选择中国医科大学附属盛京医院ICU2016年1—12月应用的所有常备西药静脉注射制剂,排除静脉推注给药制剂及Micromedex中查询不到的制剂。

资料来源于2016年中国医科大学附属盛京医院ICU住院患者病历资料,患者年龄≥18岁,病种不限。依据患者ICU住院时间选择入组病例:住院时间1~14 d,每个住院天数随机选择5例;对于不足5例的,均选择入组。

Micromedex医药数据库,属于综述型文献数据库,是当今世界上最大、权威性较高的事实型医药知识数据库,其药物配伍数据库可作为药物间配伍的检索数据库。

配伍禁忌审查结果显示为忌配(黑色)、不推荐(红色)、不定(橘色)、限制性可配(黄色)和可配(蓝色)。忌配即两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质改变,禁止配伍;不推荐即两药在体外配伍不稳定,容易产生沉淀或发生理化改变;不定即两药能否体外配伍结论不确定,或不同文献有不同的结论;限制性配伍即两药在特定配制要求下或条件下才能配伍;可配即两药在体外可以配伍,其中属大输液配伍类型且>8 h可配,不发生改变或药物损失<10%。属针管内配伍类型且>2 h可配,不发生改变或药物损失<10%均属于可配范围。

1.5.1 理论配伍风险值的计算 将所有调查用药两两组合查询,记录查询结果,按照赋值规则计算理论配伍风险。赋值规则:禁止配伍计5分,不推荐配伍计4分,不定计3分,限配计2分,无相关信息计1分,可配计0分。该值越大,表明该制剂理论配伍风险越高。

1.5.2 用药频率值的粗略估计 通过查询病历中用药信息,记录患者ICU住院期间静脉用药品种,累积结果得到粗略估计的用药频率。

1.5.3 配伍风险值的计算 理论配伍风险值与用药频率值乘积,得到预计配伍风险值。该值越大,表示该制剂在临床使用中预计发生配伍风险越高。

调查发现,ICU常用静脉注射制剂包括11个类别,共127个品种,占ICU所有用药品种的78.1%,静脉注射给药为ICU最主要的给药途径。除2种在Micromedex中不能查询到的制剂外,共调查了125种ICU静脉用药配伍情况。

按照预先规定的赋值和评分方法,将分数由大到小排序。理论配伍禁忌高风险药物制剂前20名分布表及风险评分见表1。

前20位药物中,抗感染用药最多(8种),其次为循环系统用药(4种),消化系统用药(3种),生物制剂(2种),免疫调节药、神经系统用药和麻醉镇静用药(各1种)。按照药物类别进行配伍禁忌高风险排序,结果见表2。

共调查72份病历,用药100种,其中使用频率最高的前12种药物分别为盐酸氨溴索(88.0%)、左卡尼汀(88.0%)、多索茶碱(78.0%)、乌司他丁(78.0%)、泮托拉唑(76.0%)、埃索美拉唑(61.0%)、舒芬太尼(56.0%)、小牛血去蛋白(56.0%)、氯化钾(56.0%)、磷酸肌酸钠(53.0%)、咪达唑仑(51.0%)、右美托咪定(51.0%)。

将理论配伍风险值与用药频率值相乘,得到预计配伍风险值。预计配伍风险值前20位制剂见表3。

配伍禁忌是指两种或两种以上药物体外混合时产生的非期望的物理和化学反应,进而影响安全性和有效性。配伍禁忌可导致治疗作用减弱,治疗失败,甚至不良反应或毒性增加,严重影响患者用药安全,是造成医疗事故和医疗纠纷的重要原因。笔者通过Micromedex软件检索以及赋值计算,实现了定性问题计量化管理。通过比较计量化后的数值,间接比较配伍问题严重程度,进而总结需要关注或监护的重点监护品种,便于临床操作执行,可降低潜在药物间配伍风险。

实际调查发现,ICU常用注射用药间存在较普遍的配伍禁忌风险。笔者将配伍禁忌监控的重点药物制剂设定为理论配伍高风险制剂前20位与预计配伍高风险制剂前20位。①抗菌药物。本次调查发现,抗菌药物在理论配伍禁忌风险前20位中占8种,前30位占16种。因此,抗菌药物仍是需要重点关注的品种。临床配伍情况复杂,抗菌药物之间以及抗菌药物与其他药物之间都存在严重的配伍禁忌。②特定溶媒药物。许多药品说明书对溶媒都有严格要求和限制,如多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释,也不可与其他任何注射液混合注射。质子泵抑制药(如注射用泮托拉唑)禁止用除0.9%氯化钠溶液以外的其他溶剂或其他药物溶解和稀释,否则容易出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解的现象。③稳定性差的药物。不推荐硝普钠与大多数药物配伍,原因是该药在体外配伍时不稳定,容易产生沉淀或发生理化性质改变。不建议呋塞米和托拉塞米与酸性较强的药物配伍,以防发生反应。④血液制品。白蛋白、丙种球蛋白、小牛血去蛋白等血液制品与多数药物存在忌配,体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质改变。建议单独输注,禁止与其他药物配伍,不得与其他药物混合输用。⑤麻醉镇痛药。例如舒芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定均属于ICU常用麻醉镇痛药,虽然其理论配伍风险值不高,但用药频率高,因此也属于ICU配伍禁忌的重点监测品种。⑥新型药物传递系统。丙泊酚脂肪乳风险评分明显高于其他镇静麻醉药,并且与多数药物不推荐配伍,原因是乳剂与其他药物配伍容易产生沉淀或发生理化性质改变。同样,前列地尔属于脂微球制剂,稳定性要求也较高。

临床应加强配伍禁忌理论学习和培训,提高医务人员对于配伍禁忌的认识,重在防范。针对调查结果,需加强对存在配伍禁忌的重点品种的监控。避免药物滥用,抗菌药物是需重点关注配伍禁忌的品种。防止抗菌药物滥用,严格掌握适应证和用法用量,避免超适应证、超剂量等超说明书用药,可大幅度降低配伍禁忌风险发生概率。输液类药物(如琥珀酰明胶、转化糖电解质等)成分特殊,广泛使用不但导致患者经济负担增加,还容易引发药物配伍风险。因此,应规范医生处方行为^[2],临床不应盲目扩大药物适应证,如琥珀酰明胶不宜常规用于普通补液治疗,转化糖电解质不建议常规作为药物溶媒使用。严格按说明书用药,尤其对于稳定性差的药品和血液制品,以及新型药物传递系统,应按照说明书操作,按说明书规定的特定溶媒溶解稀释、给药途径、给药剂量、给药速度等给药。例如,针对临床给药途径不合理的现象,如低分子肝素钙、白眉蛇毒血凝酶、维生素K静脉滴注给药等,建议更改为皮下注射或肌内注射,可避免配伍禁忌发生。加强用药过程监护,建议输液过程中对重点监控品种进行标识管理^[3],同时加强输液规范操作,如组间间隔液的使用。临床药师利用信息化系统软件,对用药医嘱进行实时监控,也可明显降低配伍问题的发生风险^[4]。