除盐酸维拉帕米之外,服P-糖蛋白抑制药,在筛选前,剂量必须稳定7 d。⑥提供签字的知情同意书,愿意并能够遵守研究方案的所有要求^[3,4]。

3.1.2 临床试验排除标准 ①有任何动脉或静脉血栓形成病史,包括不完全或完全性血栓形成病史;筛选时,门静脉主干、分支或脾脏肠系膜静脉系统任何部分有不完全或完全性血栓形成的证据;在筛选时,门静脉血流速<10 cm·s^-1。② 不能有效治疗的肝性脑病,有肝细胞癌,并且按巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)分期标准,癌症为C期或D期,或肝移植后受试者。③ 在筛选前7 d内输注血小板或含血小板的血液制品,但允许输注浓缩的红细胞。④筛选前7 d内使用使用红细胞生成刺激药;肝素、华法林钠、非甾体类抗炎药、阿司匹林、盐酸维拉帕米及盐酸噻氯匹定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗药,如盐酸替罗非班等抗血小板药治疗。⑤筛选前14 d内使用干扰素(IFN)。⑥筛选前30 d内使用含雌激素的激素避孕药或激素替代疗法。⑦筛选前7 d内发生需要全身抗菌药物治疗的活动性感染疾病,但允许用抗菌药物预防性治疗。⑧研究开始前6个月内有乙醇滥用、乙醇依赖综合征、药物滥用或药物依赖(除非正在参加康复计划),或研究开始前6个月内发生急性酒精性肝炎,而慢性酒精性肝炎允许参与试验。⑨在第4次随访拟进行手术日前已进行手术。⑩已知人免疫缺陷病毒(HIV)阳性。⑪有临床意义的急性或活动性出血(如胃肠道、中枢神经系统等); 有任何原发性血液学疾病史(如免疫性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征等)。 ⑫有遗传性血栓前综合征病史(如凝血因子V Leiden突变;凝血酶原G20210A突变;ATIII缺乏等)。⑬有显著的心血管病史(如纽约心脏协会分级为Ⅲ/Ⅳ级的充血性心力衰竭、已知会增加血栓栓塞风险的心律失常,如心房颤动、冠状动脉支架植入术、血管成形术和冠状动脉旁路移植术。⑭育龄女性在进入研究前30 d内性行为未采取避孕措施,且不同意在整个研究期间和停止治疗后30 d内采取高效避孕措施,如完全禁欲、宫内避孕器、双屏障法,即避孕套加含杀精子药的避孕膜、仅含黄体酮的植入药和(或)注射避孕药,或配偶输精管切除并确认无精。如果受试者正在禁欲,则必须同意在研究期间或停止研究药物治疗后30 d内恢复性生活时,愿意按上文所述采取双屏障避孕法。所有女性都视为育龄女性,除非是绝经后女性或在给药前至少1个月接受了绝育手术(即双侧输卵管结扎、子宫切除或双侧卵巢切除)。⑮筛选或基线时处于哺乳期或妊娠期的女性,根据血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检查确认为阳性,且β-hCG最低检测灵敏度为25 U·L^-1或等量单位。若在首次给药前超过72 h 进行筛选,妊娠检查为阴性,必须单独进行基线评价。⑯之前接受过阿凡泊帕的任何受试者或对阿凡泊帕及其辅料过敏者。⑰筛选时,血红蛋白水平≤80 g·L^-1或≥170 g·L^-1。⑱当前患有恶性肿瘤,包括实体瘤和血液学恶性肿瘤,肝细胞癌除外。⑲据研究者判断,存在任何可能会影响受试者顺利完成研究的医学病史或伴随医学状况^[3,4]。

3.1.3 临床疗效主要观察指标 受试者按预定治疗方案,随机进行手术时不需要输注血小板或任何出血急救措施的比例,时限为第2次随访的基线值至手术后7 d。应答率的定义为受试者按照治疗方案随机进行手术及7 d内不需要输注血小板或为出血进行任何急救措施^[3,4]。

3.1.4 临床疗效次要观察指标 ① 按预定治疗方案安排的手术日,受试者血小板计数≥50×10⁹·L^-1的比例数,时限为第4次随访的第10~13天。应答率的定义为受试者血小板计数≥50×10⁹·L^-1,若在手术日血小板计数丢失,从谨慎的角度考虑,作为血小板计数未达到50×10⁹·L^-1,属于无应答之列。②手术日的血小板计数与基线值的变化,时限为第2次随访的基线值至第4次随访手术后第10~13天。最后的观察结果用于手术日血小板计数丢失的受试者,血小板计数的测量是在手术前和任何时候输入血小板之前^[3,4]。

3.1.5 临床疗效其他观察指标 ①按照世界卫生组织(WHO)出血评分标准≥2级的受试者比例,时限为第2次随访的基线值至手术后7 d。严重出血事件由研究者或适当委派研究现场人员根据WHO出血评分标准进行评估,WHO出血评分标准分为5级,2级为有临床意义的轻度失血,丢失血小板数据的受试者可考虑按≥2级进行分析。②参与临床试验受试者发生不良反应事件的数据,时限为从首次服药至末次剂量后30 d,约3年时间^[3,4]。

评估阿凡泊帕治疗慢性肝病血小板减少症患者计划接受手术的疗效,通过2项临床试验设计完全相同,为跨国多中心、双盲安慰药对照的临床研究:代号ADAPT-1,临床编号NCT01972529;代号ADAPT-2,临床编号NCT01976104。根据患者基线血小板计数,分配至低基线血小板计数的患者群(<40×10⁹·L^-1,简称低计数组)和高基线血小板计数的患者群(40~<50×10⁹·L^-1,简称高计数组)。两组均按2:1服阿凡泊帕或安慰药。按照患者肝细胞癌(hepatocellular cancer,HCC)的状态和选择手术时出血风险性(少量、中等和大量出血)分层统计疗效。患者若接受神经外科手术、开胸、剖腹或器官切除术,不在试验研究范围之列。低计数组患者接受阿凡泊帕60 mg(简称治疗组60)或相应的安慰药,每天一次,连服5 d;高计数组患者接受阿凡泊帕40 mg(简称治疗组40)或相应的安慰药,每天一次,连服5 d。符合条件的患者,在服阿凡泊帕5~8 d的末次剂量后被安排接受手术。受试者的中位年龄58岁,女性占35%。

3.2.1 试验一 代号ADAPT-1,临床编号NCT01972529,纳入患者231例,149例接受阿凡泊帕,82例服安慰药。治疗组的低计数分组血小板计数均值为31.1×10⁹·L^-1,安慰药组为30.7×10⁹·L^-1;治疗效果如下:治疗组(n=90),安慰药组(n=48),应答率分别为66%,95%CI=(56,75)%和23%,95%CI=(11,35)%,两个分组的差距为43%,95%CI=(27,58)%,手术过程分层出血风险采用Currang-Matel-Hasszel(CMH)法检验,P<0.01。治疗组的高计数分组血小板计数均值为44.3×10⁹·L^-1,而安慰药组为44.9×10⁹·L^-1,治疗组(n=59),安慰药组(n=34),应答率分别为88%,95%CI=(80,96)%和38%,95%CI=(22,55)%,两个分组的差距为50%,95%CI=(32,68)%。分层手术过程出血风险用CMH法检验,P<0.01。

3.2.2 试验二 代号ADAPT-2,临床编号NCT01976104,纳入204例患者,128例接受阿凡泊帕治疗,76例服安慰药。治疗组的低计数分组血小板计数均值为32.7×10⁹·L^-1,安慰药组为32.5×10⁹·L^-1。应答率分别为69%,95%CI=(58,79)%和35%,95%CI=(21,49)%,两个分组的差距为34%,95%CI=(16,52)%,手术过程分层出血风险用CMH法检验,P<0.01。治疗组的高计数分组血小板计数均值为44.3×10⁹·L^-1,安慰药组为44.5×10⁹·L^-1,应答率分别为88%,95%CI=(80,96)%和33%,95%CI=(80,96)%(17,49)%。两个分组的差距为55%,95%CI=(37,73),手术过程分层出血风险用CMH法检验,P<0.01。

3.2.3 临床试验疗效综合评价 综合两项临床试验,包括2队列基线血小板计数的服药组与安慰药组,患者进行手术的类型十分广泛,出血风险从低到高,所有治疗组,在手术过程中,低度出血风险率为57.7%(248/430),中度出血风险率为16.3%(70/430),高度出血风险率为20.9%(90/430)。在手术过程中,出现低、中和高度出血的风险,治疗组与安慰药组的患者比例相似。主要疗效指标是在随机进行手术,及术后7 d的随访期,不需要输注血小板或为出血进行任何急救治疗。此外,次要的疗效指标是血小板计数在手术当日达到>50×10⁹·L^-1和血小板计数从基线到手术日变化的患者数。应答率的定义是患者不需要输注血小板和在随机进行手术当日及手术7 d 随访期为出血进行任何急救治疗的患者数。下列的措施可考虑处置与手术出血有关的应急处置方法:输注全血、浓缩的红细胞(RBC),血小板、新鲜冷冻血浆(FFP)或新鲜血浆冷沉淀物,给予维生素K、去氨加压素(desmopressin)、重组活化因子Ⅶ、氨基己酸、氨甲环酸或外科手术,介入放射手术止血和控制失血。两队列基线血小板计数的患者群,治疗组与安慰药组比较,应答率均差异有统计学意义。

血小板计数<40×10⁹·L^-1,治疗组(n=159),服阿凡泊帕60 mg,安慰药组(n=91),发生严重不良反应分别为6.9%(11)和13.2%(12)。≥3%不良反应:发热为10.7%(17)和8.8%(8);腹痛为6.3%(10)和6.6%(6);恶心为6.3%(10)和7.7%(7);头痛为3.8%(6)和7.7%(7);疲乏为3.8%(6)和4.4%(4);外周水肿3.1%(5)和2.2%(2)。

血小板计数40~< 50×10⁹·L^-1,治疗组(n=115),服阿凡泊帕40 mg,安慰药组(n=65),发生严重不良反应分别为7.8%(9)和3.1%(2)。≥3%不良反应:发热为7.8%(9)和9.2%(6);腹痛为7.0%(8)和6.2%(4);恶心为7.0%(8)和6.2%(4);头疼为7.0%(8)和4.6%(3);疲乏为2.6%(3)和1.5%(1);外周水肿4.3%(5)和1.5%(1)。

血小板计数<50×10⁹·L^-1,治疗组(n=274),安慰药组(n=156),最常见的严重不良反应,治疗组出现低钠血症2例(0.7%)。≥3%不良反应:发热分别为9.9%(27)和9.0%(14);腹痛为6.9%(19)和5.8%(9);恶心为6.9%(19)和7.1%(11);头痛为5.8%(16)和5.8%(9);疲乏为4.0%(11)和3.2%(5);外周水肿为2.9%(8)和1.9%(3)。

阿凡泊帕为速释片,只有一种规格,每片含有效成分20 mg,折算成马来酸盐为23.6 mg,在pH值=1~11水中几乎不溶解^[2,3]。

6.2.1 推荐剂量 在手术之前10~13 d开始服药,服药剂量按照手术前血小板计数服药:血小板计数<40×10⁹,每天60 mg(3片),连服5 d ;血小板计数为40~<50×10⁹,每天40 mg,连服5 d。手术后继续服5~8 d。是否在进食时服药均可,若丢失一次剂量,应按服药剂量表服下一次剂量,服完全部5次剂量,不可因丢失一剂而在同一天服2次剂量^[2,3]。

6.2.2 监控血小板计数 服药前应获得血小板计数的数据,在手术当天,才能确保足于提高血小板计数。

阿凡泊帕是TPO受体激动药,而TPO受体激动药与慢性肝病患者的血栓形成和血栓栓塞并发症有关联。临床试验已报道慢性肝病患者用TPO受体激动药治疗发生门静脉血栓,发病率为0.8%(1/130)。考虑到服用阿凡泊帕有潜在增加血栓的风险性,给患者服药时应告知血栓栓塞风险因素,包括遗传性血栓前状况:遗传莱登第五因子(factor V leiden),凝血酶原基因20210,抗凝血酶缺乏,蛋白质C或S缺乏症等^[2,3]。

尚不能获得足够的数据表明妊娠妇女服用阿凡泊帕会出现与药物相关不良反应所产生的后果,而动物生殖试验提示,在孕兔器官形成期和大鼠器官形成期及哺乳期喂饲阿凡泊帕,按AUC估算,给药剂量大于人用推荐剂量,每天60 mg 能引起不良反应的发展后果,提醒妊娠妇女服阿凡泊帕可能引起对胚胎的伤害^[2,3]。

尚无关于阿凡泊帕是否存在于人乳汁中及影响喂养婴儿或对乳汁生产影响的信息。阿凡泊帕存在于哺乳大鼠的乳汁中,当药物存在动物的乳汁中,很可能也存在于人的乳汁里,阿凡泊帕有潜在的严重不良反应,哺乳喂养婴儿可能受到影响,建议在治疗期间及末次剂量后至少2周不哺乳喂养。在暂停哺乳期间,应将母乳吸出后丢弃^[2,3]。

对儿科患者服用阿凡泊帕的安全性和有效性尚未进行评估,暂不推荐用药^[2,3]

阿凡泊帕的临床试验研究没有包括足够数量的≥65岁老年患者,测定其应答率是否不同于较年青的患者;其他临床试验报告也没确定老年患者与较年青患者的应答率的差别^[2,3]。