以《本草纲目》(金陵版点校本)131种虫部中药为研究对象,全面收集主治、炮制、附方应用及毒性相关描述,建立虫部有毒中药的识毒、用毒、防毒、解毒药物警戒思想的中药资料库^[4]。

基于Execl 2016、Microsoft Office Access 2016对所整理的提取虫部有毒中药进行信息规范化整理。如“蝎”改为“全蝎”等。

采用频次统计法分别统计四类药物警戒思想。

131种虫部药中,通过梳理统计得到虫部有毒中药共41种,占虫部中药31.3%,有毒、小毒占比>90%,四气五味中多以寒、温、辛、咸居多。 见表1,2。

除15味药无附方外,总方242首,其中外用145首,内服97首。总方中有135首方对有毒虫部中药进行炮制后使用。

2.2.1 适应证 虫部有毒中药攻善活血化瘀、消癥化积、消肿止痛、生肌敛疮,可用于血瘀经闭、瘀肿疼痛及外壳疮疡痈肿等病症。

2.2.2 炮制 入药多为炮制品,且多以外用为主。炮制方法多以烧、煅、炒为主,使用时多与酒同用,酒做药引,以增强其活血行窜的作用(表3)。

2.2.3 虫部药物禁忌 虫部有毒中药中关于配伍禁忌方面的内容大多见于序例章节,明确提出有配伍禁忌的药物共12种(见表4)。

在解毒方面,提出了一般虫毒的解毒方法,同时也给出了5种药物的具体解毒方法(表5)。

《本草纲目》项下[释名][集解]等中均有对毒性的认识,李时珍明确标注了有毒药物的毒性分级。斑蝥释名中“时珍曰:斑言其色,蝥刺言其毒,如矛刺也。”即是说斑蝥的毒性表现如同被矛刺过,产生针样疼痛感,现代研究表明斑蝥中毒性成分为斑蝥素,对皮肤黏膜及胃肠道均有较强的刺激作用,严重者可导致急性肾衰竭,斑蝥素30 mg可使人死亡^[5]。 李时珍引《雷公炮灸论》对蜈蚣的毒性认识:腥臭气入顶,能致死也。即误服蜈蚣,其腥臭气强烈,并可导致死亡。现代毒理学认为,蜈蚣的毒性成分主要是两种类似蜂毒的物质:即组胺样物质和溶血蛋白质^[6,7],引起过敏性体克和心肌麻痹,可抑制呼吸中枢。再如《本草纲目》中对全蝎的毒性描述:螫人必死。蝎毒素最小致死量对兔为0.07 mg·kg^-1,小鼠为0.05 mg·kg^-1。人凡误服全蝎超过30 g(散剂吞服超过20 g),皆可能引起中毒反应^[8]。

《本草纲目》虫部具有毒性的中药约占虫部药三分之一,按照其毒性分级,虫部有毒中药毒性多集中在有毒和小毒,其性味,寒性、温性居多,辛居首,咸、平次之。虫类有毒中药中斑蝥、全蝎、蜈蚣、 虫、水蛭现代亦应用较多。

《本草纲目》对毒性的认识主要承袭于《证类本草》,其是对《证类本草》的继承和发扬,《证类本草》中鱼虫部分为上中下三品,共187味药,其中虫类有毒中药有29种包含在李时珍记载的41种中。《本草纲目》并将其他本草中不一致的毒性认识也一并记录,供后人参考,如紫铆,李时珍记载其有小毒,同时也记载大明曰无毒;斑蝥有毒,扁鹊云其有大毒。可见李时珍对虫部有毒药物的认识既有对前人认识的传承,也有参阅诸多本草资料、结合实践及自己的理解给出了药物的毒性分级。

3.2.1 适应证特点 在虫部毒性药物的使用中,《本草纲目》收录了许多应用处方,如全蝎用于治疗小儿惊 风搐,脐风口噤,丹毒秃疮瘰,便毒痔漏,蛇瘕蛇瘴蛇伤,对小儿脐风、小儿风 、慢脾惊风、小儿惊风、大人风涎、风淫湿痹、破伤中风、脓耳疼痛、风牙疼痛、肠风下血、诸疮毒肿等疗效显著。体现了虫部药走窜通络的特点。虫部毒性药的应用还取“以毒攻毒”一意,正如:“露蜂房,阳明药也。外科、齿科及他病用之者,亦皆取其以毒攻毒, 兼杀虫之功耳。”“凡用斑蝥,取其利小便,引药行气,以毒攻毒是矣。”再如蜘蛛捣烂外涂可治蜂蝎螫伤、蜈蚣咬伤、蛇虺咬伤,用其以毒攻毒,充分体现出虫部中药毒效一体的特点。《本草纲目》载斑蝥虽有毒,但能“治疝瘕,解疗毒、猘犬毒、沙虱毒,蛊毒、轻粉毒”。再如“时珍曰:蝎,足厥阴经药也,故治厥阴诸病。故东垣李杲云:凡疝气、带下,皆属于风。蝎乃治风要药,俱宜加而用之。”现代研究表明全蝎搜风定搐力强,为息风止痉之要药,可用于多种原因引起的痉挛抽搐。能以毒攻毒,散结消肿,用于疮疡肿毒、瘰疬痰核等。尚善于搜风通络止痛,对风寒湿痹日久不愈、筋脉拘挛甚则关节变形之顽痹作用颇佳。亦常用于顽固性偏正头痛^[9]。

3.2.2 用量特点 虫类中药用药时多以“条”“只”来表示,其用药剂量难以统一,如《本草纲目》中对蜈蚣用法记载,治疗小儿急惊用“蜈蚣一条全者”,治疗射工毒疮用“大蜈蚣一枚”,或是研末用以一钱至一两不等,本研究对此未做考证,但现代认为虫部药量难以把握。虫部毒性药使用时多以酒作为药引,或温酒内服,或酒调外敷,究其原因,可能是借其辛热之性,缓和虫药寒凉之性,并增强其活血通络之功。

3.2.3 炮制减毒 《本草纲目》在肯定虫部毒性药疗效的同时,运用炮制方法,以达到减毒防毒目的,确保疗效。从药物[修治]及[附方]中可见有毒中药多以炮制品入药,李时珍较为详细地记录了其他本草中的修治方法,以去足后火炙为主,其他还有米炒、蒸等制法。另外,对于部分中药,李时珍还提出了独特的炮制方法,如红娘子(樗鸡)“凡使去翅、足,以糯米或用面炒黄色,去米、面用”,斑蝥“用麸炒过,醋煮用之也”,多用米炒治疗内消瘰疬,疣痣黑子,全蝎“今人惟以火炙,去头足用,或去尾足,以薄荷叶火煨用之。”炮制多为炒、炙,用于治疗肾虚耳聋、偏正头风、风牙疼痛、肠风下血及小儿风 、慢脾惊风、小儿胎惊、小儿惊风、大人风涎。又如蟾蜍,《本草纲目》记载烧灰敷疮,立验。

结合现代研究,虫部有毒中药纯粹鲜品和生用较为少见,其选择时多见药材的毒性及偏性抉择,这与《本草纲目》记载相一致。其次,多经高温,虫类中药的炮制,或焙、或煮、或烘、或炒、或蒸,尽管时间各有不同,但都必须经过高温,以达到减毒、矫臭矫味的作用。辅料多用酒,有加酒浸透、加酒炒、酒浸等,其主要目的在于改变药性、去腥、增强活血通络之功,也有增强作用之功,如蟾酥酒浸干燥后,其强心成分总强心甾含量高于生品^[10]。

3.2.4 配伍、禁忌 虫部药在攻逐痛血、消坚破积等方面效专力猛,李时珍在《本草纲目》有配伍减毒的记载。斑蝥畏巴豆、丹参、空青。恶肤青、甘草、豆花。附方中记载,瘘疮有虫:八月中多取斑蝥,以苦酒浸半日,晒干。每用五个,(铜器炒熟为末),巴豆一粒,黄犬背上毛二七根(炒研),朱砂五分,同和苦酒顿服,其虫当尽出也。塞耳治聋:斑蝥(炒)二枚,生巴豆(去皮、心)二枚,杵丸枣核大,绵裹塞之。(圣惠方)。斑蝥,辛寒有毒,破血散结。附方中巴豆,辛热大毒,能温经散寒, 疏风通络,达到牵正之目的。再如蜣螂畏石膏、羊角、羊肉,附方,下部 虫:痛痒脓血,旁生孔窍。蜣螂七枚(五月五日收者),新牛粪半两,肥羊肉一两(炒黄),同捣成膏,丸莲子大,炙热,绵裹纳肛中。半日即大便中虫出,三度永瘥(董炳集验方)。用羊肉杀蜣螂毒。

《本草纲目》妊娠禁忌有水蛭、斑蝥、芫青、葛上亭长、地胆、蜘蛛、蜈蚣、樗鸡、蛴螬等,在其主治中均记载有堕胎一项。对于斑蝥的记载,宗奭曰:妊娠人不可服之,为溃人肉。治淋方多用,极苦人,须斟酌之。对于水蛭的记载,李时珍曰:昔有途行饮水,及食水菜,误吞水蛭入腹,生子为害,啖咂脏血,肠痛黄瘦者。《中药药物警戒》一书中特殊人群的药物警戒也提到孕妇慎用斑蝥、水蛭等有毒、破血之品^[11]。

中药解毒的警戒实践也有着悠久历史。有些中药固有毒性难以避免,即便施以充分的防毒警戒措施,也可能引起机体的有害反应 。此时,及时采用相应的解毒方法,可降低不良反应造成的严重后果。解毒方法有以下几种:药物解毒,如用甘草、绿豆等自身兼具解毒功效之品,《备急千金要方》曰:“甘草解百药毒,此实如沃雪有同神妙”^[12]。食物解毒,具有甘味的食物或药食两用之品,多能缓和药性、解百毒,或是增强其他药物 、食物的解毒作用,如饴糖、蜂蜜等。再如井水、陈壁土、六畜血等也可解毒。

中毒解救的思想从根本上来说体现了对于安全用药的重视。《本草纲目》中提到麸炒醋煮斑蝥、米炒樗鸡、火煅蟾蜍…… 紫苏、荏叶、水苏、芦根、芦花等31种药可解一般虫鱼毒。蓝汁、玉簪根、桂汁、黑豆汁、糯米、猪肉、猪胰解斑蝥(芫青、地胆)、樗鸡毒。

中医药学历来重视用药安全,李时珍对“毒”的认识与实践记载丰富,通过对《本草纲目》虫部有毒中药分类统计与分析,从“识毒-用毒-防毒-解毒”来讨论,以期为虫部有毒中药临床安全合理用药提供重要保障,也为其他有毒中药的药物警戒提供思路。