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美国《化学文摘》《国际药学文摘》
《乌利希期刊指南》
WHO《西太平洋地区医学索引》来源期刊
日本科学技术振兴机构数据库（JST）
第七届湖北十大名刊提名奖
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, 彭慧, 何亮
目的 观察麻醉诱导前立即吞咽动作对静脉注射芬太尼诱发呛咳的影响。方法 全身麻醉择期手术患者108例,随机分成治疗组和对照组各54例。治疗组在静脉注射芬太尼之前立即进行吞咽动作,对照组不进行吞咽动作。观察并记录两组在芬太尼注射完成后90 s内呛咳反应发生率、数量,观测患者血压和心率,卡方检验评估呛咳反应发生率,Wilcoxon秩和检验评估呛咳计数,协方差分析评估收缩压、舒张压、血氧饱和度在芬太尼输注前后差异,Logistic回归模型分析不同分层哑变量。结果 治疗组和对照组呛咳发生率分别为14.8%和40.7%,治疗组呛咳风险显著降低,风险比为0.30(95%置信区间)(0.20,0.47);治疗组呛咳次数少于对照组(
芬太尼是一种强效阿片受体激动药,可有效减弱气管插管高血压反应。该药起效快,用药期间心血管系统反应稳定,组胺释放少[1-2]。尽管μ-受体激动药通常具有镇咳作用,但在麻醉诱导期间静脉注射芬太尼常会诱发呛咳[3-4]。芬太尼诱发呛咳反应有时可能持久且严重,并且可能增加颅内和胸腔内压力。此外还可能引起高血压、心律失常或其他可能需要立即治疗干预的意外问题[5-6]。研究显示,麻醉诱导期间芬太尼诱发呛咳反应发生率80%[7]。然而,尽管目前已经尝试了多种方法来降低芬太尼诱发呛咳的发生率,但其机制尚不清楚[7-13]。麻醉诱导时,首先要求患者做吞咽动作以减少咽部分泌,呛咳发生率似乎有所降低。因此,有学者假设吞咽动作可能降低芬太尼诱发呛咳发生率。2016年6月—2018年6月,为验证上述假设,笔者进行了一项随机对照研究,以研究芬太尼诱发呛咳发生率与吞咽动作之间的关系。
选取在我院接受全身麻醉(全麻)择期手术的患者108例,美国麻醉医师协会(American Standards Association,ASA)分级均为Ⅰ或Ⅱ级,年龄18~65岁。排除标准:①有哮喘、慢性呛咳病史;②有血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、支气管扩张药和类固醇药物史;③手术前2周内有上呼吸道感染;④体质量指数(body mass index,BMI)≥30 kg·(m2)-1;⑤有阿片类药物过敏史。
将入选的108例患者采用随机数字表法分成两组各54例,具体见表1。本研究经医院伦理委员会批准,纳入的患者均签署知情同意书
表1 两组基线资料比较
术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。入手术室后连续监测并记录心电图、脉搏血氧饱和度、收缩压和舒张压。上肢前臂建立静脉通路,持续静脉滴注复方氯化钠注射液,5 mL·kg-1,准备全麻诱导。所有患者预先给氧2 min,治疗组完成吞咽动作>5次后静脉注射芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,批准文号:国药准字H20123297)3 μg·kg-1,3 s内注射完毕;对照组直接静脉注射芬太尼3 μg·kg-1,3 s内静脉注射完毕。观测并记录芬太尼静脉注射完成后90 s内呛咳反应次数,并通过运动秒表计时,将开始注射药物的即刻时间设为计时零点,观测血压和心率变化。90 s后给予丙泊酚(西安力邦制药有限公司,批准文号:国药准字H20040300)2 mg·kg-1和顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司,批准文号:国药准字H20060869)0.1 mg·kg-1麻醉诱导。
采用Stata 12.0版统计分析软件(Stata,College Station,TX,USA)进行统计分析。两组计量资料差异,以均数±标准差(
两组呛咳反应检测指标结果见
表2 两组芬太尼诱发呛咳反应观察指标差异
Logistic回归对呛咳亚组分层分析结果见
表3 两组患者亚组分层芬太尼诱发呛咳反应的相对危险度
由于喉镜置入和气管插管都是刺激性强的操作,在麻醉诱导期间循环动力学会发生剧烈变化。芬太尼是一种强效麻醉性镇痛药,作用迅速,对心血管功能影响小,被广泛应用于全身麻醉诱导。然而静脉注射芬太尼通常会在麻醉诱导过程中引起呛咳[14,15]。本研究表明,静脉注射芬太尼之前的吞咽动作能使芬太尼诱发呛咳的发生率从40.7%降低到14.8%,这与笔者的研究假设一致。
根据以往的报道,芬太尼诱发呛咳的机制尚不清楚[7,8,9,10,11]。KAMEI等[1]报道芬太尼可以增强快速适应受体的兴奋性,从而引起呛咳,并且气道中组胺释放的增强可能与芬太尼诱导的呛咳敏感性增强有关。其他研究报道芬太尼通过刺激μ-受体来收缩气管平滑肌,或者芬太尼诱发呛咳可能是由于迷走神经C-纤维受体受到刺激引起的[16,17]。
吞咽动作包括一系列神经反射,其中某些神经反射由迷走神经介导,尤其是喉上神经[18],通常由食物或水通过咽部时刺激来激发。TSUBOUCHI等[19]报道,迷走神经兴奋与芬太尼诱发呛咳有关,因为阿托品抑制了呛咳反射,而另一份报告指出迷走神经传出通路可能不参与芬太尼诱发的呛咳反应[20]。本研究中,吞咽动作减弱了芬太尼诱发的呛咳反应。因此笔者推测传入迷走神经纤维被吞咽作用激活,这可能干扰芬太尼诱发呛咳的神经冲动传导。
由此笔者推测呛咳和吞咽动作是通过协调喉内收肌和上食管括约肌而保护呼吸道,然而在呛咳和吞咽期间,这两种肌肉活动却有相反的效果[21]。在吞咽期间,喉内收肌活动增加以关闭声门,并且上食道括约肌活动减少以提高咽间隙,此外这种组合还可以防止误吸。相反,喉内收肌活动在呛咳期间减少,但在吸气至呼气过渡期间略微增加,并且食管上括约肌可以防止胸腔内压力丧失。因此由于吞咽动作降低胸内压力从而抑制芬太尼诱发的呛咳反应。
目前已经有很多国内外研究报道过预防芬太尼诱发呛咳的方法,例如HORNG等[9]报道静脉注射罗库溴铵(0.06 mg·kg-1)可抑制呛咳反射,杨洋等[22]报道全麻诱导前静脉注射羟考酮或静脉泵注右美托咪定均可有效抑制芬太尼诱发咳嗽反射及气管插管引起的心血管反应,李珍等[23]报道盐酸戊乙奎醚联合深呼吸法能有效抑制芬太尼诱发咳嗽的发生,戴礼鹏等[24]报道预注盐酸异丙嗪可降低芬太尼诱发咳嗽的发生率,袁明峰等[25]报道地佐辛预防全麻诱导时芬太尼诱发呛咳反应的适宜剂量为0.1 mg·kg-1,他们的研究中均没有描述严重的并发症。然而在另一份研究报告中观察到了严重的并发症,例如呕吐和由于预先静脉注射罗库溴铵引起的严重肌肉无力[26]。YU等[10]报道用静脉注射右美托咪定和咪达唑仑预先给药可降低芬太尼诱发呛咳发生率,然而该方法可能并不实用,因为这种术前用药需要在芬太尼注射前12 min,而且可能引起不良反应。
通过吞咽动作来预防芬太尼诱发呛咳可能对患者和麻醉师双方都有益,因为该方法简单可行,而且不需要其他的药物或设备。AMBESH等[11]报道静脉注射芬太尼之前立即进行一次喘气动作,可降低芬太尼诱发呛咳的发生率和严重程度。上述方法非侵入性且简单。吞咽动作的优点是可以提供喉镜检查的清晰视野,因为吞咽动作可能减少咽部分泌。通过吞咽动作和喘气动作组合可以提供更好的结果。
