《本草纲目》为明代李时珍所撰,集16世纪以前药学之大成,是一部划时代的科学巨著。全书分五十二卷,共载有药物1892种,收集医方11 096个。李时珍在《本草纲目》中云:“旧本虫鱼部三品,共二百三十六种。今析出金、石二部。”又云:“金石虽若顽物,而造化无穷焉。身家攸赖,财剂卫养,金石虽曰死瑶,而利用无穷焉。是以禹贡、周官列其土产,《农经》、轩典详其性功,亦良相、良医之所当注意者也。”体现了李时珍对金石类药物的重视。笔者以金部、石部为研究对象,探讨李时珍对金石部有毒中药的识毒、用毒、防毒、解毒思想。

《本草纲目》中金石类中药共161种(含附录诸石27种),其中金部42种,石部119种。梳理药物下设的“气味”项中有毒无毒的阐释,统计得到金石部有毒中药共33种,其中金部有毒中药14种,石部有毒中药19种,共占金石类中药的20.5%,其毒性有“有毒”“小毒”“微毒”之分。见表1。33种毒性中药多为辛、温、平之品,具体药物毒性及性味见表2。越来越多的学者对现代临床应用较多的部分有毒金石类药物进行了较为全面深入的研究。如朱砂,现代研究表明朱砂的主要成分为硫化汞,朱砂中的汞成分易被机体吸收至血液中,最终导致细胞的正常代谢受损,服用过量会引起中毒,常表现出腹痛、恶心及呕吐等症状,严重的将会导致脓血便或是尿毒症等^[1]。再如雄黄,雄黄主要成分是四氧化四砷,还含有一定量的三氧化二砷,其中三氧化二砷既是有效成分也是毒性成分。超剂量或长期按一定剂量服用会导致蓄积中毒,造成肝肾损伤^[2]。

以金屑、金浆、银屑、铜矿石、石脑油、雄黄、雌黄、石胆、石硫磺、土黄、石灰等33味有毒金石类药作为研究对象,从附方应用、鉴别识药、炮制减毒、配伍应用、用药禁忌五方面具体分析其用毒防毒思想。

《本草纲目》中设有“百病主治药”两卷,其中设有“诸毒”一节,专门论述各种中毒现象及如何运用药物治疗^[6]。金石药多具毒性,李时珍在认识其毒性的基础上,专门提出了解金石毒的方法。金石中毒一项有砒石毒、矾石毒、硇砂毒、硫黄毒、雄黄毒、丹砂毒、水银毒、轻粉毒、石英毒、钟乳毒、石炭毒、生金毒、生银毒、锡毒、铜毒、铁毒、土坑毒气等,其中还指出了具有针对性的治疗药物,为金石部有毒中药的安全用药提供了理论依据。见表 4。

李时珍在认识金石类药物毒性的基础上,提出了解金石毒的方法,但我们对此应持科学的批判态度,表4中大多数解毒药物或食物没有经过临床实验的证明。如轻粉,为水银、胆矾和食盐用升华法制成的氯化亚汞( Hg₂Cl₂),汞化合物对人体具强烈的刺激性和腐蚀性作用,并能抑制多种酶的活性,引起中枢神经和植物神经功能紊乱,如出现精神失常、胃肠道刺激症状和消化道出血等,严重时发生急性肾衰竭而死亡。目前临床已有轻粉及含轻粉的中药外用不良反应的报道,但关于其解毒方法尚无统一标准。文献[7]报道解救汞中毒可以在服用相关药物后继服牛奶或羊奶300~400 mL,或生鸡蛋十余个,以使蛋白与汞结合,延缓吸收。李时珍提出的猪肉、斑蝥解轻粉毒可能与蛋白质解汞毒有关,但临床还没有相关实验,其论述缺乏科学依据与一定可行性。故合理用药是解决问题的关键,《中华人民共和国药典》2015年版规定轻粉的每日内服剂量不能超过0.1~0.2 g,外用应当“适量,研末掺敷患处”^[8],临床用药时应当严格按照国家标准,并结合患者的体质等因素,控制剂量及疗程等。

金石类中药多有毒之品,李时珍在总结归纳前人用药经验时,更正了许多错误之处。对于一些言不符实、滥用药物之处进行了批判,其更加注重用药安全。古代方士用金石行炼丹之术,多认为金石类久服可轻身延年,但李时珍对此持批判态度,认为“方士尔言,不可信”,如对于金浆,李时珍曰:“《别录》、陈藏器亦言久服神仙。其说盖自秦皇、汉武时方士传流而来,岂知血肉之躯,水谷为赖,可能堪此金石重坠之物久在肠胃乎?求生而丧生,可谓愚也矣。”李时珍在水银这一味药中指出:“大明言其无毒,《本经》言其久服神仙,甄权言其还丹元母,《抱朴子》以为长生之药。六朝以下贪生者服食,致成废笃而丧厥躯,不知若干人矣,方士固不足道,本草其可妄言哉?”但他同时也肯定了水银的功效,认为其“不可服食尔,而其治病之功,不可掩也”。又如丹砂的气味一栏中记载“甘,微寒,无毒”,但李时珍明确指出:“丹砂,《别录》云无毒,岐伯、甄权言有毒,似相矛盾。按《何孟春余冬录》云:丹砂性寒而无毒,入火则热而有毒,能杀人,物性逐火而变。此说是也。”丹砂,即朱砂,现代临床用药炮制时亦忌火煅,经火煅会形成氧化汞,产生剧毒,故只可生用^[9]。

由此可以看出,李时珍在继承总结前人经验时,还结合了自己长期大量的临床实践知识,对前人许多错误之处进行了更正,为后人提供了更加完善正确的金石部有毒药的临床使用参考。例如在礜石这一味毒性药中,李时珍道:“……夫因减食而服石,食既进则病去,药当止矣。而犹服之不已,恃药妄作,是果药之罪欤?”又如砒石,“若得酒及烧酒,则腐烂肠胃,顷刻杀人,虽绿豆、冷水亦难解矣。今之收瓶酒者,往往以砒烟熏瓶,则酒不坏,其亦嗜利不仁者哉?饮酒潜受其毒者,徒归咎于酒耳”。李时珍认为治病当中病即止,病去则停药,不分时宜滥用药物才会导致中毒,金石类药多为体坚重实之物,不易于煎煮亦不宜多服,且有毒之品,药性峻猛,经过炮制降低或消除毒性、缓和药性后才适合入药,金石部有毒中药通过炮制、配伍、控制使用剂量等减毒手段亦可以在临床应用中安全发挥疗效。

基于“识毒-用毒-防毒-解毒”思想对《本草纲目》中有关内容进行梳理,发现其中蕴涵的药物警戒思想十分丰富^[10],该书为我们提供了十分宝贵的金石类有毒中药的认识与临床实践经验,为后人临床应用金石部中药提供了参考,值得认真研究归纳。但对于李时珍提出的论述,我们应当科学客观地进行批判与继承,书中许多内容没有科学依据,且缺乏可行性。如有毒金石药物的中毒解救措施等内容,还有待更多临床试验的研究证实,以期更好地为现代临床金石部中药的安全合理应用提供切实可行的参考依据。